2023年臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(急診科)考試歷年高頻考點參考題庫附專家答案

2023年臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(急診科)考試歷年高頻考點參考題庫專家答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(共90題)1.時間順序2.股靜脈、股動脈穿刺術3.下列不屬于腰椎穿刺術禁忌證的是A、有明顯顱內(nèi)高壓征象、腦疝或疑有腦疝者B、穿刺局部感染或脊柱嚴重病變者C、蛛網(wǎng)膜下隙出血D、顱后窩占位性病變4.主訴5.出現(xiàn)批量傷員、人手缺乏時，對昏迷而有呼吸者，可采用A、托頜牽舌法B、穩(wěn)定側(cè)臥位法C、頭后仰D、擊背法6.叩診檢查心臟相對濁音界。7.叩診8.視診9.脊柱及四肢10.現(xiàn)病史11.肱三頭肌反射12.其他值得注意的問題13.下列不屬于心包腔穿刺術常用穿刺途徑的是A、經(jīng)左鎖骨中線第5肋間穿刺B、經(jīng)胸骨左旁第5肋間穿刺C、經(jīng)由心尖搏動處穿刺D、經(jīng)劍突下穿刺14.下列中毒須慎用吸氧治療的是A、安定中毒B、百草枯中毒C、有機磷農(nóng)藥中毒D、白果中毒15.麥氏點壓痛、反跳痛16.穿脫手術衣17.移動性濁音18.腹壁反射19.下列關于止血的闡述，正確的是A、前臂和小腿可用止血帶B、上臂止血帶縛在中下1／3處C、扎止血帶時間越短越好，一般不超過2hD、加壓充氣止血帶止血法適用于四肢大血管出血20.肝硬化患者一次放液通常不超過A、3000mlB、2000mlC、1000mlD、4000ml21.承認經(jīng)驗不足22.清創(chuàng)縫合術23.頸前、頸后、鎖骨上、滑車上淋巴結(jié)檢查24.傷口換藥術25.肝-頸靜脈反流26.問診的對象27.頸部血管28.克匿格征29.聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位以利聽診。30.氣管切開術31.問診32.肝觸診(雙手觸診法)33.心界叩診34.腹部35.鼻36.肽二頭肌反射37.腦脊液壓力正常為A、40～50滴／分B、30～40滴／分C、50～60滴／分D、20～30滴／分38.洗胃術的禁忌證有A、嚴重心肺疾病B、食管或賁門梗阻、狹窄C、服用強酸或強堿等腐蝕性物質(zhì)D、胃穿孔患者E、胃底食管靜脈曲張39.語頗檢查(后胸部)40.心臟5個瓣膜區(qū)的聽診41.腹膜腔穿刺術42.家族史43.既往史44.肺部叩診(后胸部)45.髕陣孿46.中心靜脈置管適應證有A、休克，包括失血性、感染性休克B、心功能不全或心衰的危重患者C、手術中需要進行控制性降壓的患者D、長時間不能進食，需深靜脈營養(yǎng)的患者E、需長期輸液，外周淺表靜脈條件不好者47.胸部體表劃線48.頸部外形49.液波震顫50.重復提問51.腰椎穿刺術52.避免暗示性套問53.耳前、耳后、頜下、頦下淋巴結(jié)檢查54.膿腫切開引流術55.問診進度56.雙氣囊三腔管壓迫術57.鎖骨下靜脈穿刺術58.小結(jié)和記錄59.電除顫60.肝、肋脊角叩擊痛61.戰(zhàn)地救護五大技術62.簡易呼吸器的使用63.動脈穿刺、插管及注射術64.奧本海姆征65.氣管位置66.肝臟穿刺術的常用部位是A、右側(cè)鎖骨中線第8、9肋間B、右側(cè)腋后線第8、9肋間C、右側(cè)腋中線第8、9肋間D、右側(cè)腋前線第8、9肋間67.皮膚68.穿脫隔離衣69.氣管內(nèi)插管的適應證有A、嚴重呼吸衰竭B、心跳呼吸驟停C、呼吸肌麻痹D、不能自主清除上呼吸道分泌物E、存在有上呼吸道損傷、狹窄70.骨髓穿刺術的適應證有A、感染性疾病B、血友病患者C、遺傳代謝性疾病D、骨質(zhì)疏松患者E、血液系統(tǒng)疾病71.血管檢查72.霍夫曼征73.后胸部的骨骼標志74.問診的職業(yè)態(tài)度及行為75.下列關于三腔雙囊管的闡述，錯誤的為A、胃氣囊內(nèi)注入空氣100～200mlB、每8～12小時放松食管氣囊一次C、食管氣囊內(nèi)注入空氣100～150mlD、氣囊壓迫一般總時間3～5天76.脾觸診(平臥位)77.氣胸抽氣第二次及以后每次抽氣不應超過A、700mlB、800mlC、1000mlD、600ml78.季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點壓痛檢查79.肋脊點、肋腰點壓痛檢查80.下列關于無菌操作的闡述，錯誤的為A、手術室每周應徹底大掃除1次B、每臺參觀手術人員的數(shù)目不宜超過2人C、手術中如手套破損或接觸到有菌的地方時，應另換無菌手套D、銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等適于熱力滅菌81.拉賽格征(Lasegue征)82.頸部83.淺表淋巴結(jié)84.下列關于拆線的闡述，錯誤的為A、減張縫線12～14天拆線B、頭面頸部5～6天拆線C、軀干部10天左右拆線D、四肢及關節(jié)周圍8～10天拆線85.戴無菌手套86.通常檢查87.骨髓穿刺術88.系統(tǒng)回顧89.引證核實90.觸診第1卷參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程，根據(jù)時間順序追溯癥狀的演進，可避免遺漏重要的資料。建議詢問者可用以下方式提問，例如：“以后怎么樣?然后又……“這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。2.正確答案:(一)股靜脈穿刺術1．適應證周圍靜脈穿刺困難，但須采血標本；急救時靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。2．禁忌證出血傾向，下肢有靜脈血栓。3．用品治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無菌干燥注射器及7～8號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。4．方法(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長軸呈45°，小腿屈曲與大腿呈90°，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小沙袋。(2)術者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。(3)右手持注射器，值針頭和皮膚呈直角或30°～45°，在腹股溝韌帶下2～3cm、股動脈內(nèi)側(cè)0．5cm處刺入。在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進入股靜脈，再進針0．5cm，即用左手固定針頭的深度，進行采血或插管。(4)采血則取下針頭，將血順標本管壁緩慢注入，貼標簽送檢。(5)術后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫3～5min，觀察局部無出血為止。(二)股動脈穿刺術1．適應證搶救病人時經(jīng)股動脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。2．方法(1)病人仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。(2)術者帶無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。(3)在腹股溝韌帶內(nèi)、中1／3交界下方2～3cm處，即股動脈搏動最明顯處作為穿刺點。皮膚消毒，局部浸潤麻醉。(4)術者位于病人一側(cè)，以示指或中指捫清股動脈搏動。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚呈30°～40°逆血流方向刺入至股動脈，有鮮血回流時，再緩慢進針0．3～0．5cm，即可進行采血、注藥或插管。(5)術后以無菌棉球壓迫穿刺點處5～10min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。(三)注意事項1．局部必須嚴格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。2．避免反復多次穿刺，以免形成血腫。3．若須向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為30°～45°斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應將針頭固定好。4．股靜脈穿刺時，如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動脈，應拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至無出血為止。5．如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。(四)質(zhì)量要求1．患者體位正確。2．消毒、無菌操作正確規(guī)范。3．穿刺的部位、角度正確。4．術后處理正確。3.正確答案:C4.正確答案:是指病人本次就診的主要痛苦(癥狀或體征)和持續(xù)時間。確切的主訴，一般可初步估計病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱。對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經(jīng)檢查白血病復發(fā)2周，要求入院化療?！?.正確答案:B6.正確答案:(1)受檢者取坐位時，檢查者對面而坐，左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)。受檢者取臥位時，檢查者位于受檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。(2)用力均勻，采用輕叩法。(3)先叩左界。從心尖搏動最強點外2～3cm處開始(一般為左第5肋間鎖骨中線外1～2cm)由外向內(nèi)，叩至濁音時用筆做一標記，再叩上一肋間，直至第2肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鰳擞洝?4)后叩右界。先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4肋間)由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移，叩至第2肋間為止。分別做標記。(5)用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離。再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。左心室增大，心濁音界向左下擴大，常見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大，心濁音界向左右兩側(cè)擴大，向左增大較為顯著。左心房與肺動脈擴大使心濁音區(qū)外形呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。主動脈擴張、主動脈瘤及心包腔大量積液，心底部濁音界擴大，第1～2肋間隙濁音區(qū)增寬。全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔積液，雙側(cè)心界擴大。大量胸腔積液、氣胸時，心界在患側(cè)叩不出，在健側(cè)移向外側(cè)；肺浸潤和肺實變、肺部腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，因心濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，則真正的心濁音區(qū)無法叩出。肺氣腫時，可使心濁音區(qū)變小或叩不出。腹腔大量積液、巨大腫瘤等可使膈肌上升致使心臟呈橫位，心臟的左、右界均擴大。7.正確答案:叩診是用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。(一)直接叩診法用并攏的右手中間三指掌面直接拍擊被檢查的部位，此法叩診產(chǎn)生的音響弱，難于精確定位，適用于面積較廣病變的檢查，如大量的胸腔積液或腹水等。(二)間接叩診法1．左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。2．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二節(jié)指骨的遠端，叩擊方向應與叩診部位的體表垂直。3．叩診時應以腕關節(jié)與掌指關節(jié)的活動為主，避免肘關節(jié)及肩關節(jié)參加運動。4．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。5．叩擊后右手中指應立即抬起。6．同一部位應連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3次。7．叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生音響一致。8．叩擊力量大小應視被檢查部位情況而定，范圍小，部位淺宜輕叩，如心界叩診；部位深的病灶可重叩。8.正確答案:視診是醫(yī)生用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的檢查方法，分為全貌視診和局部視診。1．全貌視診觀察全身情況，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、體位、步態(tài)等。2．局部視診觀察局部皮膚、黏膜、舌苔、頭頸、胸廓、心尖搏動、腹形、四肢、肌肉、骨骼關節(jié)外形等。9.正確答案:(一)脊柱受檢者取坐位或立位。1．脊柱彎曲度(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后皮膚即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。(3)正常人脊柱有4個生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于強直性脊柱炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關節(jié)結(jié)核及先天性髖關節(jié)后脫位。脊柱離開后正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐、立位姿勢不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。2．頸椎活動度(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。3．腰椎活動度(1)囑受檢者主動彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。(2)主動伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。(3)固定受檢者髖部讓其主動向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。(4)固定其髖部兩側(cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。(5)受檢者如不能主動完成以上動作，檢查者可協(xié)助其進行被動運動以判斷頸椎、腰椎活動度。(6)正常脊柱有一定的活動范圍，頸椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右側(cè)彎45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°；腰椎在臀部固定時，可前屈75°～90°，后伸30°，左右側(cè)彎各20°～35°，旋轉(zhuǎn)30°；胸椎活動度很小；骶椎幾乎不活動。脊柱活動受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤、脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。4．脊柱壓痛與叩擊痛(1)壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆自上而下逐個按壓每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱無壓痛。(2)叩擊痛：①直接叩診法。用叩診錘或手指(右手中指)直接叩擊各個脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎。②間接叩擊法。受檢者取端正的坐位，檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛。③正常人脊柱無叩擊痛。脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出時，可有壓痛、叩擊痛。(二)四肢受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。1．形態(tài)(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指(趾)、匙狀指、骨折與關節(jié)脫位。(2)腕關節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關節(jié)變形多見于類風濕關節(jié)炎，亦見于老年性骨關節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風等。膝關節(jié)變形多見于風濕性關節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。杵狀指(趾)多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌，即手掌魚際處深部毛細血管擴張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動就變?yōu)閲乐厣n白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。2．浮髕試驗若膝關節(jié)腫脹時應做此試驗，以確定有無關節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余四個手指分別固定于關節(jié)下方兩側(cè)。(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時有髕骨與關節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨浮起感，即為浮髕試驗陽性，說明關節(jié)腔內(nèi)有積液。(三)運動功能囑受檢者主動進行以下運動，如不能完成，則協(xié)助其進行被動運動。1．指關節(jié)運動囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠端指間關節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關節(jié)可以伸直，屈時可以緊握成拳。2．腕關節(jié)運動(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向手背部上翻做腕關節(jié)背伸運動。(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向下彎曲，做腕關節(jié)掌屈運動。正常腕關節(jié)伸30°～60°。屈50°～60°。3．肘關節(jié)運動囑受檢者盡量主動屈曲肘關節(jié)緊靠上臂做屈肘運動，囑受檢者盡量主動伸直雙臂做伸肘運動。正常肘關節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。4．肩關節(jié)運動囑受檢者肘關節(jié)貼在胸前，用手觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，表明肩關節(jié)前屈、外展、外旋活動正常；手能從背后摸到或接近對側(cè)肩胛骨下角，說明肩關節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。5．髖關節(jié)運動(1)囑受檢者主動屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關節(jié)的屈曲運動。(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關節(jié)的內(nèi)旋運動，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即．表現(xiàn)為髖關節(jié)的外旋運動。(3)正常髖關節(jié)屈曲時，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。6．膝關節(jié)運動仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關節(jié)伸位可達180°，屈時小腿后部可與股后部相貼。7．踝關節(jié)運動囑受檢者做主動的背曲和跖曲，做主動內(nèi)翻(足底朝向人體中線運動)和外翻(足底離開人體中線的運動)運動。正常踝關節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當以上各關節(jié)不能達到各自的活動幅度時，為關節(jié)運動受限，見于相應部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。10.正確答案:是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程。可在病人主訴的基礎上進一步詳細詢問。主要內(nèi)容有以下幾個方面。1．起病情況與患病的時間起病情況包括起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急。患病時間是指起病到就診或入院的時間，時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計算，起病急者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計。2．主要癥狀的特點要詳細詢問主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質(zhì)。3．病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調(diào)等。4．病情的發(fā)展與演變要詢問病人患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)。5．伴隨癥狀了解病人在主要癥狀的基礎上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據(jù)。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦應詢問。6．診治經(jīng)過此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷為什么病，做過何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無不良反應等。7．病程中的一般情況簡要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內(nèi)容對全面估計預后及制訂輔助治療是十分有用的。11.正確答案:1．受檢者肘部屈曲，前臂內(nèi)旋，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部2．以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱3．同法檢查另一側(cè)12.正確答案:1．隱私對病人的“隱私“，要保密，有關泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)。2．危重病人在做扼要的詢問和重點檢查后，應立即進行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再做詳細的詢問病史及其他檢查，以免延誤治療。3．其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要應當給予足夠的重視。但只能作為參考材料，還須親自詢問病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。4．問診時間要掌握適當一般不超過40min。但除了危重病人外，亦不應過于簡短，低于10min。5．結(jié)束語問診結(jié)束后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務；對病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計劃，包括詢問者和病人今后要做的工作，以及預約下一次就診時間等。1.難2.易13.正確答案:A14.正確答案:B15.正確答案:1．受檢者取仰臥位2．檢查者以右手示指、中指指端放于麥氏點處(臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處)逐漸深壓檢查壓痛3．手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起檢查反跳痛4．詢問有無疼痛或觀察受檢者有無痛苦表情16.正確答案:(一)準備工作1．操作者穿好手術室衣、褲、鞋，戴好手術帽、口罩。2．按手臂消毒法洗手。3．無菌手術包事先由巡回護士打開。(二)操作方法1．穿手術衣(1)雙手持手術衣兩肩部，抖開手術衣，然后稍拋起順勢將兩手同時伸入袖筒內(nèi)，分別先后穿入袖筒。(2)手向前伸，待巡回護士協(xié)助穿衣，在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。雙手身前再交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶按要求打結(jié)。(3)穿好手術衣后，雙手呈拱手狀，雙手活動范圍只能在腰以上、雙肩以下，雙手不能抬舉過肩。2．脫手術衣(1)由護士協(xié)助松解手術衣系帶。(2)先脫下手套，然后脫去手術衣。(3)如術者須繼續(xù)接臺做手術時，則應先脫手術衣同手套一并脫出。(三)注意事項1．取拿手術衣后，應面對手術區(qū)，并與周圍人員與物品保持一定距離，以免污染手術衣。2．手術衣污染應立即更換。(四)質(zhì)量要求1．取手術衣方法正確。2．操作熟練、敏捷，穿衣無污染，無菌觀念強。3．按要求打結(jié)。4．脫手術衣與脫手套順序與方法正確。17.正確答案:1．受檢者取仰臥位，檢查者位于其右側(cè)2．自腹中部臍平面開始，沿臍平面向左側(cè)叩診直達左側(cè)髂腰艦邊緣3．扳指固定不動，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處4．然后向右側(cè)移動叩診直達濁音區(qū)，叩診扳指固定不動5．囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診聽取音調(diào)之改變18.正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢稍屈曲，檢查者用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚2．上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃3．中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃4．下腹壁反射t沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃5．劃動時輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右19.正確答案:D20.正確答案:A21.正確答案:詢問者應明白自己的知識水平與能夠為病人提供情況的需要是否相稱，當自己不能提供足夠的信息及適當醫(yī)囑時，應承認自己經(jīng)驗不足，一旦病人問及自己不懂的問題時，應承認并立即設法為病人尋找答案。22.正確答案:(一)適應證1．開放性傷口，傷后6～8h者；傷口污染較輕，不超過傷后12h者；頭面部傷口，一般在傷后24～48h，爭取清創(chuàng)后一期縫合。2．頭、面和手部的火器傷，經(jīng)清創(chuàng)后應進行縫合。其他部位的火器傷一般不做一期縫合。(二)術前準備1．了解病情并簽好相關知情同意書。2．器械準備：無菌清創(chuàng)包、肥皂水、生理鹽水、3％過氧化氫溶液、碘伏及苯扎溴銨溶液、無菌注射器、2%利多可因、繃帶、寬膠布、止血帶等。(三)手術步驟1．清洗去污(1)清洗皮膚：首先選擇方便的操作體位，用無菌紗布覆蓋傷口。毛刷蘸肥皂、水刷洗干凈傷口周圍正常皮膚，剪去毛發(fā)。除去污垢油膩。(2)清洗傷口：用無菌等滲鹽水沖洗傷口，取出表淺的血凝塊和異物，用碘酒、乙醇消毒皮膚。用無菌生理鹽水沖洗傷口，傷口污染較重時，也可用3％過氧化氫溶液洗傷口，活動性出血用紗布或止血鉗止血。為處理傷口深處?？蛇m當?shù)臄U大傷口和切開筋膜。擦干創(chuàng)口及周圍皮膚，再次用碘酒、乙醇或苯扎溴銨消毒傷口周圍皮膚，鋪無菌巾準備手術。2．清理傷口按常規(guī)洗手、穿手術衣、戴無菌手套。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織，取出異物。血管損傷時，找到溢血端結(jié)扎。較大動脈血管損傷應做血管吻合，肌腱、神經(jīng)損傷時可予以縫接。一時無法修復時可用絲線斷端固定于周圍軟組織。以免收縮，方便以后修復時尋找。3．縫合傷口更換手術單、器械和術者手套，重新消毒鋪巾。傷口內(nèi)徹底止血。按組織層次縫合創(chuàng)緣。肢體深筋膜可以不縫合，達到減壓目的。明顯污染創(chuàng)口可部分縫合，并在傷口內(nèi)放橡皮管等引流；污染較嚴重者，清創(chuàng)后填塞無菌敷料，不縫合，3～5d如無感染再做延期縫合?？p合完畢。敷料包扎。(四)術后處理1．酌情應用抗生素。2．關節(jié)處術后固定于功能位或其他適當位置，抬高患肢。3．術后3d換藥，如有明顯感染征象，部分拆線。4．注射破傷風毒素1500U。(五)注意事項1．認真進行清洗和消毒。2．除了盡量清除血凝塊和異物，還要清除失活的組織。但在切除傷口組織以前，必須考慮形態(tài)和功能的恢復。盡可能保留和修復重要的血管、神經(jīng)和肌腱。較大的骨折片，即使已與骨膜分離，仍應清洗后放置原位。3．傷口內(nèi)止血應徹底，以免再形成血腫。4．縫合時應注意組織層的對合，勿殘留死腔。5．傷口內(nèi)是否應用抗生素，應根據(jù)具體情況決定。但局部應用抗生素不能代替清創(chuàng)處理。(六)質(zhì)量要求1．熟悉適應證。2．術前正確準備所需物品及正確選擇是否進行局部麻醉。3．對不同的傷口能正確地清洗。4．清理、縫合傷口正確。5．熟悉掌握術后處理。6．熟悉注意事項。23.正確答案:1．頸前淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者一手置于胸鎖乳突肌表面及下頜角處觸診，同法檢查另一側(cè)2．頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者以一手置于斜方肌前緣觸診，同法檢查另一側(cè)3．鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以一手置于其鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處觸診，同法檢查另一側(cè)4．滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手托扶受檢者左前臂使肘關節(jié)屈曲，以右手示、中及環(huán)指從上臂后方伸至內(nèi)側(cè)，在內(nèi)上髁上方3～4cm處，肱二、三頭肌之間的肌溝內(nèi)自上而下觸診，同法檢查另一側(cè)5．檢查者以示、中及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進行滑動觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動(指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動)及旋轉(zhuǎn)動作24.正確答案:(一)準備工作1．換藥前半小時內(nèi)不可鋪床、打掃，保持空氣清潔。2．向病人解釋，疼痛嚴重者應給予止痛藥，安放合適體位。3．換藥者應按無菌操作要求洗手、穿衣戴帽。4．安排換藥次序：先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口；傳染性傷口應由專人換藥。5．根據(jù)傷口需要準備無菌敷料和器械。(二)操作方法1．揭去傷口污染敷料用手揭去外層敷料，再用鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應用鹽水浸濕后再揭去，避免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2．清理傷口應采用雙手執(zhí)鑷操作法，右手鑷子接觸傷口，左手鑷子用以夾取無菌物品。根據(jù)傷口情況清洗傷口，敷以藥物，放置引流。3．包扎傷口加蓋敷料后用膠布或繃帶固定，膠布粘貼方向應與肢體或軀體長軸垂直。(三)注意事項1．嚴格遵守無菌操作原則。如手已接觸感染傷口的物品，不應再接觸清潔物品，需要時由護士供給或洗手后再取。污染的敷料須立即放在彎盤內(nèi)，不得隨意亂丟。2．換藥時應認真、仔細，注意清除傷口內(nèi)的異物、死骨、壞死組織等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。注意保護健康的肉芽組織和上皮。3．換藥后應認真洗手，防止交叉感染。(四)質(zhì)量要求1．打開換藥包，取拿各種無菌物品和液體方法正確。2．嚴格執(zhí)行雙手執(zhí)鑷操作法。3．傷口處理正確。4．覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中。5．換藥操作過程正確、流暢。25.正確答案:1．受檢者取高枕半臥位2．檢查者右手掌緊貼肝區(qū)3．按壓持續(xù)10s4．同時觀察頸靜脈26.正確答案:問診的方法及技巧與獲得信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關，因而直接影響問診效果。盡量直接詢問病人。對危重病人或意識障礙的病人可由發(fā)病時在場者及了解病情的人代訴。對小兒患者則主要詢問其父母。27.正確答案:1．頸靜脈充盈情況觀察受檢者頸靜脈有無怒張。正常人平臥位去枕時頸靜脈稍見充盈，但在坐位或半坐位(45°)時，頸靜脈是塌陷的。如在坐位或半坐位時頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動，均為異常現(xiàn)象。頸靜脈怒張見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。2．頸動脈搏動觀察受檢者在安靜狀態(tài)下，有無頸動脈的明顯搏動。正常人在安靜狀態(tài)下，頸動脈搏動一般不易看到，劇烈活動后，心搏出量增加時可見頸動脈有微弱搏動，如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動，則見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進及嚴重貧血。頸動脈搏動觸診：檢查者以右手拇指置甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，頸動脈搏動處，觸診并比較兩側(cè)頸動脈搏動。注意不可兩側(cè)同時觸診。3．頸靜脈搏動觀察受檢者有無頸靜脈搏動。正常人不出現(xiàn)頸靜脈搏動。因動脈和靜脈都會發(fā)生搏動，而且部位相近，故應鑒別。頸動脈搏動比較強勁，為膨脹性，搏動感明顯。頸靜脈搏動較柔和，為彌散性，觸診指尖無搏動感。頸靜脈搏動見于三尖瓣關閉不全。28.正確答案:1．受檢者取仰臥位，檢查者左手持膝關節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位2．將一側(cè)髖和膝關節(jié)各屈曲成直角3．再用右手抬高小腿4．同法檢查另一側(cè)29.正確答案:(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時，心尖向左或向左下移位，這時可選擇心尖搏動最強點為二尖瓣聽診區(qū)。②主動脈瓣區(qū)。有2個聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動脈瓣第2聽診區(qū)。③肺動脈瓣區(qū)。：位于胸骨左緣第2肋間。④三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動脈瓣區(qū)一主動脈瓣區(qū)一主動脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s至1min，先用膜形體件，再用鐘形體件聽診。(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時，應聽數(shù)2～3min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時注意有無早搏、房顫等。(5)心音：正常心音有4個，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時也可聽到，尤其是在兒童和青少年時期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無心音強度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。心音強度改變：兩個心音同時增強見于胸壁薄或心臟活動增強時，同時減弱見于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強見于高熱、甲狀腺功能亢進、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全。主動脈瓣區(qū)第2心音增強，見于高血壓、主動脈粥樣硬化。肺動脈瓣區(qū)第2心音增強，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動脈瓣狹窄或關閉不全。肺動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動脈瓣狹窄或關閉不全。心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音：肺動脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動脈導管未閉、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。主動脈收縮早期噴射音，見于主動脈擴張、高血壓、主動脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動過速時，亦可見于風濕熱伴有PR間期延長與心動過速的病人。在二尖瓣狹窄時，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術適應證參考條件之一，當瓣膜有嚴重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關閉不全時則該音消失。心包叩擊音見于縮窄性心包炎。(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應注意部位、時期、性質(zhì)、傳導方向、強度和雜音與體位、呼吸及運動的關系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)可聽到1／6～2／6級柔和的吹風樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對性二尖瓣關閉不全所引起，亦可能是功能性的。主動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動脈瓣狹窄，亦可由于相對性主動脈瓣狹窄引起，如主動脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，亦可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動脈口相對狹窄以及先天性肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴大所引起的相對性三尖瓣關閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風濕性二尖瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動脈瓣關閉不全所致。肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對性肺動脈瓣關閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動脈導管未閉。(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。30.正確答案:(一)適應證1．咽喉部或者氣管上段發(fā)生阻塞、水腫、痙攣或燒傷等引起明顯的呼吸困難。2．下呼吸道由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、燒傷等引起的分泌物堵塞。3．下頜、口腔、咽、喉等部做大手術時，常常需要切開氣管，防止血液、分泌物或嘔吐物進入下呼吸道，保持手術中呼吸道的通暢，避免術后因喉部水腫或氣管塌陷而發(fā)生呼吸困難。(二)術前準備1．了解病情，進行頸部觸診，了解氣管位置、頸前有無影響手術的腫塊。必要時拍頸部正、側(cè)位X線片，了解氣管位置及病變情況。2．兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。3．手術需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手術器械包。特殊器械包括氣管套管、氣管擴張器和弧形尖刀。(三)操作步驟1．體位通常取仰臥位，墊肩、頭后仰，使下頦、喉結(jié)和胸骨上切跡在一條直線上，以保證氣管在中間位置。2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲狀軟骨的下緣至胸骨上切跡處的正中線行局部浸潤麻醉。窒息的病人可以不經(jīng)麻醉直接進行手術。3．切口有直切口和橫切口兩種，通常取直切口，直切口于頸前正中部位，自環(huán)狀軟骨下緣到胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚、皮下和筋膜組織。橫切口在頸前軟骨下3cm處沿頸前皮膚前皮紋做4～5cm切口。4．分離氣管前組織于正中線上將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌分開，甲狀腺拉鉤要用同等力量牽開，術中保證氣管的正中位置不會被牽拉移位。5.處理甲狀腺峽部如果甲狀腺峽部影響氣管的暴露，可以在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間稍加分離，然后向上牽開峽部。若牽開峽部有困難或暴露氣管環(huán)仍然不滿意，可用血管鉗在完全分離的峽部兩旁鉗夾，自中間斷開并縫扎。6．切開氣管在非緊急情況下，可用注射器經(jīng)氣管環(huán)間隙刺入，回抽為氣體時注入數(shù)滴1％丁卡因，以防止氣管受刺激后劇烈咳嗽。用尖刀片從正中自下而上挑開2～4氣管環(huán)。7．插入套管用氣管擴張器或彎血管鉗撐大氣管切口，將合適的帶管芯氣管套管，沿擴張器弧形自氣管切口插入氣管內(nèi)，迅速取出擴張器，拔去管芯。用棉絮檢查是否從套管內(nèi)呼出氣體，在確定套管位于氣管內(nèi)后，將內(nèi)管放入套管。8．創(chuàng)口處理在縫合切口時應固定好套管，防止脫出。切口過長時可用絲線縫合上端1～2針；切口下端無須縫合，以減少皮下氣腫的發(fā)生以及引流的不暢。將套管系帶在頸部打死結(jié)，其松緊度以可放置1～2個手指為宜。(四)注意事項1．對于非急危病人，應擺好合適的體位，便于術中操作。2．對于病情特殊或危重，氣管切開有一定難度時，最好在氣管插管后再行手術。3．分離組織要居中，防止偏斜，雙側(cè)的拉鉤用力應均勻，氣管前筋膜不應分離過度。4．在套管系帶未固定前，應始終用受固定套管，防止脫出。(五)質(zhì)量要求1．熟悉適應證。2．患者體位正確。3．消毒、局部麻醉操作正確、規(guī)范。4．切開操作方法正確。5．術后處理正確。6．熟悉注意事項。31.正確答案:問診是醫(yī)生通過詢問病人或知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。這是認識疾病的開始，也是診斷疾病的重要方法。此外，問診還是醫(yī)患溝通的最重要時機。32.正確答案:1．受檢者取仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，檢查者位于其右飼2．先教會受檢者做較深的腹式呼吸2～3次3．檢查者左手托住受檢者右腰部，拇指張開置于肋部4．在右鎖骨中線上，右手掌與肋緣大致平行平放于受檢者右側(cè)腹壁上5．自髂前上棘連線水平右腹直肌外緣稍外處，自下而上逐漸向右季肋緣移動6．囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸動作7．吸氣時觸診的手應隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁8。呼氣時觸診的手在腹壁下陷前提前下壓9．每個部位觸2～3次，每次移動不超過1cm10．在前正中線上，以上述方法從臍平面開始；自下而上向劍突下觸診33.正確答案:1．受檢者取仰臥位，檢查者位于其右側(cè)，左手叩診扳指與肋閻平行2．先叩左界，從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，由外向內(nèi)，自下而上，叩至第2肋間、3，后叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋間(一般為第4肋間)，由外向內(nèi)，依次上移，叩至第2肋間4．左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起勿與體表接觸5．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨前前端，叩擊方向應與叩診部位的體表垂直6．叩診時應以腕關節(jié)與掌指關節(jié)的活動為主，避免肘關節(jié)及肩關節(jié)參加運動7．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性8．叩擊后右手中指應立即抬起9．同一部位應連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～8次10．叩擊力量均勻11．準確性34.正確答案:(一)腹部體表標志及分區(qū)1．體表標志前面的體表標志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所做的垂直線。九個區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)視診1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對稱，有無隆起或凹陷等。正常人平臥時腹部平坦，兩側(cè)對稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術后腹壁瘢痕收縮所致。2．呼吸運動觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。正常時男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍色，可見于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術或皮膚感染的遺跡。4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時，臍以上亦是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。5．蠕動波觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動波。在胃腸道梗阻時，可出現(xiàn)胃、腸蠕動波或胃、腸型。6．上腹部搏動觀察受檢者上腹部有無搏動。上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導所致，可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大、腹主動脈或其分支的動脈瘤病人。(三)聽診1．腸鳴音聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應延長至聽到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達10次以上，為腸鳴音亢進；持續(xù)3～5min才聽到一次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進：見子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時，腸鳴音響亮、高亢，見于機械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴重膿毒血癥引起的腸麻痹。2．血管雜音將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部，聽診有無血管雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，在包塊部位可聽到收縮期吹風樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時，此音加強。3．搔彈音在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹腔積液。(1)肝下緣的測定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點，作為標志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復用力均勻地進行。當彈擊進行至下面有肝存在的腹壁表面時，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當離開肝而彈擊到鄰近臟器時，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當搔至某一點時，聽診音突然變低，此點深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹腔積液的測定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強度在同一處重復輕彈，體件則向遠側(cè)移動，當聲音突然變響時，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。(四)叩診1．腹部叩診從左下腹開始，逆時鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪鶠楣囊簟?．肝臟及膽囊叩診(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開始向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷嵰魰r為肝絕對濁音界。(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。3．胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū))在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當于左鎖骨中線與第6肋骨交點水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當于左腋中線稍后的第9～11肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應該存在(飽餐后縮小或消失)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進一步核實脾觸診結(jié)果；也用于當受檢者不能滿意地配合觸診時。(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時，為脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時，即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸等。5．腎叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點)，右手握拳，用輕到中度強度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應予鑒別。排尿或?qū)蚝髲筒?，即能明確。7．腹腔積液的叩診(1)移動性濁音的叩診：①先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指固定(不離開皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。②然后向右側(cè)移動叩診，直達濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。當腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時，則可查得移動性濁音。(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩之則呈鼓音。(五)觸診受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時可用肘膝位；檢查肝、脾時還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時可取坐位或立位。腹部觸診時應注意以下幾點：①先淺后深，即先進行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、增大的臟器等，后進行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時前后滑動)了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；③如無明確病痛部位時，一般先從左下腹開始逆時針方向，由下而上、先左后右進行淺部觸診全腹(4個象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個象限)。1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁除明顯緊張外，且常強直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點。②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時注意詢問或觀察受檢者表情。正常人腹部無壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時應注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。4．液波震顫(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側(cè)腹部。(3)為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導，再拍擊對側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹腔積液(3000～4000ml)時，可有液波震顫。5．振水音(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂帲缓笥蒙詮澢氖种冈谑軝z者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動作，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。(3)正常人若進食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后6～8h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴張等。6．肝觸診(1)先教會受檢者腹式呼吸2～3次。(2)左手掌自受檢者右腰部的后方(相當于第11、12肋骨與其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋緣。(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸，觸診的手應與呼吸運動密切配合。吸氣時腹壁隆起，觸診的手應隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁，此時隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時，腹壁松弛下陷，觸診的手及時向深部加壓，此時為再一次觸及肝下緣的有利時機。每個部位觸2～3次，每次移動不超過1cm。(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。(5)觸及肝時應注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當深吸氣時在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點)的距離，常以厘米表示。(6)急性肝炎時，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實感及壓痛。慢性肝炎時，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無壓痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無壓痛。肝癌時肝明顯增大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。7．肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位(頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部)。(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度。如有頸靜脈明顯擴張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，見于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴張，或施壓之初輕度擴張，但迅速下降至正常水平。8．膽囊觸診(1)膽囊觸診手法與肝相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上(大約相當于腹直肌外緣)肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊增大的常見原因為總膽管阻塞，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。(2)膽囊觸痛檢查法(Murphy征)：①檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點)，左手其余四指與肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按壓腹壁，然后矚受檢者做深吸氣。③觀察受檢者有無因痛而突然屏氣或痛苦表情。在吸氣過程中因膽囊碰及按壓的左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動作，此現(xiàn)象稱為Mur-phy征陽性。又稱為膽囊觸痛征陽性，見于急性膽囊炎。只有壓痛而無吸氣動作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽性，只能稱膽囊壓痛。正常人。Murphy征陰性。9．脾觸診(1)檢查者左手自受檢者前方繞過，手掌置于受檢者左腰部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起。(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運動，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進行觸診。右手被動抬起，但不離開腹壁。(4)每個部位觸2～3次，每次移動不超過1cm。(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進行觸診，方法同上。(6)觸及脾時須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度，深吸氣時脾在左鎖骨中線，肋下不超過2cm者為輕度大；自2cm至臍水平線為中度大；超過臍水平線以下則為高度大。(7)脾大的測量法：中度以上的脾大一般需測量3條線，以厘米表示其大小。①“1“線又稱甲乙線，測量左鎖、骨中線與左肋弓交叉點至脾臟下緣間的距離；②“2“線又名甲丙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交炙點到最遠脾尖之間的距離；③“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右大，超灶前正中線，測量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若腫大未超過前正中線，則測量脾右緣至前正中線間最短距離，用“一“表示。輕度脾大僅測量“1“線。(8)脾輕度大見于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度大見于晚期肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性黃疸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性淋巴瘤等，質(zhì)地一般較硬；高度大，脾表面平滑者，見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死。10．腎觸診(1)觸診左腎時，檢查者左手自受檢者前方繞過，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開始，逐漸向上移動進行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運動將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時左手將后腹壁推向前方，當兩手相互配合觸診即可觸及腎。(2)觸診右腎時，左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進行觸診。(3)若臥位未觸到腎可立位(倚床而立)或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時可觸及右腎下極。觸診腎時要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動度等。腎大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。(5)泌尿系統(tǒng)疾病壓痛點檢查：當腎和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點。檢查者可采用深壓觸診法，分別進行檢查①季肋點(左、右)在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點逐漸深壓以檢查有無壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點。②上輸尿管點(左、右)在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。③中輸尿管點(左、右)在髂前上棘水平腹直肌外緣相當于輸尿管第二狹窄處。檢查方法同上。④肋脊點(左、右)在第12肋骨與脊柱的夾角頂點。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點用力按壓檢查有無壓痛。⑤肋腰點(左、右)在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點。檢查方法同④。(6)正常時上述部位無壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點和肋腰點常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時，可于上輸尿管點或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。35.正確答案:(1)鼻外形：觀察受檢者鼻部皮膚顏色和外形，有無斑點或斑塊，鼻外形有無鞍鼻或蛙狀鼻、酒渣鼻等。(2)鼻翼扇動：觀察受檢者有無吸氣時鼻孔開大，呼氣時鼻孔回縮，見于高度呼吸困難的病人。(3)鼻通氣狀態(tài)：①以右手拇指壓閉受檢者右側(cè)鼻翼囑其吸氣。檢查左側(cè)鼻道通氣狀態(tài)。正常通氣良好。②然后用右手示指壓閉受檢者左側(cè)鼻翼囑其吸氣，檢查右側(cè)鼻通氣狀態(tài)。(4)鼻前庭：①囑受檢者頭稍向后仰，檢查者將左手拇指置于受檢者鼻尖，其他手指置于額部，用拇指上推鼻尖。②右手持手電筒照射鼻前庭，觀察鼻中隔是否居中，有無穿孔；鼻黏膜有無充血、分泌物；有無癤子、毛囊炎等。(5)鼻竇：①上頜竇檢查。雙手置于受檢者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。檢查有無壓痛。②額竇。雙手置于受檢者頭部，雙手拇指分別置于左右眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后向上按壓，檢查有無壓痛。③篩竇。雙手置于受檢者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別置于受檢者鼻根部與眼內(nèi)眥之間向內(nèi)后方按壓，檢查有無壓痛。鼻竇炎時可表現(xiàn)頭痛、鼻塞、流膿涕和鼻竇壓痛。36.正確答案:1．受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋2．檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。3．然后以叩診錘叩擊該拇指4．同法檢查另一側(cè)37.正確答案:A38.正確答案:A,B,C,D,E39.正確答案:1．受檢者取坐位，檢查者位于其背后2．檢查者以兩手掌或兩手掌尺側(cè)緣輕輕平放于受檢者胸壁兩側(cè)對稱部位3．囑受檢者用同樣的強度重復發(fā)長音“衣“4．由上到下，至少檢查4個部位(即肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū))5．每個部位注意雙手交叉一次，左右對比40.正確答案:聽診部位的準確性1．二尖瓣區(qū)聽診心率時注意看表2．肺動脈瓣區(qū)3．主動脈瓣區(qū)4．主動脈第2聽診區(qū)5．三尖瓣區(qū)聽診順序：二尖瓣區(qū)一肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)41.正確答案:(一)準備工作1．用物準備治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細菌、酶學、病理細胞學檢查標本等，必要時加抗凝藥)，如須腹膜腔內(nèi)注射藥物，應備好所需藥品，備好急救藥品等。2．患者準備囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱?；颊唧w位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹腔積液量少者，則采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。3．醫(yī)師準備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．穿刺部位(1)臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(常為左側(cè))，此處不易損傷腹壁動脈。(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處(避開腹自線)，此處無重要器官且易愈合。(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長線交界處，此處常用于診斷性穿刺。(4)包裹性分隔積液，須在B超指導下定位穿刺。2．常規(guī)消毒皮膚。戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3．用局麻藥由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。4．穿刺：術者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉后穿刺點垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進入腹膜腔，可以抽取少許腹腔積液于無菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針栓，放腹腔積液于容器中。放液不宜過快過多，放液中助手應逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)暈厥、休克應立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴容等緊急處理。5．術后處理：拔出穿刺針。用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹腔積液外滲，局部涂以碘酒、蓋無菌紗布并以膠布固定。如大量放液后須加用腹帶。如針孔有腹腔積液滲出，可涂以火棉膠封閉。(三)注意事項1．過多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎上也可大量放液。2．若放出液體為血性者，取得標本后，應停止抽吸或放液。3．放腹腔積液時若流出不暢，可稍移動穿刺針或稍變換體位。4．腹腔穿刺放液術后，患者應臥床休息至少12h。5．放液前后應測量腹圍、脈搏、血壓及復查腹部體征，以便觀察病情變化。(四)質(zhì)量要求1．術前囑患者排尿，患者體位正確。2．消毒、無菌操作正確、規(guī)范。3．穿刺部位選擇正確。4．局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。5．熟悉放腹腔積液注意事項。42.正確答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對已死亡的直系親屬，要問明死因與年齡。必要時應了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應詢問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似病人。附：問診的評分標準43.正確答案:1．過去健康狀況及患過的疾病。2．傳染病史及傳染病接觸史。3．外傷及手術史。4．預防接種史。5．過敏史。44.正確答案:1．受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘，檢查者位于其背后2．叩肩胛上區(qū)及肩胛下區(qū)時叩診扳指與肋間平行3．叩肩胛間區(qū)時，扳指與脊柱平行4．由上而下，從外向內(nèi)，從左到右，按對稱部位進行雙側(cè)對比叩診5．自肩胛間區(qū)上部開始，左右兩側(cè)叩診至少6個部位(即肩胛上區(qū)2個點，左右各1，肩胛間區(qū)4個點，左表各2個)6．肩胛下區(qū)叩診3個肋間，每個肋間至少應叩診1個部位7．左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起勿與體表接觸8．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端叩擊方向應與叩診部位的體表垂直9．叩診時應以腕關節(jié)與掌指關節(jié)的活動為主，避免肘關節(jié)及肩關節(jié)參加運動10．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性11．叩擊后右手中指應立即抬起12．叩擊力量均勻45.正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2．檢查者以拇指及宗指捏住髕骨上緣3．用力向遠端方向推動數(shù)次，然后保持一定推力4．同法檢查另一側(cè)46.正確答案:A,B,C,D,E47.正確答案:(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。(2)鎖骨中線(左、右)：通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。(3)腋前線(左、右)：通過腋窩前皺襞的垂直線。(4)腋后線(左、右)：通過腋窩后皺襞的垂直線。(5)腋中線(左、右)：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。(6)肩胛線(左、右)：通過肩胛下角所做的垂直線。(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。48.正確答案:觀察受檢者頸部外形，兩側(cè)是否對稱，有無包塊。正常頸部直立兩側(cè)對稱。49.正確答案:1．受檢者取仰臥位2．檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁3．另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側(cè)腹部4．為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己或另一人將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導，再拍擊對側(cè)腹部50.正確答案:有時為了核實資料，需要就同樣的問題多問幾次，重申要點。但無計劃的重復提問可能會挫傷和諧的醫(yī)患關系和失去病人的信任。結(jié)合其他問診的技能，如：歸納總結(jié)，將有助于減少重復提問。51.正確答案:(一)準備工作1．用物準備清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準備)。2．患者準備囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進針。3．醫(yī)師準備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處(相當于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點，也可在上一或下一個腰椎棘突間隙進行。2．常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達椎間韌帶。3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進針。成人進針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向摧進。穿過黃韌帶及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。4．立即快速接上測壓管測壓?？梢娔X脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或40～50滴／min。若做Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。5．移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學檢驗，必要時送細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。6．收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。7．術后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術后低顱壓頭痛。(三)注意事項1．疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。2．患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進行穿刺。3．穿刺中應注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應處理。4．無菌操作及消毒應嚴格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。5．腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術后12～24h，應注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。6．椎管內(nèi)注藥時先放液，再注藥，應注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。(四)質(zhì)量要求1．患者體位正確。2．穿刺部位選擇正確。3．消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。4．穿刺操作正確、規(guī)范。5．術畢處理及指導患者術后體位正確。6．熟悉腰椎