超聲引導(dǎo)技術(shù)

超聲引導(dǎo)技術(shù)第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)雜腎結(jié)石第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月我國PCNL現(xiàn)狀PCNL在治療上尿路復(fù)雜結(jié)石方面，已徹底改變了傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療模式。PCNL已在我國廣泛開展，在病例總數(shù)和臨床技術(shù)方面中國已達世界先進水平，但還存在一些問題和風(fēng)險。PCNL設(shè)備（內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、穿刺擴張器材、腔內(nèi)碎石設(shè)備等）絕大部分依賴進口，能否進行轉(zhuǎn)化實現(xiàn)國產(chǎn)化？第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月保證PCNL成功的關(guān)鍵技術(shù)穿刺技術(shù)：B超、X線通道建立技術(shù)：（筋膜、金屬、球囊）擴張器高效的碎石清石設(shè)備：超聲、氣壓彈道、鈥激光并發(fā)癥的有效防治：出血、感染等。第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲引導(dǎo)特點優(yōu)勢：無放射性可實時顯示腎臟周圍結(jié)構(gòu)及穿刺路徑為穿刺盞選擇提供依據(jù)為擴張深度提供依據(jù)彩超可顯示腎臟穿刺區(qū)域血供情況PNL術(shù)中引導(dǎo)尋找殘余結(jié)石缺點術(shù)者需要具備一定的超聲知識和超聲檢查技巧通道擴張中無法監(jiān)視，過分依賴術(shù)者的手感和經(jīng)驗第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇目標腎盞的原則與腎臟距離最短盡可能的達到各組腎盞最大限度的處理結(jié)石穿刺路徑無腸管、胸膜、肝臟、脾臟等重要臟器第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺進針部位及方向B超下可看清腎盞：—腎盞穹窿部進針，避免從腎柱進針或直接穿刺腎盂?！┐提樂较虮M量與腎盞長軸平行。—CDFI了解血管走形。B超下無法看清腎盞、完全無積水腎結(jié)石—直接穿刺背側(cè)結(jié)石所在盞，進針不宜過深穿刺針經(jīng)腎柱直接進腎盂XX第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲引導(dǎo)徒手穿刺的技術(shù)要領(lǐng)穿刺針與探頭掃查平面一致，使穿刺路徑、針尖可視化。縱向調(diào)角度，橫向調(diào)層面。穿刺針進入腎被膜前調(diào)整穿刺針方向。第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月影響穿刺成功的因素術(shù)者對超聲檢查的熟悉程度超聲設(shè)備的優(yōu)劣體層厚度及既往手術(shù)瘢痕的影響患腎的游離度，特別是腎下極肋骨、呼吸的影響部分容積效應(yīng)偽像第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

穿刺針與掃查平面不平行對針尖的影響第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

部分容積效應(yīng)偽像所致超聲引導(dǎo)失誤解決辦法：側(cè)動探頭，使腎盞或結(jié)石的聲像圖顯示最大，且最清晰第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺成功的標志穿刺針從正確的路徑進入針尖進入集合系統(tǒng)的標志：見尿、針尖觸及結(jié)石穿刺導(dǎo)絲硬的部分進入集合系統(tǒng)：超聲監(jiān)視下放置第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月通道擴張方法筋膜擴張器：微通道筋膜擴張器+套疊式金屬擴張器（李建興教授)：兩步法筋膜擴張器+球囊擴張器：減少擴張步驟，難點在于無積水腎的擴張第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月通道擴張原則與技巧

原則寧淺勿深從易到難

技巧（擴張的難點：看不見，靠手感）1.

2層突破感：腰背筋膜、腎被膜

2.擴張用力的方向與穿刺方向保持一致

3.每次擴張是否帶出尿液

4.使用專用穿刺導(dǎo)絲

5.兩步法擴張

第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月影響擴張成功的因素完全無積水腎腎臟位置的移動：呼吸、腎臟游離度腎臟周圍瘢痕穿刺導(dǎo)絲變形導(dǎo)絲脫出第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PCNL常用碎石方法單純氣壓彈道碎石鈥激光碎石超聲、氣壓彈道碎石第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲碎石的優(yōu)勢碎石同時快速清除結(jié)石，縮短手術(shù)時間降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓

—有利于避免碎石過程中毒素及致熱原吸收

—減少了液體外滲導(dǎo)致的腎周感染等并發(fā)癥

—降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生率—提高了感染石及結(jié)石合并感染治療的安全性TeodorovichOV,etal.Urologiia.2002Sep-Oct;(5):44-9.ScottA,etal.TheJournalofUrology,

2002October(168)4-1;1348-1351第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月CQS-01超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)2011年7月獲SFDA批準。合作單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院科學(xué)院聲學(xué)所北京匯福康醫(yī)療技術(shù)有限公司

擁有14項專利技術(shù)。第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月探桿尖端的輸出位移隨輸入頻率的響應(yīng)技術(shù)創(chuàng)新（1）：優(yōu)選超聲工作頻率，提高輸出振動位移第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月技術(shù)創(chuàng)新（2）：獨特的超聲手柄超聲換能器：電聲轉(zhuǎn)換效率高，輸入功率低，產(chǎn)熱少。直排設(shè)計、內(nèi)表面刨光處理：散熱好、不易堵塞第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月技術(shù)創(chuàng)新(3)：優(yōu)選振動模態(tài)，提高碎石效率，降低噪音模態(tài)1–伸縮振動

模態(tài)2–橫向振動

模態(tài)3–伸縮橫向組合振動

模態(tài)4–扭曲振動

08.wmv伸縮橫向組合振動單純伸縮振動09.wmv采用有限元仿真工具ANSYS進行仿真分析第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

CQS-01、EMS-III和EMS-IV體外碎石清石效果CQS-0IEMS-IV(A)EMS-IV(B)EMS-III結(jié)石擊穿時間（s）Mean(SD)7.40（1.95）82.20（12.62）51.40（18.70）9.40（1.67）碎石清石時間（s）Mean(SD)387.80（68.04）568.00（133.16）383.60（75.57）411.60（57.63）*采用配對T檢驗：1.結(jié)石擊穿時間:CQS-01分別與EMS-IV（A）和EMS-IV（B）比較，差異有極顯著意義（p<0.001）；CQS-01和EMS-III比較兩者差異無顯著性意義（p=0.075）。2.碎石清石時間:差異均無顯著性（p>0.05）。

第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PCNL初步臨床應(yīng)用2009年9月至2012年7月共430例結(jié)石患者，其中男性281例，女性149例，年齡2~80歲（兒童結(jié)石10例），平均年齡50.2歲。結(jié)石部位：單純腎結(jié)石328例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石46例，單純輸尿管上段結(jié)石56例。雙側(cè)上尿路結(jié)石42例。結(jié)石負荷：鹿角狀結(jié)石101例，單側(cè)腎結(jié)石體積最大177.9ml。合并腎積膿33例，腎功能不全23例，孤立腎16例，馬蹄腎2例，海綿腎3例。第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PCNL治療結(jié)果結(jié)石完全清除391例（凈石率90.9%），殘留結(jié)石39例（殘石率9.1%）。平均手術(shù)時間85±64min。并發(fā)癥：術(shù)后行選擇性腎動脈栓塞6例（1.4%），感染中毒性休克1例，氣胸1例，未出現(xiàn)其它嚴重并發(fā)癥。

第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Case1左腎鑄型結(jié)石，右腎不全鑄型結(jié)石，右腎萎縮穿刺過程_0.mp4清除結(jié)石.mp4術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石_0.mp4清除殘留結(jié)石_.mp4第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Case2完全鹿角狀結(jié)石III期4通道結(jié)石體積126ml第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Case3雙腎完全鹿角狀結(jié)石右側(cè)-III期5通道結(jié)石體積右側(cè)96ml左側(cè)67ml第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Case3雙腎完全鹿角狀結(jié)石左側(cè)-III期4通道第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Case4左腎鹿角狀結(jié)石、孤立腎、腎功能不全

Pre-KUBCT平掃-結(jié)石體積177.99mlIII期III通道小腎盂、大腎盞結(jié)石第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Case4左腎巨大鑄型結(jié)石、孤立腎、腎功能不全Post-1stKUB70mlPost-2ndKUB40mlIII期III通道Post-3rdKUB20ml結(jié)石成分：一水草酸鈣，二水草酸鈣第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

case5左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開取石術(shù)后pre-KUBpre-CT第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

Case5左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開取石術(shù)后左側(cè)II期4通道右側(cè)II期3通道學(xué)會放棄’安全第一第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PCNL常見并發(fā)癥及處理原則出血：輸血（3%）、選擇性腎動脈栓塞（0.8%）

夾閉腎造瘺管、止血藥物、制動、選擇性腎動脈栓塞(TAE)開放手術(shù)（縫扎或腎切除術(shù)）感染：“出血丟腎、感染要命”1.術(shù)前評估

2.術(shù)前準備

3.術(shù)前抗生素

4.術(shù)中抗生素

5.低壓碎石，取石

6.手術(shù)時間臨近臟器損傷：胸膜損傷、結(jié)腸損傷、肝、脾損傷第33頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

PCNL術(shù)后嚴重出血的常見臨床類型及處理I型：急促型，一次出血量較大，血色素下降明顯或下降速度較快，嚴重者可出現(xiàn)休克癥狀—應(yīng)急診行選擇性腎動脈栓塞。II型：間歇型，間斷活動性出血，尿色鮮紅，一次出血量常在幾百毫升，一般性處理可暫時控制—應(yīng)盡早行選擇性腎動脈栓塞。III型：緩慢持續(xù)型，尿色較重，多為暗紅色，伴血色素緩慢下降—應(yīng)盡早行腎動脈造影和/或栓塞?！叭弧闭撸翰华q豫、不差錢、不怕?lián)淇盏?4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月TAE后再出血的處理TAE后再次大量出血，應(yīng)考慮栓子脫落或存在多處出血部位可能，應(yīng)再次TAE。TAE后持續(xù)性出血，特別是合并肝功能異常或肝臟代償能力降低或長時間大量出血時，應(yīng)注意凝血功能變化，及時補