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文檔簡介
中青年高血壓患者綜合管理[復(fù)制]尊敬的患友:
您好!我們是中大五院心血管病中心的工作人員,為貫徹我國《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,提高全民健康素養(yǎng),提高高血壓患者的治療率、達(dá)標(biāo)率及自我管理能力,我們進(jìn)行了本次調(diào)查。您的回答對(duì)我們很重要,我們承諾對(duì)您所提供的信息完全保密。如您同意參加本次調(diào)查,請(qǐng)仔細(xì)閱讀問卷中的每一道題目,并根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行回答。非常感謝您給予我們的支持與配合!基本信息1、您的姓名:[填空題]_________________________________2、您的聯(lián)系方式:[填空題]_________________________________3、您的年齡[填空題]_________________________________4、您的職業(yè):[單選題]*○黨政機(jī)關(guān)人員○企事業(yè)單位工作人員○商業(yè)及服務(wù)業(yè)工作人員○農(nóng)民○工人○其他:_________________5、您的性別:[單選題]*○男○女6、文化程度[單選題]*○小學(xué)及以下○初中○高中/中?!鸫髮!鸨究萍耙陨?、婚姻狀況:[單選題]*○已婚○未婚○離異○喪偶8、家庭人均月收入(元):[單選題]*○<3000○3000~5000○5000~10000○>100009、醫(yī)療費(fèi)用支付方式:[單選題]*○醫(yī)?!鸸M(fèi)醫(yī)療○新農(nóng)合○自費(fèi)高血壓知識(shí)問卷1、您知道高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎?[單選題]*○知道○不知道2、您知道高血壓病的臨床表現(xiàn)嗎?[單選題]*○知道○不知道3、您知道測量血壓的方法嗎?[單選題]*○知道○不知道4、您知道高血壓是終身疾病嗎?[單選題]*○知道○不知道5、您知道高血壓需要終身服藥嗎?[單選題]*○知道○不知道6、您知道按時(shí)按量服藥是控制高血壓的主要措施嗎?[單選題]*○知道○不知道7、你知道您所服用藥物的名稱、服用劑量、時(shí)間和副作用嗎?[單選題]*○知道○不知道8、您知道飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療是高血壓非藥物治療的方法嗎?[單選題]*○知道○不知道9、您知道高血壓運(yùn)動(dòng)療法的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間嗎?[單選題]*○知道○不知道10、您知道高血壓病人食鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)嗎?[單選題]*○知道○不知道11、您知道高血壓病人的飲食要求嗎?[單選題]*○知道○不知道12、您知道緩解情緒緊張和壓力的方法嗎?[單選題]*○知道○不知道13、您認(rèn)為下列哪些因素與高血壓的發(fā)生有關(guān)?[多選題]*□睡眠不足□情緒激動(dòng)□食鹽攝入過多□吸煙酗酒□缺少鍛煉□遺傳因素□肥胖14、您認(rèn)為高血壓可能對(duì)下列哪些器官造成危害?[多選題]*□心□腦□腎□眼
高血壓自我管理行為量表
在日常生活中您是否是按下列條目做?1.控制飲食量,少吃多餐,避免過飽[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?.避免辛辣刺激性食物[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?.限制高熱量,高脂肪,高膽固醇食物的攝入,如糖類、動(dòng)物油及動(dòng)物內(nèi)臟等[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?.選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如禽類、魚、瘦肉,牛奶、大豆[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)常○一直都是5.每日食鹽攝入總量不超過6克[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?.每日食用適量新鮮蔬菜和水果[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)常○一直都是7.戒煙[單選題]**不吸煙者請(qǐng)選填“一直都是”○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?.嚴(yán)格控制飲酒,飲酒者每日飲酒量不超過50毫升[單選題]**不飲酒者請(qǐng)選填“一直都是”○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?.定期監(jiān)測血壓,1-2周至少測量一次[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?0.按時(shí)按量服藥,不隨意減量或停藥[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?1.定期復(fù)查,復(fù)診[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?2.當(dāng)疾病發(fā)生變化時(shí)及時(shí)找醫(yī)生處理[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?3.隨身攜帶并家中備有急救藥物[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)常○一直都是14.能夠識(shí)別所服藥物的作用和常見不良反應(yīng)[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?5.堅(jiān)持規(guī)律生活,保證充足睡眠[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?6.每天活動(dòng)30分鐘(如散步、慢跑或太極拳等活動(dòng))[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)常○一直都是17.活動(dòng)時(shí)避免過量或太強(qiáng)太累,避免劇烈運(yùn)動(dòng)[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?8.根據(jù)自身狀況調(diào)整工作(包括家務(wù))、活動(dòng)和休息[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?9.根據(jù)環(huán)境氣候變化調(diào)節(jié)自身穿著,避免過寒或過熱[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?0.經(jīng)常告訴自己要樂觀自信[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)常○一直都是21.能很好的調(diào)節(jié)心理狀態(tài),保持良好穩(wěn)定的情緒[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?2.與自己的家人、朋友保持良好關(guān)系[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?3.與其他高血壓患者交流疾病相關(guān)信息及感受[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?4.積極主動(dòng)參加社區(qū)及團(tuán)體活動(dòng)[單選題]*○從來沒有○很少○有時(shí)○經(jīng)?!鹨恢倍际?/p>
醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷
請(qǐng)選擇最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)1.你在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定?[單選題]*○非常希望○中等希望○有點(diǎn)希望○不希望2.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)摳哐獕??[單選題]*○不想○有時(shí)想○經(jīng)常想○總是想3.在討論你的高血壓時(shí),你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?[單選題]*○從不這樣○有時(shí)這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣4.你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣5.幾月來,你從醫(yī)生、護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)高血壓的知識(shí)?[單選題]*○極少○一些○較多○很多6.你是否經(jīng)常覺得,因?yàn)楦哐獕海约簩?duì)今后各方面的事都不關(guān)心了?[單選題]*○從不這樣○有時(shí)這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣7.你在多大程度上愿意與親友談別的事,因?yàn)槟銢]有必要老去考慮高血壓?[單選題]*○極低程度○一定程度○相當(dāng)程度○很大程度8.在多大程度上高血壓使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?[單選題]*○極低程度○一定程度○相當(dāng)程度○很大程度9.當(dāng)想到自己的高血壓時(shí),你是否會(huì)做些別的事情來分散自己的注意力?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣10.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問,對(duì)于高血壓你該如何去做?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣11.當(dāng)親戚朋友與你談起高血壓時(shí),你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?[單選題]*○從不這樣○有時(shí)這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣12.近幾個(gè)月,你從書本、雜志和報(bào)紙上了解多少有關(guān)高血壓的信息?[單選題]*○很多○較多○一些○極少14.在多大程度上你想忘掉高血壓?[單選題]*○極低程度○一定程度○相當(dāng)程度○很大程度13.你是否經(jīng)常覺得自己要向高血壓屈服了?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣15.關(guān)于高血壓,你向醫(yī)生護(hù)士問了多少問題?[單選題]*○沒有○一些○較多○很多16.遇到患有同樣疾病的人,通常你會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)高血壓的細(xì)節(jié)?[單選題]*○極少○一些○較多○很多17.你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來分散自己對(duì)高血壓的注意力?[單選題]*○從不這樣○有時(shí)這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣18.你是否經(jīng)常覺得自己對(duì)高血壓無能為力?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣19.親朋好友向你詢問高血壓時(shí),你是否經(jīng)常與他談許多病情細(xì)節(jié)?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣20.對(duì)于高血壓,你是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命?[單選題]*○從不這樣○有時(shí)這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣
簡易疾病認(rèn)知問卷
以下問題是關(guān)于您對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)情況,從0到10代表了您的認(rèn)識(shí)程度,請(qǐng)從中選擇最符合您真實(shí)感受的數(shù)字。1.高血壓對(duì)您的生活影響到什么程度?[單選題]*○毫無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○嚴(yán)重影響2.您認(rèn)為您的高血壓會(huì)持續(xù)多長時(shí)間?[單選題]*○非常短的時(shí)間○1○2○3○4○5○6○7○8○9○永遠(yuǎn)3.您認(rèn)為您能在多大程度上控制高血壓?[單選題]*○完全無法控制○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全控制4.您認(rèn)為接受的高血壓治療對(duì)疾病有多大幫助?[單選題]*○一點(diǎn)也沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○有很大幫助5.您現(xiàn)在自我感覺到的高血壓癥狀到什么程度?[單選題]*○沒有任何癥狀○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常嚴(yán)重的癥狀6.您對(duì)您的疾病關(guān)心到什么程度?[單選題]*○根本不關(guān)心○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常關(guān)心7.您覺著您對(duì)高血壓了解到什么程度?[單選題]*○完全不理解○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全理解8.您的高血壓對(duì)您情感上的影響到什么程度(例如,是否會(huì)使你生氣、害怕或抑郁)?[單選題]*○完全沒有影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常嚴(yán)重影響9.請(qǐng)?jiān)谝韵驴崭駜?nèi)依次填入您認(rèn)為導(dǎo)致您患高血壓的三個(gè)最重要原因(例如:高鹽飲食、精神緊張、吸煙、飲酒、肥胖、遺傳等)。[填空題]*_________________________________簡版生活質(zhì)量量表(SF-12)1.總體而言,你認(rèn)為你現(xiàn)在的健康狀況如何?[單選題]*○極好○非常好○好○一般○差2.適度活動(dòng)諸如搬桌子,打掃衛(wèi)生,打保齡球或打太極拳。這些活動(dòng)你受到限制嗎?[單選題]*○限制很多○限制一點(diǎn)點(diǎn)○一點(diǎn)也沒有限制3.爬幾段樓梯,受到限制嗎?[單選題]*○限制很多○限制一點(diǎn)點(diǎn)○一點(diǎn)也沒有限制4.在過去一個(gè)月,您是否會(huì)由于身體原因而不能完成你想做的工作?[單選題]*○會(huì)○不會(huì)5.在過去一個(gè)月,您是否會(huì)由于身體原因而令你的工作或日常活動(dòng)限制?[單選題]*○會(huì)○不會(huì)6.在過去一個(gè)月,您是否會(huì)由于一些情感問題如感覺郁悶或焦慮而不能完成你想做的工作?[單選題]*○會(huì)○不會(huì)7.在過去一個(gè)月,您是否由于一些情感問題如感覺郁悶或焦慮而令你的工作或日?;顒?dòng)限制?[單選題]*○是○不8.在過去一個(gè)月,疼痛在多大程度上妨礙你的正常工作(包括上班和家務(wù)勞動(dòng))?[單選題]*○一點(diǎn)也不○有一點(diǎn)○輕度○中度○嚴(yán)重影響9.在過去一個(gè)月,你感覺有多長時(shí)間是內(nèi)心平靜的?[單選題]*○所有時(shí)間○大部分
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