從4S到A-Z：ACS的他汀治療的臨床現(xiàn)狀-課件

從4S到A-Z：

ACS的他汀治療的臨床現(xiàn)狀1ppt課件明確膽固醇與冠心病關系用了100余年1841年,Vogel證實動脈粥樣斑塊中存在膽固醇。1907年前蘇聯(lián)的病理學家提出:膽固醇與AS直接相關。

2ppt課件LDL-C升高是冠心病的主要原因，冠心病防治中降低LDL-C為首要目標動物試驗實驗室研究流行病學調(diào)查高膽固醇血癥相關基因研究臨床試驗結(jié)果一致表明，降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險性。3ppt課件早期降脂一級預防試驗：1960－1990-9-47-9-20-14-23-8.5-19-11-34-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50%+

LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.*治療組和對照組的變化凈差(P

值指事件).TC*CHD事件*N=入選病例數(shù).WHO:安妥明

N=15,745,P<0.05Oslo:飲食/戒煙

N=1,232,P=0.02Upjohn:降膽寧

N=2,278,P￡0.02LRC-CPPT:消膽胺

N=3,806,P<0.05HHS:吉非羅齊

N=4,081,P<0.024ppt課件早期降脂二級預防試驗：1960－1990LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.N=入選人數(shù);ns=無顯著性差異.TC*CHD事件*CDP:煙酸(n=1,119)

N=8,341,P=nsCDP:安妥明(n=1,103)

N=8,341,P=nsStockholm:安妥明+煙酸

N=555,P=nsPOSCH:

回腸部分切除術

N=838,P<0.001%+

*治療組和對照組的變化凈差(P

值指事件).5ppt課件早期降脂臨床試驗結(jié)果小結(jié)降低TC（LDL-C）：冠心病事件明顯下降。冠心病死亡有下降的趨勢。非心血管性疾病所致死亡有所增加?？偹劳雎薀o下降或稍有增加。6ppt課件４Ｓ終點結(jié)果：死亡原因及例數(shù)總結(jié)對照組辛伐他汀組危險性死亡原因(n=2223)(n=2221)減低所有CHD死亡18911142%*所有心血管病死亡20713635%*癌癥3533自殺45創(chuàng)傷31其他77所有非心血管病死亡4946所有死亡25618230%**p<0.000017ppt課件4S的重要貢獻第一項他汀類藥的大規(guī)模臨床試驗第一次證實積極降脂確能降低冠心病總死亡率第一次觀察到降脂能預防缺血腦卒中第一次表明積極降脂是安全的，不會引起自殺、暴力、惡性腫瘤等非心血管疾病發(fā)生率上升8ppt課件22.615.9/13.27.92.8PlaceboMIrateper100subjectsper5yearsWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16221994－1998主要他汀類對冠心病研究CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+高膽膽固醇水平冠心病+正常膽膽固醇水平無冠心病+高膽膽固醇水平AFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病+

一般膽固醇水平+

低HDL膽膽固醇水平9ppt課件為什么許多臨床試驗有意不納入ACS病人？以往的試驗均需評價藥物的降脂療效ACS時血脂有很大的波動AMI患者24小時內(nèi)和2-3月后的血脂基本可反映其基線10ppt課件ACS是否應盡早使用他汀治療？

有無臨床效益？安全性如何？應何時開始用藥？什么時候開始獲得臨床益處？他汀用藥劑量？

11ppt課件回顧分析顯示：

急性冠脈綜合癥后使用他汀治療可降低死亡率12ppt課件生存率(%)Aronowetal(2000)PURSUIT:回顧性分析顯示降脂治療

降低早期死亡率天10099989796959493920 306090 120 150 180Logrank2=87,p<0.001非降脂藥物(n=6374)降脂藥物(n=2141)13ppt課件PRISM-PLUS:

出院時給予他汀類治療對事件的影響n=108n=108n=1807n=1807危險性49%危險性87%NewEnglandJournalofMedicine,338:1488-1497,199814ppt課件RIKS-HIA:方法分析瑞典因急性心肌梗塞第一次住院的19,599余名患者的記錄，患者年齡<80歲，并且在14天后存活。每個患者有超過100項變量收集，分析將所有已知會影響終點結(jié)果的變量進行了校正。5528名患者在出院時被處方了他汀類藥物;14,071名患者未接受他汀類治療。基于4S研究的結(jié)果,大部分注冊登記的患者在服用辛伐他汀。瑞典心血管重癥監(jiān)護注冊登記AdaptedfromStenestrandUetalJAMA2001;285(4):430-436.15ppt課件沒有他汀治療(n=14,071)AdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.死亡機率(%)**Adjustedfor43covariates入院后天數(shù)4003002001000543215.0%3.7%RIKS-HIA研究--

早期他汀治療改善急性心梗后的存活率使用他汀治療

(n=5,528)危險性下降25%P=.00116ppt課件相對危險性下降RIKS-HIA--Cox回歸分析

他汀及/或14天內(nèi)進行血管再通術比較心梗后的死亡率(14-365天，n=19,305)40040030030020020010010000CumulativeprobabilityofdeathCumulativeprobabilityofdeath.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00None(12,313)只有他汀治療*(4,707)14天內(nèi)進行血管再通術(1,525)14天內(nèi)進行血管再通術+他汀治療*(760)34%(p<0.001)46%(p<0.001)64%(p<0.001)*74%為辛伐他汀AdaptedfromStenestrandUetalJAMA2001;285(4):430-436;StenestrandUetalXXIIEuropeanSocietyofCardiologyAnnualCongress.Amsterdam,August26–30,2000.(天)17ppt課件Arntzetal.AmJCardiol2000;86:1293-1298.MonthsofObservation01218241020304050%PatientsAffected*CVdeath,nfMI,PTCA,CABG,ResuscitationLogRank0.008IntensiveTreatmentPravastatin(n=70)UsualCareasRx’edbyFamilyPhysician(n=56)6RandomizedimmediatelyafterMIand/orPTCAduetounstableanginaL-CAD:EarlyReductionin

MajorCardiovascularEvents*18ppt課件MIRACL:研究設計不穩(wěn)定心絞痛或非Q波MI住院n=3086住院后24–96小時

隨機化安慰劑+飲食控制

阿托伐他汀80mg+飲食控制16周在第0、2、6和16周時進行評估SchwartzGGetal.AmJCardiol1998;81:578–581.19ppt課件MIRACL:主要療效測定相對危險=0.84

p=0.048阿托伐他汀安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)記錄第一次事件發(fā)生的時:死亡(所有原因)非致死MI復蘇成功的心臟驟停心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院17.4%14.8%JAMA2001，285(13)：1711-1820ppt課件MIRACL:主要終點事件的發(fā)生率*p=0.020.250.500.751.001.251.501.752.00阿托伐他汀較好安慰劑較好相對危險死亡(所有原因)非致死急性MI復蘇成功的心臟驟停心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院*JAMA2001，285(13)：1711-1821ppt課件PROVE-IT試驗設計急性冠脈綜合征穩(wěn)定后10天內(nèi)患者，TC≤240mg/dl2×2因子隨機化

N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg15±5天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標準治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個月主要終點事件：死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、腦卒中或血管重建術ChristopherP.Cannon,etal.AmJCardiol2002;89:860-1.22ppt課件PROVE-IT:Changesfrom(Post-ACS)BaselineinMedianLDL-CNote:ChangesinLDL-Cmaydifferfrompriortrials:25%ofpatientsonstatinspriortoACSeventACSresponselowersLDL-CfromtruebaselineLDL-C(mg/dL)20406080100120Rand.30days4mos.8mos.16mos.FinalPravastatin40mgAtorvastatin80mg48%18%P<0.001MedianLDL-C(Q1,Q3)

95(79,113)62(50,79)23ppt課件TIMI22RESULTS:All-CauseDeathorMajorCVEventsinAllRandomizedSubjects031821242730691215%withEventMonthsofFollow-upPravastatin40mg(26.3%)Atorvastatin80mg(22.4%)16%RRRat2years(p=0.005)30252015105024ppt課件亞組*：總死亡率或主要心血管事件降低Allpinteraction=NS

exceptasnoted年齡>65年齡<65男性女性0.50.751.01.251.5糖尿病無糖尿病

2年事件率 RR

Atorva80 Prava40

13.7% 23.0% 26.2% 24.8% 20.3% 27.0% 19.1% 28.8% 34.6% 16.1% 21.0% 24.6% 4.2% 28.1% 29.5% 21.2% 20.1% 25.0% 4.8% 27.5% 28.9% 20.8% 20.6% 25.5%21.4% 21.7%26.7%

11.2%23.1%26.0%34.1% 20.1%28.2%

7.0% 23.5%25.6%曾用他汀類未曾用他汀類

LDL-C<125LDL-C>125pi=0.02HDL-C<40HDL-C>40阿托伐他汀80mg更好

普伐他汀40mg更好*本次試驗中對各亞組的設計方案均是事前制定。

25ppt課件26ppt課件AtoZ:StudyTreatmentAdaptedfromBlazingMAetalAmHeartJ2001;142(2):211-217.PhaseAAllpatientstreatedwithtirofiban,aspirinasindicated,

andrandomizedtoLMWHorUHPhaseZStabilizedpatientsfromphaseAorthosewithSTEMI

randomizedto – Simvastatin40mg/d,followedbysimvastatin80mg/d;or – Acceptedcare(dietandplacebofor4months,followedbysimvastatin20mg/d)

27ppt課件AtoZ:StudyDesign

*Therapywillcontinueuntil970primaryeventsoccurinphaseZ.**Therapywillbecompletedby108hoursafterpresentation,andpatientswillbeclinicallystablefor12hours

beforerandomization.UAP/NSTEMI=unstableanginapectoris/non–ST-segmentelevationmyocardialinfarctionAdaptedfromBlazingMAetalAmHeartJ2001;142(2):211-217.PhaseA(open-label)PhaseZ*(double-blind)AdmissionUAP/NSTEMIUnfractionatedheparinTirofiban(48to108hours)EnoxaparinRandomizedDietand

placebo4months1monthSimvastatin

40mgStabilized**Simvastatin

80mgSimvastatin

20mgSTEMIOptimaltreatment28ppt課件MedianLDLProfileoverTrial3.2mmol/L1.6mmol/L2.1mmol/L1.7mmol/L014812162024Month1.551.812.072.332.592.853.113.37MedianLDL(mmol/L)60708090100110120130MedianLDL(mg/dL)m733p180.ldl.crp3Aug.25,2004S40/80P/S2029ppt課件PrimaryEndpoint

CompositeCVDeath,MI,ReadmissionACSorStroke

HR0.89p–value=0.14CI0.76–1.04652primaryevents30ppt課件31ppt課件32ppt課件33ppt課件為何A-to-Z結(jié)果不同于PROVE-IT?33mg/dlPROVE-IT629510614mg/dlA-to-Z1117763Prove-itA-ZAtovastatinProvastatinZocor40/80PBO/Z2022.4%26.3%14.4%16.