血流感染實驗室診斷新方法

血流感染實驗室診斷新方法第1頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月二血流感染與診斷金標(biāo)準(zhǔn)一微生物與人體感染三全自動血培養(yǎng)技術(shù)與臨床的聯(lián)系提綱第2頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月一微生物與人體感染第3頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月人類共生微生物（正常菌群）：宿主生命早期建立并持續(xù)終生，相互受益。微生物與人體宿主的關(guān)系病原菌：能引起疾病的微生物寄居位置改變、免疫低下、平衡失調(diào)等共生微生物與病原菌都是人體廣義的“感染微生物”，感染結(jié)果由微生物與人體之間相互作用的復(fù)雜結(jié)果來決定。第4頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月感染微生物毒力

因子的強弱感染結(jié)局人體特異性防御機制的強弱錯綜復(fù)雜的相互作用

嚴(yán)重感染：大范圍疾病體征慢性感染：病態(tài)體征或不表現(xiàn)病態(tài)全部清除：痊愈三種結(jié)局事實上，只有很少的微生物能使人體致病！第5頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

●外毒素和內(nèi)毒素：

外毒素是微生物對數(shù)生長期分泌的熱穩(wěn)定蛋白質(zhì)，內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌外膜上毒性脂質(zhì)部分，引起發(fā)熱、發(fā)疹、惡心嘔吐、多器官損害與衰竭等全身癥狀；

●粘附：如腸致病性大腸桿菌；

●動力：如細(xì)菌的鞭毛；

●血清抗性：抗補體對脂多層的溶解，常引起全身性感染；

●莢膜：抗吞噬，如新型隱球菌；

●細(xì)胞內(nèi)生存：抗吞噬，如鼠弓形體；

●酶：能水解宿主細(xì)胞組織；

●攝取鐵的機制：產(chǎn)生溶血素，如流感嗜血桿菌；

●抗原變異：引起宿主免疫交叉反應(yīng)，自身免疫反應(yīng)；

……

了解一下微生物毒力因子第6頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

●初級防御：

完善的屏障體系（皮膚、粘膜、纖毛、粘液等）、皮膚脂肪酸積聚、PH高或低、氧張力、正常菌群營養(yǎng)和細(xì)胞膜結(jié)合位競爭、酶及酸等；

●次級防御：

補體、溶菌酶、血液與淋巴液中噬菌素、吞噬細(xì)胞、抗體等體液免疫與細(xì)胞免疫；

……

了解一下人體防御機制第7頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

微生物感染中，血流感染常造成嚴(yán)重的后果，死亡率達(dá)到32%-54%，

及早明確診斷，便于合理用藥和分析提示預(yù)后…

微生物與人體感染第8頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月二血流感染與診斷金標(biāo)準(zhǔn)第9頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血流感染血敗血癥（septicemia）

菌血癥(bacteremia）

膿毒血癥（fyemia）

真菌血癥（fungemia）泛指是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的一類臨床綜合征。病程

中常有炎癥介質(zhì)的激活和釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動過速

呼吸急促、皮疹和神志改變等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可引

起休克、DIC和多器官功能衰竭，死亡率較高。第10頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血流感染流行病學(xué)資料全球：1800萬病例美國：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每年治療費用：167億美金－美國67億美金－歐洲導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬人死亡敗血癥在10年間增加了139％非心內(nèi)ICU病區(qū)最常見的死亡病因在130萬病例中，有78萬例發(fā)生在ICU病區(qū)CritCareMed2001;29:1303-10殺手第11頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月感染病原體統(tǒng)計數(shù)據(jù)兒童感染第12頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月老年>70歲休克重大創(chuàng)傷昏迷既往抗生素史機械通氣留置導(dǎo)管免疫抑制藥物急性腎功能不全延長ICU時間血流感染易感因素第13頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月病原體因素：超級細(xì)菌、耐藥菌株病人因素：基人礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫功能低下、傷口污染、內(nèi)毒素和菌群移位等醫(yī)源性因素：*機體的天然屏醫(yī)療手段破壞障*鎮(zhèn)靜*各種侵入性鎮(zhèn)痛藥物對呼吸道感染的影響*抑酸劑*抗生素濫用操作境因環(huán)素：ICU長期滯留血流感染易感因素第14頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月院內(nèi)獲得性感染：入院48小時后，多由致病力強、耐藥的微生物引起

致病微生物：細(xì)菌（90％）、真菌、病毒、支原體、衣原體等ICU常見致病微生物：陽性球菌感染增加、真菌感染增多銅綠假單胞不動桿菌金葡菌真菌不同感染部位常見致病菌：尿路：大腸桿菌、腸球菌傷口：葡萄球菌、大腸桿菌呼吸系統(tǒng)；G-多見，近年球菌增多腹腔感染：多混有厭氧菌長期應(yīng)用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多見，近來曲霉菌等其它真菌感染增加血流感染常見病原體第15頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血流感染常見病原體感染源、感染途徑：外源性感染：交叉感染內(nèi)源性感染：自身感染第16頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血流感染病原體流行病學(xué)資料革蘭氏陽性菌感染呈上升趨勢特別是葡萄球菌和腸球菌廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA）真菌血癥呈上升趨勢（特別是假絲酵母菌）革蘭氏陰性菌感染沒有變化厭氧菌/混合感染呈下降趨勢分枝桿菌血癥呈上升趨勢兒科感染中凝固酶陰性葡萄球菌感染升高醫(yī)院獲得性感染升高第17頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU獲得性感染肺炎47%下呼吸道感染18%血流感染12%泌尿道感染18%其他5%歐洲ICU感染流行病學(xué)調(diào)查：

10038例ICU患者有4501例發(fā)生感染(44.8%)Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.第19頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科ICU常見感染的部位心血管5%眼耳鼻喉3%肺炎30%皮膚軟組織3%血流16%尿路30%胃腸道5%下呼吸道6%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22第20頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月外科ICU常見感染的部位心血管4%眼耳鼻喉3%肺炎33%皮膚軟組織3%血流13%尿路18%胃腸道4%手術(shù)切口15%下呼吸道6%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22第21頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU感染但I(xiàn)CU獲得的感染占所有醫(yī)院獲得性感染的45%ICU的醫(yī)院感染率比一般病房高5~10倍ICU的耐藥菌分離率高，感染難治……第22頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血流感染診斷金標(biāo)準(zhǔn)

____正確的血培養(yǎng)血流感染診斷方法第23頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT分子生物技術(shù)熒光原位雜交技術(shù)血流感染其他診斷方法第24頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血培養(yǎng)查病原菌對診斷以下疾病很重要:-菌血癥、敗血癥、真菌血癥等

-感染性心內(nèi)膜炎

-臨床不明原因感染

-假體植入后感染(人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜)-脈管導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥

-化膿性關(guān)節(jié)炎

-肺炎、腦炎-分枝桿菌感染……血培養(yǎng)檢測的意義第25頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果：選擇正確的抗感染治療方案

調(diào)整經(jīng)驗治療方案

判斷感染性疾病的類型評價療效及預(yù)后正確采取感染控制措施是否隔離減少院內(nèi)感染

血液及無菌體液是最有意義的病原學(xué)檢測標(biāo)本。血培養(yǎng)檢測的意義第26頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血液

腹腔液

腹膜透析液

滑液

……

血培養(yǎng)范圍—所有“無菌”體液標(biāo)本胸腔液

腦脊液

心包液

導(dǎo)管液……

第27頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)手工培養(yǎng)

不足：培養(yǎng)時間長；培養(yǎng)技術(shù)落后，陽性率低；結(jié)果判斷不易（溶血？渾濁？）；盲種等開放式操作容易污染；易漏檢和誤檢等；全自動化培養(yǎng)

全面解決手工培養(yǎng)的所有問題??！血培養(yǎng)診斷方法連續(xù)偵測、非浸入性檢測技術(shù)

（最大限度的降低污染機會和操控人員被感染可能性）

全自動血培養(yǎng)是診斷血流感染最先進(jìn)的方法！第28頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月全自動血培養(yǎng)技術(shù)

與臨床的聯(lián)系第29頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月全自動血培養(yǎng)檢測原理第30頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月所有細(xì)菌呼吸產(chǎn)生能量有氧呼吸無氧呼吸產(chǎn)生不同量CO2

被“3D”

傳感膜捕捉發(fā)酵

細(xì)菌生長代謝與3D傳感膜第31頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月“3D”傳感技術(shù)“3D”傳感膜捕捉

三種代謝途徑產(chǎn)生CO2報陽性（避免漏檢）第32頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月該技術(shù)源于歐嘉隆公司，分為色原法和熒光法傳感技術(shù)，現(xiàn)分別為梅里埃公司和BD公司所持有；列入我國“863”計劃內(nèi)項目；“好培養(yǎng)”公司是我國唯一全面掌握色原法和熒光法技術(shù)的公司；“3D”傳感技術(shù)第33頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月四川好培養(yǎng)生物工程有限公司簡介四川好培養(yǎng)生物工程有限公司是由留學(xué)英美等國的中外學(xué)子和國內(nèi)資深專家共同創(chuàng)建的中外高新技術(shù)合作企業(yè)。注冊于四川雅安國家農(nóng)業(yè)科技園，專業(yè)從事探針、傳感新技術(shù)與新材料在微生物領(lǐng)域的應(yīng)用研究和產(chǎn)品開發(fā)。公司總部和研發(fā)中心設(shè)在成都高新區(qū)生命科技園，技術(shù)轉(zhuǎn)化與產(chǎn)品生產(chǎn)基地設(shè)在雅安國家農(nóng)業(yè)科技園。第34頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月全自動3D血培養(yǎng)瓶系列色原法熒光法第35頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)質(zhì)的血培養(yǎng)瓶除能提高檢出率外，還能給采血、運送、實驗室人員提供足夠的安全防護(hù)！至少包括以下要素：“真正”的3D傳感膜，全面捕捉CO2

，避免漏檢；“全封閉”式采血、運送及培養(yǎng)設(shè)計，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身安全；優(yōu)質(zhì)富含生長因子的培養(yǎng)基；精確配比的瓶內(nèi)氣體環(huán)境；臨床使用便捷，保存方便、材質(zhì)優(yōu)良、輕便不碎、便于開蓋操作的瓶體設(shè)計；全面中和抗生素等影響細(xì)菌生長的毒素，提高檢出率；優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)瓶六要素第36頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)瓶要素之一

真正“3D”傳感膜，符合歐盟技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)！第37頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)“血培養(yǎng)安全防護(hù)”要求：

血培養(yǎng)中的病原菌可能通過呼吸道或直接接觸污染操作人員、實驗室人員的皮膚、眼或者粘膜引起感染……有實驗室獲得感染的風(fēng)險……優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)瓶要素之二暴露的穿刺點解決辦法？第38頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月專利ZL201320313947.9

安全蓋

密封環(huán)取下安全蓋消毒內(nèi)膠塞揮干后采血蓋上安全蓋

送檢、培養(yǎng)注意：透明的安全頭蓋不要扔，采血完后全程蓋上！優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)瓶要素之二解決辦法：安全頭蓋第39頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)質(zhì)培養(yǎng)基按“細(xì)胞培養(yǎng)”要求配制；無“抗”優(yōu)質(zhì)動物原料；

富含需氧菌、厭氧菌、真菌

生長因子；優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)瓶要素之三第40頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月精確配比的瓶內(nèi)氣體環(huán)境

需氧瓶：10%CO2+90%O2厭氧瓶：10%CO2+90%N2

優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)瓶要素之四第41頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)瓶要素之五臨床使用便捷性室溫保存，穩(wěn)定保質(zhì)期長；FDA認(rèn)證的醫(yī)藥高分子材質(zhì)瓶體，高強度、高透明度、高氣密性、環(huán)保材質(zhì)；“可旋蓋”設(shè)計，便于陽性瓶放氣及轉(zhuǎn)種；第42頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

中抗需氧、厭氧、小兒瓶能全面中和吸附抗生素、補體等影響細(xì)菌生長的毒素……SPS:0.35%含量的SPS能中和血液中的補體，提高檢出率；吸附劑能有效吸附移除血液中及培養(yǎng)基中潛在抗菌素，如殘留抗生素、補體，溶菌酶，轉(zhuǎn)鐵蛋白，Gamma-球蛋白，過氧化物及高溫高壓消毒而產(chǎn)生的附產(chǎn)物。優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)瓶要素之六第43頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月采用優(yōu)質(zhì)的血培養(yǎng)瓶基礎(chǔ)規(guī)范的臨床標(biāo)本采集(采集時間、

采血量、組合)關(guān)鍵提高檢出率第44頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血培養(yǎng)臨床操作規(guī)范參考標(biāo)準(zhǔn)：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》20120424報批起草單位：中國科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部臨檢中心香港醫(yī)院管理局瑪麗醫(yī)院第45頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月參考資料：

第46頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(≥38℃)或體溫過低(36℃)白細(xì)胞增多（＞10.0*109/L,特別是“核左移”時），粒細(xì)胞減少（＜3.0*109/L）休克，寒顫，僵直皮膚粘膜出血、昏迷、多器官衰竭、血壓降低C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）、1,3-D-葡萄糖升高嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染…)心率異常加快、呼吸頻率加快等生命體征改變≤采血指征第47頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦在寒戰(zhàn)或高熱高峰前后采集用抗菌藥物之前采集采血時間03060時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機細(xì)菌濃度第48頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月采血量采血量是影響結(jié)果的關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml新生兒0.5ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染血液與培養(yǎng)基比為1:5~1:10

血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％第49頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月采血量第50頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：“雙瓶雙側(cè)”原則；每位患者采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本，血量不足和只做一瓶的，很難解釋所得結(jié)果；

第51頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月采血順序血量充足患者：先采厭氧瓶，后采需氧瓶血量不足患者：先足量采需氧瓶，后采厭氧瓶采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染第52頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月采血間隔時間同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。

第53頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血培養(yǎng)采集

消毒一步法：0.5%葡萄糖酸洗必泰作用30s（不適用于小于2個月的新生兒），或70%異丙醇消毒后自然干燥。三步法：75%酒精消毒待干30s—1-2%碘酊30s或10%碘伏60s，劃圈直徑3cm以上—75%酒精脫碘或75%酒精消毒62s，揮干不可接觸。采集組合（雙側(cè)雙瓶原則）混勻送檢第54頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于采血的一些問題1、血培養(yǎng)采血建議從外周靜脈采，不建議采動脈血，為什么？

——對檢出結(jié)果無明顯差異，但動脈穿刺危險性較大2、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血，為什么？

——污染菌或定植菌的可能性較大，除非懷疑CRBSI3、如果需要從導(dǎo)管處取血，初段血或?qū)Ч軆?nèi)的補液是否需要棄去？為什么？

——不能棄去，以便于判斷污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培養(yǎng)瓶之前是否需要更換針頭？為什么？

——無需更換，對提升陽性率無統(tǒng)計差異，增加了針刺傷的幾率第55頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血培養(yǎng)的采集：無菌操作洗手、皮膚充分消毒血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。污染率的指標(biāo)是<3%

降低血培養(yǎng)污染率第56頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月操作注意事項皮膚、內(nèi)膠塞消毒要充分揮發(fā)干；使用前檢查培養(yǎng)瓶是否打開過，是否過期；正確采集血量后，混勻；及時送檢上機，切勿冷藏或冷凍；注意安全防護(hù)，避免獲得性感染；采血：不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血；若從導(dǎo)管設(shè)施取血，必需同時靜脈取血，以求對比和解釋；不要棄去初段血，不用抗凝劑沖洗；不主張換針頭入瓶。第57頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月一般細(xì)菌培養(yǎng)5d真菌培養(yǎng)14d分枝桿菌42d特殊病例需與臨床溝通延長培養(yǎng)時間如新型隱球菌等需大于5d，多數(shù)酵母菌5d內(nèi)可檢出。培養(yǎng)時間第58頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月