心肺復(fù)蘇與致命性心律失常的急癥處理課件

心肺復(fù)蘇與致命性心律失常的急診處理1編輯ppt心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自16世紀(jì)一個助產(chǎn)士采用口對口人工呼吸的方法挽救了窒息心生兒的生命；上世紀(jì)50至60年代先后報道了電除顫技術(shù)、口對口呼吸人工通氣術(shù)、胸外心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素。2編輯ppt心肺復(fù)蘇適應(yīng)證呼吸驟停心臟驟停3編輯ppt原發(fā)性呼吸驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦仍能得到已氧合的血液供應(yīng)，尚不會出現(xiàn)循環(huán)停止的征象，此時緊急人工通氣非常重要，否則隨之發(fā)生心臟停博。原發(fā)性心臟驟停時血液循環(huán)立即中斷，各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早期先出現(xiàn)數(shù)次無效的“嘆息樣”呼吸動作，隨之呼吸停之。4編輯ppt原發(fā)性呼吸驟停原因院外常見為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內(nèi)常見原因?yàn)樾律鷥褐舷?、麻醉意外、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病的終末期。5編輯ppt原發(fā)性心臟驟停的原因致命性心律失常：以冠心病嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致的室顫或無脈搏性室速最為常見，其次為心肌病、長QT間期綜合征、Brugada綜合征，以及嚴(yán)重心動過緩；非心律失常原因：心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻，急性大量心包積液致心臟壓塞等。6編輯ppt心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要有以下三大類：室顫（VF）/無脈搏室速（VT）心室停搏無脈搏性電活動（pulselesselectricalactivity,PEA)7編輯ppt室撲室顫8編輯ppt無脈搏性VT9編輯ppt心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無QRS波，呈一條直線，或僅有緩慢而不規(guī)則的心房波，但室上性激動不能到達(dá)心室；PEA：也稱電-機(jī)械分離，無有效的心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。10編輯ppt冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)為PEA或心室停搏。11編輯ppt判斷心臟驟停的主要指標(biāo)突發(fā)意識喪失心音及大動脈搏動消失12編輯ppt識別心臟驟停感覺呼吸觸診頸動脈搏動13編輯ppt各臟器對缺血缺氧的耐受力腦:大腦4~6分；小腦10~15分；延髓20~30分；交感神經(jīng)節(jié)60分。心臟、腎小管:30分。肝細(xì)胞:1~2小時。14編輯ppt心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心臟驟停雖然搶救成功，但最終又發(fā)生死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前強(qiáng)調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）15編輯pptCPCR程序：基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）長程生命支持（prolongedlifesupport,PLS）16編輯pptBLS：ABC三部曲

A:airway—開通氣道B:breathing—人工呼吸C:circulation—胸外按壓17編輯pptA開通氣道仰頭抬頦法18編輯pptB人工呼吸口對口人工呼吸法19編輯ppt

20編輯ppt

C胸外按壓部位、方法、頻率21編輯ppt確定按壓部位使病人平臥于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；22編輯ppt將左手掌貼在患者胸骨的下半部，右手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致；僅以手掌根部接觸胸骨，掌心和手指均應(yīng)抬起脫離胸壁。

手掌放置方法23編輯ppt按壓用力方式

按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松的時間應(yīng)大致相等肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力，不要左右擺動；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：成人及小兒均為100次/分；按壓深度：成人4～5cm，5～13歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按30:2的按壓-通氣比例進(jìn)行。

24編輯ppt

部位——胸骨中下1/3處

頻率——100次/分

幅度——4-5厘米

按壓/通氣比——30：2心臟按壓25編輯ppt26編輯ppt胸外按壓常見錯誤

按壓時除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，容易引起肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確：向下錯位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側(cè)錯位易致肋骨或肋軟骨骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸；按壓時肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)不到4～5cm；27編輯ppt胸外按壓常見錯誤沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折；放松時抬手離開胸骨定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯誤，引起骨折；放松時未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主的加快或減慢，影響按壓效果。

28編輯pptBLS時先通氣？先按壓？

（ABCorCAB）如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時，可首先按壓，然后通氣；如為溺水、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑中毒等，一般先有嚴(yán)重缺氧，然后心室停搏，故應(yīng)先通氣、隨之按壓。29編輯ppt成人Heimlich法

解除氣道異物的Heimlich法兒童Heimlich法

30編輯ppt僅胸外按壓的CPR

（不愿進(jìn)行口對口人工呼吸）31編輯ppt2000心肺指南規(guī)定，如果給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)立即開始胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期間，胸廓隨按壓起伏時的自動通氣，可維持一定的通氣量。因?yàn)樾赝獍磯簳r的心排出量只有正常的25%，因而所需的通氣量也降低。32編輯ppt進(jìn)一步生命支持（ALS）

氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣電除顫建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥

ALS應(yīng)盡可能早期開始，如人力足夠，BLS與ALS應(yīng)同時分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取ALS時，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPR。如須插管及除顫，CPR中斷時間也應(yīng)<30s。33編輯ppt電除顫電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適用于VF/無脈搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；能量選擇：200J、300J、360J；一次除顫后立即CPR，而非連續(xù)多次除顫34編輯ppt35編輯ppt36編輯ppt電除顫與電復(fù)律電除顫只在CPCR時使用，非同步模式，能量選擇：200J、300J、360J（單相波）：100J、150J、150J（雙相波）。電復(fù)律使用同步模式，電流落在R波下降支，用于房撲、房顫、單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)。37編輯ppt電除顫心電圖類型：室撲室顫38編輯ppt無脈搏室速39編輯ppt電復(fù)律心電圖類型：房撲房顫40編輯ppt單形性（有脈搏）室速41編輯ppt關(guān)于“拳擊除顫”電觸顫是心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施，2000、2005心肺復(fù)蘇指南中均未提到“拳擊除顫”如已確定為室顫而電除顫暫時不能實(shí)施時可嘗試一次拳擊并立即開始CPR，禁忌連續(xù)多次拳擊；病人尚有意識、能觸到脈搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。42編輯ppt心肺復(fù)蘇時應(yīng)用的藥物腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣43編輯ppt藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR的核心措施，只有在這些措施實(shí)施的同時才考慮用藥，而非先用藥然后才實(shí)施CPR。只靜脈用藥，不心內(nèi)注射。44編輯ppt腎上腺素心臟驟停患者無論表現(xiàn)為何種心電圖（VF/無脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提高竇房結(jié)興奮性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，有利于心跳恢?fù)；用法：標(biāo)準(zhǔn)劑量法：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次；大劑量法未被常規(guī)推薦，也可應(yīng)用遞增劑量法（1、3、5mg）45編輯ppt阿托品阿托品只用于非VF所致的心臟驟?；颊?，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次至總量3mg或0.04mg/kg。46編輯ppt血管加壓素直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半衰期長（10~20min）；對皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強(qiáng)，而對冠狀動脈和腎血管床的收縮作用相對較輕，對腦血管尚有擴(kuò)張作用；推薦用于VF所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非VF所致的心臟驟停；用法：40U靜脈注射，僅用一次。47編輯ppt胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無脈搏VT所致心臟驟停患者，在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時；用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無效時150mg重復(fù)iv，然后1mg/min靜點(diǎn)6h，0.5mg/min維持靜點(diǎn)，24h總量2g以內(nèi)；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重復(fù)一次，1h內(nèi)累積劑量不超過3mg/kg。48編輯ppt多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一線用藥；在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動過緩者使用；二者可以合用，劑量范圍均為5~10g/kg/min；如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者，可以在進(jìn)行CPR的同時使用。49編輯ppt去甲/異丙腎上腺素二者目前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動過緩者，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。二者用量均為0.5~2g/min50編輯ppt碳酸氫鈉心跳驟停時，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)；CPR永遠(yuǎn)是第一時間要采取的措施，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應(yīng)用該藥存在下列情況時，可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物中毒。51編輯pptCPR時過早使用碳酸氫鈉的危害：在動物實(shí)驗(yàn)中不能增強(qiáng)除顫效果或提高存活率；能降低血管灌注壓；可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒的副作用；能導(dǎo)致高滲狀態(tài)和高鈉血癥；可加重中心靜脈酸血癥；可使剛應(yīng)用的兒茶酚胺失活。

52編輯ppt葡萄糖酸鈣CPR時不常規(guī)使用鈣劑，只有存在下列情況之一時才考慮使用：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒53編輯pptBLS—ALS總結(jié)及簡易流程一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部曲；ALS插管、除顫、用藥；所有心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或非VF節(jié)律，后者包括PEA及心室停搏；沒有必要將病人劃分為VF、無脈搏VT、PEA、心室停搏，因無脈搏VT的后果等同于VF，而PEA與心室停搏的處理原則相同。54編輯ppt所有心臟驟停的患者都要得到同樣4種治療：CPR氣管插管血管收縮劑抗心律失常藥唯一不同的治療在于VF/VT須除顫。55編輯ppt心臟驟?！猇F/VT節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg腎上腺素3mg腎上腺素5mg血管加壓素40U胺碘酮/利多卡因電擊200J電擊300J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺56編輯ppt心臟驟?！荲F節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素3mg阿托品1mg腎上腺素5mg阿托品1mg考慮使用碳酸氫鈉57編輯ppt致命性心失常的急診處理嚴(yán)重心動過緩寬QRS波心動過速58編輯ppt嚴(yán)重心動過緩都有相應(yīng)的癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作；心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的藥物處理順序：59編輯ppt阿托品1mgiv，每3~5min重復(fù)至總量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無效）；血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5~10g/kg/min；無效時，腎上腺素0.5~2g/min；血壓正?；蚱哒?，異丙腎上腺素0.5~2g/min60編輯ppt寬QRS波心動過速遇到一個患者出現(xiàn)了寬QRS波心動過速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定；臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征：胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即同步電復(fù)律61編輯ppt臨床情況穩(wěn)定，進(jìn)一步判斷心律失常的性質(zhì)；在所有寬QRS波心動過速中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占15~20%、室上速旁道前傳占1~5%、預(yù)激伴房顫/房撲占1~5%；有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、擴(kuò)大、心力衰竭者，室速可能性大；鑒別困難時，寧可按室速處理62編輯ppt已確定為室速單形性VT？多形性VT？胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾利多卡因電