萬古霉素處方點評表指南

萬南當(dāng)耐的是當(dāng)務(wù)急萬素目臨治甲西金葡球菌(n—reitntSahyoocsaureMRS世3量的臨床數(shù)用染MRSA的重癥,后一防線”.了護(hù)這效老，對床治的獻(xiàn)持、遠(yuǎn)處點工結(jié)最的共及的證學(xué)，定古點指南通過點評,預(yù),應(yīng)。萬古霉素類,式為1486。相—萬,在pH～5酸性環(huán)中穩(wěn)定其古素B含于%〈%末。萬古素服不收生利可忽略計蛋結(jié)率范為0～%。除腦脊液在體均泛，胸、液腹。道沒炎時,脊液中萬古霉素的濃度為0~4mg/L到6.4~1。1mgL古本不代0為1.0～13mk/i量9在后h內(nèi)從尿中排.正常能萬霉消衰為4h童半為h。不萬，量析除續(xù)h透析可以清除10～6濾續(xù)1h持續(xù)靜脈—靜脈（CVH）可以除5時,。過成抑細(xì)菌漿內(nèi)RNA合成和,霉的霉和菌(氧球菌具有殺菌狀常棒桿、酸常萬霉敏感.所革性明菌支對霉天耐。2012年8月1日正式實施的《抗菌藥殊用抗藥物.衛(wèi)部廳抗藥床用有題通中古霉列特使抗藥，需評估保合使。內(nèi)專對古素合理應(yīng)用進(jìn)行了廣泛的研究。美國疾病預(yù)防和控制中心于15年發(fā)布了《預(yù)防和控制萬古霉素耐藥性指于2006年更古金（VS/RS的控制指AP（SDP）聯(lián)專組于29年治實踐指》.ISA于2011年1月發(fā)布了《成人與兒（MA染治指南種MA感對和織菌心炎系了為詳討論于28國MA國社區(qū)MRSA感染的診》于2004年發(fā)布的《抗菌導(dǎo)原則》中對萬古霉素的適應(yīng)證及注意事項也進(jìn)行了說明.中國專家結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，于21制了萬霉臨應(yīng)中專共，萬霉的學(xué)點抗作與敏監(jiān)臨大行。評據(jù)《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識1版《甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略—專家共識11版美國球(A）21版美國《萬》9版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則04版《南2011—21第1）26版《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法02版12年全國抗〔2〕32號)《衛(wèi)辦廳于藥臨用有問的衛(wèi)醫(yī)〔2009〕38號）實案法由HIS系統(tǒng)提取應(yīng)用素古霉素病份；抽樣1/月;點評方萬素/古南,點評取歷《霉素/求。。點評要點本點評要點匯總了國內(nèi)外相關(guān)指南和共識以中國專家共識和國內(nèi)相關(guān)法規(guī)規(guī)定的內(nèi)容為主，若共識中無相關(guān)內(nèi)容，可參考國外其他指南。（一）管理指標(biāo)1。級,可量4時.2。病程記:有抗菌物特用藥請,或病程中記錄副高以醫(yī)師查房意、會意見）。（二)適應(yīng)癥適宜性1。預(yù)防用藥1。1。手術(shù)預(yù)防根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知萬古霉素適用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機(jī),如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）。根據(jù)熱病（第41版）,萬古霉素適用于腹膜透析導(dǎo)管置入手術(shù)預(yù)防用藥。1.2. 非手術(shù)預(yù)防根《非外科手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物的使用指南可根據(jù)診療過程的特點和患者患上感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險水平，選用萬古霉素進(jìn)行預(yù)防治療。2. 治療用藥2.1。經(jīng)驗用藥2.1。1.適應(yīng)癥否宜根中專識經(jīng)療推見斷驗選萬素否適，體見件1中的驗療。212。是否與藥敏結(jié)果一致：是、否、未做藥敏實驗取標(biāo)時在用前，敏果不致判“否”。取本時在用后不做判。2。2。根據(jù)病原學(xué)果判斷給是否適宜2.2..適應(yīng)癥是否適宜專件1導(dǎo)》(件2）,。2。.根據(jù)C宜據(jù)MRSA指南中的推薦，判斷根據(jù)C。MRSA指南推薦：如果臨床分離菌株MIC≤2mg/，應(yīng)根據(jù)患者對萬古霉素的治療反應(yīng)而非C值決定是否繼續(xù)使用（A—I）：如果患者用萬古霉素治療后臨床與微生物有良好反應(yīng)則繼續(xù)使用并密切隨訪即使進(jìn)行了徹底清創(chuàng)術(shù)及其他感染灶清,如患者萬霉后臨與生無好反，不論C值的C2mg/［如萬古霉素中介(IA）耐（VRSA）]，應(yīng)采用替代藥物治療A-II）.（三)用藥過程適宜性1。溶媒適宜性溶媒僅可選擇生理鹽水或5％葡萄糖注射.2. 用法適宜性2.1. 濃度萬古素濃低于0。5％，去萬古素低于0.4%。2.2。0分于10mg/mn的速度給藥.當(dāng)每次劑量過1如g或2。)時,輸注時間應(yīng)延長至1。5~2。0h，但無需采用連續(xù)持續(xù)靜脈滴注方式.2。3. 預(yù)防藥時適性:根據(jù)抗菌物床用指原》預(yù)用藥則判斷其理。3。用量適宜性3。1。萬古霉素1) 成人：根據(jù)說明通常/可0.5，q6h或1gq2h?？筛鶕?jù)年齡、體重、癥狀適量增減。根據(jù)美國MRSA指南：對于腎功能正常患者，推薦15~20mg/g/次（實際體重），每8~12小時1次靜脈滴,每次不超過2gBII。疑似MRSA，予5～30mg/g(按際體）荷劑（考到紅綜合或生過敏反的風(fēng)增加,應(yīng)延長靜滴注間至2h,或在負(fù)劑量給予組胺物）(CII）。2）老年人/日，0g，h或1，qd。3) 兒童、嬰:每天40/,分2~4次靜滴。4）新生兒：次藥量10～15g/g,〈1周齡：q12h；1周齡～1月齡：q8h。5) 度,給宜,表1。表1不薦能 肌清除率全 /ml?min—1正常 ≥50輕度 20～50中度 109

古素藥量間隔1g，q12h0。5，q24h0。5，q2～h

歇血透析一般4d藥g，血藥度整藥方

液過般q～4h給藥05,藥濃調(diào)給方案重度 <10 0。5g,4～9h 案注：年者于器功衰和染，數(shù)者5歲）同能，清除證能常,否則按腎的量即0。5，bid。3.2. 去甲萬古霉素1)成人：每日0。8～1.6（80萬～160萬單位),分2～3。2）小兒每按重16～24m/g（1。6~2.4萬單/k），分2次靜滴。4。療程適宜性根據(jù)美國MRSA指南中關(guān)于治療療程的推薦意見，判斷療程是否適,詳見附件3。5. 藥物配伍禁忌根據(jù)中國專家共,萬古霉素在pH～5環(huán)境下穩(wěn)定故不宜與堿性藥物合并輸注，包括下列藥物：氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液等。6。相互作用須表2。表2萬用稱 法 素藥:等的物:氨苷類生、鉑抗瘤物等有毒藥：兩霉素B、環(huán)孢素

胺用,在前1小靜藥可起功能,聽覺的及加，以免用必須并藥重藥可起功損及，所應(yīng)免，必并用應(yīng)重藥

釋釋用明機(jī)理:兩藥有腎毒性,其互的理；危因腎能、老年及用患者機(jī)兩種藥均具有腎毒性，其相互作用的機(jī)理不明；危險因素:人者7。聯(lián)合用藥如聯(lián)合使用的抗菌藥物中有與萬古霉素治療相同細(xì)菌的藥物時請將該抗菌藥物填寫在上報表中。如：金黃色葡萄球菌感,聯(lián)合使用了克林霉素。（四）血藥濃度監(jiān)測1。特定人群是否行血藥度監(jiān)測根據(jù)中專家共和美國MRSA指南，建議常規(guī)做血藥濃度監(jiān)測TM）的者為:①應(yīng)用劑古素維血谷度在152m/L并且長療程治殊者;肥。（SST患者如果腎功能正常無病理性肥胖，給予常規(guī)劑量1，每12小時1次時，無需監(jiān)測血藥谷濃度I.2。血藥濃度測否規(guī)范根據(jù)中國專家共識和美國MRSA指南，推薦以下操作：第4劑或第5劑給藥前30min于TM宜透結(jié)后6h宜。3。是否根據(jù)血濃度整劑量根據(jù)中專家識和國MRSA指南萬古霉素血藥谷濃度臨床上應(yīng)控制在10~20mg/在10mg/L以上以避免耐藥.對于MRSA如血感、性內(nèi)炎髓、炎肺、重SST(如壞死性筋膜炎,萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持在15~20mg/L(—的在15mg/L以上。（五)用藥結(jié)果1。預(yù)防用藥根據(jù)預(yù)防用藥的結(jié)果及可能的其他情況，分為兩種情況：有效：按預(yù)防用藥原則應(yīng),未發(fā)生可能的感染。無效：臨床無癥狀、體征持續(xù)或不完全消失或惡;或者出現(xiàn)了這一疾病的新的癥狀或體征/或使用了其他的針對這一疾病的抗菌治療措施）；/或細(xì)菌學(xué)未清除或假定未清除。2. 治療用藥綜：愈:愈(檢和/。和/除.效(疾和/）;和/細(xì)除.。五、工作表格—--萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評工作表萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評工作表醫(yī)院患者信息診斷

編號性別 年齡原患疾病

體重用藥目的

科室kg

病歷號過敏史處方醫(yī)師權(quán)是否存在醫(yī)師越管理指標(biāo) 限 權(quán)使用

越權(quán)開具處方醫(yī)師 越級使用天數(shù)職稱病程記錄

有抗菌藥物特殊用藥申,或病程中有記錄(上級醫(yī)師查房意見、會診意見等）實驗 給藥前 給藥期間 給藥后室指 日期標(biāo)體溫（℃）白細(xì)胞（109）中性粒細(xì)胞百分率（%）血沉(mm/h）C反應(yīng)蛋白（mg/L)降鈣素原(ng/mL)肌酐（μmol/L）AL（UL）影像學(xué)檢查用藥情況用藥情況

AS（UL）日期X片CTMRIB超名稱藥物信息 規(guī)格手術(shù)預(yù)防用藥

療程（天）給藥方式溶媒總劑量切口類型手術(shù)結(jié)束時間結(jié)束給藥時間

單劑g量費 元 DDD DUI用手術(shù)開始時間開始給藥時間術(shù)中追加給藥追加 用藥總給藥原因非手術(shù)預(yù) 用藥防用藥 原因做藥敏試經(jīng)驗 驗用藥 藥敏結(jié)果治療用藥 根據(jù) 樣本送檢病原 時間學(xué)結(jié)果給 藥敏結(jié)果藥

時間樣本送檢時間是否與藥敏結(jié)果一致血藥濃度監(jiān)測

不良反應(yīng)(ADR）是否應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血藥濃度

給藥后是 ADR否發(fā)生ADR 名稱ADR轉(zhuǎn)歸監(jiān)測 是否人群 監(jiān)測調(diào)整劑量

ADR程度ADR藥物治療費用取血時間治療 預(yù)防用藥 有效結(jié)果 治療用藥治愈適應(yīng)證適宜性

好轉(zhuǎn)

無效無效 其他合理性用藥溶媒適宜性點評用法、用量適宜性治療療程適宜性抗菌聯(lián)合用合并 藥用藥配伍禁忌相互作用其他用藥不合理問題說明 用于說明非常規(guī)用藥情況，選填填說明：1。醫(yī)院(1）醫(yī)院：醫(yī)院全稱。（2）。（3號:。.者息（1）別:。（2）齡:5歲月；8。(4。3。斷（1）。（2）。1。2因.3和部A。4。標(biāo)（1）限)否.2）越權(quán)開具師.3按1和>1滿1按1計。（2）病錄:錄(診等請否..實驗室標(biāo)（1).（2）感C反應(yīng)蛋白。（3）。（前,期次。,。6。影像查（1）。(2項檢X片、TI、B。（3）報告斷結(jié)..(4當(dāng)有描,部較吸。.藥況（1）息)素.2）規(guī)格：請?zhí)顚憜危?。?3方順次。①.②給藥方式：每一量給有Q6QhQ12h、Q24h他：0.5g，用素。③溶媒：每一種類溶積如0。水100ml。④量:：。⑤85。⑥D(zhuǎn)和DU。（2)：1）手術(shù)預(yù)防藥是。2型。以年月日點分描述。如22年9月10日14點30分。)始間。5)。6）術(shù)中追加藥是。7給因種項過3,（>0，無（面2均選。8。（3）：)藥:填。2心膜。（4）治：1。2藥①。②。③樣.④。如血，A，鹽酸萬古.⑤是否與藥敏結(jié)果致第2項(擇“是”的一選是”，一“否.3原藥①根據(jù)病原學(xué)結(jié)果藥萬鹽素。②間送本..③藥果:、漿，酸霉.（5)不良：1藥生AD或。2ADR名稱：請?zhí)罹叻Q.3)ADR的.①的:書有反的理.②藥重ADR：是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：A。導(dǎo)死亡;B. 危及；C。致畸缺陷;D. 導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷;E。間長;。。③一般的ADR:的ADR有AD.4)ADR轉(zhuǎn)歸填“癥”,具。5)ADR療R的藥。8。血）（1)測:。（2）腎不。(3否.(4間有,。1)度,示取是第4給填寫“第4次給”。2如第4次后5小。5濃.(6量,。為9.療果（1）.。（2)。.評（1）適。（2）溶媒。（3）用性適后體。4題.（5）合上4項,。1。合用藥（1合藥錄所：，感。（2配禁忌列使、比。（3）用:.1。)氨。3素素.12。其他用藥不合理題含。.明使況確但者不能,時意不。六、附件附件1：萬古霉素的治療建議（《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識2011版）附件2萬古霉素或去甲萬古霉素治療的感染及相關(guān)病原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）附件3萬古霉素的治療建美國MRSA感染指南）附件1：萬古霉素的治療建議（萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識2011版)床現(xiàn) 驗療 標(biāo)療1.有相關(guān)蓋A治療,。 PSP標(biāo)CAP .合MA直治療用驗鑒為A時治吸統(tǒng) 。感染1。有相關(guān)抗A，釋。P .近3物。

治療適用于A萬古霉素MIC〈2mg/L者如分株霉素度耐藥炎球（MIC>1mg/L)可選菌用萬單聯(lián)利平得、手有首霉如單RA 第4樞經(jīng) 孢羅合素統(tǒng)染B球

用效，聯(lián)利平對β胺藥過菌 敏者萬素芐耐或霉腸球菌 素過選古素經(jīng)科創(chuàng)傷或植手為MRSA發(fā)區(qū)術(shù)防前1h霉用藥 素染, 對于MA感則需蓋M古素懷RA萬藥VRE)利

染，在霉素治上慶唑。大或福平流染關(guān)選素或PSP素萬

萬古用合福平古霉第3代菌或氨西藥霉腸球菌 抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類、第3代素敏選古假。 素陰素,瘤者要霉其指性細(xì)征ANC乏初AN）標(biāo)抗廣生乏發(fā)后學(xué)，用熱古素

臨床革性菌感染和(或分離出A加用古霉素始驗抗菌立科除物骨通膿骨外抗初用髓炎素靜注以方磺甲硝,唑關(guān)感 克素。染 全菌以引膿關(guān)流經(jīng)為性，節(jié)炎 療菌金葡菌球。工置早發(fā)（術(shù)后2月關(guān)關(guān)關(guān)節(jié)染,后感染 )染心瓣膜或膜炎 天心

案、萘林或唑西林素.案

根據(jù)培結(jié),進(jìn)行不療。臟靜可霉霉素吸者)體膜染心方萬素膜靜吸者)工膜染心可選擇古素素利平膜炎

根據(jù)培結(jié),進(jìn)行不療。搏或顫感首選去除裝置萬古霉素利福平染膿心經(jīng)驗性治療古素環(huán)丙沙星次包炎 可選萬霉素頭肟室助置關(guān)萬古霉素環(huán)丙沙星或左氧氟沙星氟康唑感染第或第2代頭，膚軟 但需在24～h后時重新評估以判斷療織染 對過床，萬霉素等抗MA物注釋:①建議遇蓋性兵、感染，重癥患者可能其高有MA感染等.②有相抗MA治住ICU患者,近90d院≥2者齡5氣療≥5近3片菌重與P同。具備2抗A治療的指證更強(qiáng)。證最敏果,A或PRSP；嚴(yán)重粘膜炎尤其是應(yīng)用氟喹諾酮類藥物預(yù)防X臨懷嚴(yán)重軟。附件：萬古霉素治療的感染疾病及病原菌（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）感染疾病醫(yī)院獲得性肺炎

病原菌宜選藥物萬古霉素MRSA 或去甲萬古霉素萬古霉素或去甲萬

可選藥物 備注 療程磷霉,利福平復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合不宜單用萬古霉素或去甲萬古霉素利福平萬萬古霉素或去甲MRSA 古霉。肺膿腫 磷霉素青霉素耐頭孢噻藥肺炎鏈肟，頭孢球菌 曲松萬古霉素或去甲萬MRSA 古霉

古霉素或去萬古霉素利福甲萬古霉 平素復(fù)方磺胺甲噁唑萬古霉素或去甲萬古霉素膿胸

素磷霉素腎盂腎炎抗生素相關(guān)性腸炎及

青霉素耐藥肺炎鏈球菌腸球菌屬艱難梭菌(重)

頭孢噻 萬古霉素或肟，頭孢去甲萬古霉曲松 素萬古霉素或氨芐西林去甲萬古霉素甲硝唑無效甲硝唑 時用萬古霉素或去甲萬

輕癥患者停用抗生素即可度耐藥萬古霉素假膜性 古霉素口服度耐藥萬古霉素肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中度耐藥

青霉素，氨芐西林頭孢曲松，頭孢噻肟

頭孢噻肟頭孢曲松細(xì)菌性腦膜炎

青霉素高或去甲萬古霉素葡萄球菌屬

萬古霉素或去甲萬古霉素萬古霉素或甲氧西林敏感甲氧西林耐藥甲氧西林或苯唑西林耐藥金葡菌、表葡菌等凝敗血癥固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬甲氧西林或苯唑西林耐藥金

苯唑西林萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平氨芐西林或青霉素G氨基糖苷類萬古霉素或去甲萬古霉

去甲萬古霉素(用于青霉素過敏患者)萬古霉素或去甲萬古霉素利福平復(fù)方磺胺甲噁唑異帕米星阿米卡星萬古霉素或去甲萬古霉素萬古霉素或去甲萬古霉

氨基糖苷類不宜單用需聯(lián)合用藥

療程宜充足一般4~6葡菌或表素磷霉素＋利福平 周；人工瓣感染性葡菌心內(nèi)膜炎腸球菌屬

素鈉青霉素或氨芐西林＋慶大霉素等氨基糖苷類

膜心內(nèi)膜萬古霉素或僅在必要時應(yīng)用炎、真菌性去甲萬古霉萬古霉素或去甲心內(nèi)膜炎療素（聯(lián)合用萬古霉素＋氨基程需6～8周藥),萬古霉糖苷類此時應(yīng)監(jiān)或更長,以素或去甲萬測兩藥的血藥濃降低復(fù)發(fā)率古霉素＋慶度，聯(lián)合用藥不感染關(guān)染，后感褥染部染性炎性炎

屬A屬AA菌、萄甲耐）

林素糖類素萬聯(lián)素平林素糖類素萬素去古)素。磷素星素萬素

大霉素等氨基糖苷類或霉素甲唑,糖類或霉素素,方唑或霉素.平星,萬素頭啉

宜2期、性、宜性聯(lián)程一 4～6急療程2～4周附件：國A臨床表現(xiàn)

成人劑量 兒童劑量等級 評論 療程皮膚軟組織感染復(fù)雜15—20mg/kg,