糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒制作人：伍港港目錄誘因0102臨床表現(xiàn)03實驗室檢查04診斷及鑒別05防治01糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見的糖尿病并發(fā)癥之一。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。一誘因DKA最常見的誘因是感染。其他誘因包括胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、各種應(yīng)激、酗酒以及某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、擬交感藥物等）。另有2%～10%原因不明。二臨床表現(xiàn)早期三多一少癥狀加重;酸中毒失代償后，疲乏、食欲減退、惡心嘔吐，多尿、口干、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）;后期嚴(yán)重失水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷;晚期不同程度意識障礙，昏迷。少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診。三實驗室檢查1.尿：尿糖強陽性、尿酮陽性，可有蛋白尿和管型尿。2.血：①血糖增高，一般為16.7～33.3mmol/L，有時可達(dá)55.5mmol/L以上。②血酮體升高,>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。③血鉀在治療前可正常、偏低或偏高，治療后若補鉀不足可嚴(yán)重降低。

早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)考慮到本病的可能性?！?/p>

如血糖>11mmolL伴酮尿和酮血癥，血pH<7.3及（或）血碳酸氫根<15mmol/L可診斷為DKA。DKA診斷明確后，尚需判斷酸中毒嚴(yán)重程度∶pH<7.3或碳酸氫根<15mmolL為輕度;pH<7.2或碳酸氫根<10mmol/L為中度;pH<7.1或碳酸氫根<5mmol/L則為嚴(yán)重酸中毒。臨床上凡出現(xiàn)高血糖、酮癥和酸中毒表現(xiàn)之一者都應(yīng)排除DKA四診斷鑒別診斷①其他類型糖尿病昏迷∶低血糖昏迷、高滲高血糖綜合征、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷∶尿毒癥、腦血管意外等。部分病人以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些病人DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。五預(yù)防及治療1.強調(diào)預(yù)防為主。良好控制糖尿病，及時防治感染和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。2.對早期酮癥病人，僅需給予足量胰島素及補充液體，嚴(yán)密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量;對酸中毒甚至昏迷病人一旦診斷應(yīng)立即積極搶救。盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。治療原則1.補液①是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。基本原則為"先快后慢，先鹽后糖"。輕度脫水不伴酸中毒者可以口服補液，中度以上的DKA病人須進行靜脈補液。通常先使用生理鹽水。輸液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可達(dá)體重10%以上，開始時輸液速度較快，在1~2小時內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000～2000ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的液體，以便盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。②24小時輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時，根據(jù)血鈉情況以決定改為5%葡萄糖液或葡萄糖生理鹽水，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰島素。鼓勵病人喝水，減少靜脈補液量。2.胰島素治療①一般采用小劑量（短效）胰島素治療方案，即每小時給予0.1U/kg胰島素，使血清胰島素濃度恒定達(dá)到100～200微U/ml。②通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注（應(yīng)另建輸液途徑），亦可間歇靜脈注射。以上2種方案均可加用首次負(fù)荷量，靜脈注射短效胰島素10~20U。血糖下降速度一般以每小時降低3.9~6.1mmol/L為宜，每1～2小時復(fù)查血糖;若在補足液量的情況下，開始治療2小時后血糖下降不理想或反而升高，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5%葡萄糖溶液（或葡萄糖生理鹽水），并按比例加入胰島素，此時仍需每4～6小時復(fù)查血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例及每4~6小時皮下注射一次短效胰島素4~6U，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍內(nèi)。病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射。

本癥酸中毒主要由酮體中酸性代謝產(chǎn)物引起，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補堿。補堿指征為血pH<7.1，HCO3<5mmol/L。應(yīng)采用等滲碳酸氫鈉（1.25%～1.4%）溶液，或?qū)?%碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲溶液，一般僅給1~2次。補堿不宜過多過快。3.糾正酸堿平衡失調(diào)3.糾正電解質(zhì)紊亂

DKA病人有不同程度失鉀。如上所述，治療前的血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度，補鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量∶治療前血鉀低于正常，在開始胰島素和補液治療同時立即開始補鉀;血鉀正常、尿量>40ml/h，也立即開始補鉀;血鉀正常、尿量<30ml/h，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀;血鉀高于正常，暫緩補鉀。氯化鉀部分稀釋后靜脈輸入、部分口服。治療過程中定期監(jiān)測血鉀和尿量，調(diào)整補鉀量和速度。4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥1.休克如休克嚴(yán)重且經(jīng)快速輸液后仍不能糾正，應(yīng)詳細(xì)檢查并分析原因，給予相應(yīng)措施。2.嚴(yán)重感染是本癥常見誘因，亦可繼發(fā)于本癥。因DKA可引起低體溫和血白細(xì)胞數(shù)升高，故不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷，應(yīng)積極處理。3.心力衰竭、心律失常年老或合并冠心病者補液過多可導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫，應(yīng)注意預(yù)防?？筛鶕?jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調(diào)整輸液量和速度。4.腎衰竭是本癥主要死亡原因之一，與原來有無腎病變、失水和休克程度及持續(xù)時間、有無延誤治療等密切相關(guān)。治療過程中密切觀察尿量變化。5.腦水腫病死率甚高，應(yīng)著重預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療。腦水腫常與腦缺氧、補堿或補液不當(dāng)、血糖下降過快等有關(guān)。如經(jīng)治療后血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒又再次昏迷，或出現(xiàn)煩躁、心率慢而血壓偏高、肌張力增高，應(yīng)警惕腦水腫的可能?？山o予地塞米松、呋塞米，或給予白蛋白。慎用甘露醇。6.急性胃擴張可用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸入性肺炎。5.護