房顫的現(xiàn)代治療-蔣文平

房顫現(xiàn)代治療一.定義房顫（AF）：1.心房失去整體收縮2.失去竇性P波，代之不規(guī)則快速F波3.RR絕對不齊房撲(AFL)：1.典型AFL，為右房內逆鐘向折返環(huán)引起(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表現(xiàn)2:1房室傳導阻滯，心室率為150次/分，也有在兒童、甲亢、預激者出現(xiàn)1:1傳導(2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無等電位線，Ⅱ、Ⅲ、avF撲動撲動波倒置，V1導聯(lián)F

波直立

2.不典型AFL，為右房內順鐘向折返環(huán)引起(1)房率>300次/分，房室傳導不規(guī)則，在房室結可表現(xiàn)二個水平阻滯，高位房室結呈2:1，低位房室結呈3:2阻滯(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)F波直立，V1導聯(lián)倒置(3)AFL也可發(fā)生于心房手術后或其他的功能阻滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個折返環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。

房速：1.房速(AT)可由房內折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率>160次/分3.AT異位起源常見于肺靜脈入口，頻率較快(>250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)，異位起搏灶也見于右房，腔V入口，冠狀V竇開口二.分類

AF按病因、病程、復發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無統(tǒng)一界定的名稱，見于文獻的命名有：1.孤立性AF(LoneAF)(1)年齡<60歲(2)臨床和超聲沒有心肺疾患(3)沒有發(fā)生栓塞的高危因素2.特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)難以界定與孤立性AF的區(qū)別(1)年齡>60歲者不要稱孤立性AF(2)左房已擴大或長期AF，心室率快，心臟已重構，超聲結構上已有改變，即使無病因可查，也不要用孤立性AF的名稱(3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞者，也不用孤立性AF名稱3.非瓣膜病AF限于無風心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎上的AF4.復發(fā)性AF(1)指反復發(fā)作2次或2次以上的AF(2)它可以呈陣發(fā)性的或持續(xù)性的5.陣發(fā)性AF(Paroxysm)(1)指自限性復發(fā)性AF(2)通常在24h內自動轉復(3)一般不超過7天自動轉復(4)>1次發(fā)作/1月內稱為頻發(fā)6.持續(xù)性AF(Persistent)(1)AF持續(xù)1年以內(2)用藥物或電可轉成竇性7.持久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF(2)已沒有復律指征(3)患者終生維持AF8.AF復發(fā)(1)指AF至少維持30秒(2)與病因無關(不論原因是否可逆)三.流行病學1.AF意義(1)AF是最普遍的臨床有意義的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞機率上升2.流行病調查(1)在一般人群中AF發(fā)生率占0.4%(2)隨年齡增長，AF發(fā)生率上升60歲以下者，AF發(fā)生率<1%80歲以上者，AF發(fā)生率>6%(3)兒童極少發(fā)生AF，除非心臟手術術后(4)AF男性多于女性(5)有報導孤立性AF占AF的12%，也有認為30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF發(fā)生率上升四.預后(腦卒中發(fā)生率)1.非風心病AF中中風發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無AF者2.每6個中風病人中有一個病人是AF3.如果包括一過性腦缺血(TIA)和僅影像學證據(jù)無癥狀的中風，則非瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率>7%/年4.Framingham心臟研究，風心病AF，腦卒中發(fā)生率17倍于年齡相當?shù)膶φ照?，比非風心病腦卒中危險性高出5倍5.法國ALFA研究，AF平均隨訪8.6月栓塞發(fā)生率2.4%6.Framingham心臟研究，AF腦卒中危險性，從年齡50-59歲為1.5%上升為80-89歲為23.5%7.AF總死亡率為正常竇性心律的2倍五.病理生理機制1.AF病人心房病理解剖(1)持續(xù)性AF的心房顯出有結構異常(2)正常與疾病肌纖維間有灶性纖維分布，形成不應期非均質性(3)心房肌纖維肥大有時是唯一的組織學特征(4)心房擴大也見于AF，它與AF互為因果(5)肌纖維間也見有脂肪浸潤，纖維增生它們可能是退行性變或炎癥的結果2.AF機制(1)灶性起源AF常見于左上或右上肺靜脈入口也見于RA，偶見于上腔V、冠狀V竇口發(fā)放快速除極脈沖常引起陣發(fā)性AF(2)多波陣學說

心房除極波陣經心房傳布分成自我維持的幾個子波子波數(shù)取決于心房不同部位不應期、傳導速度和心肌數(shù)量這種不規(guī)則AF電活性活動方式傳統(tǒng)上看作是無次序、隨機的，現(xiàn)證明在空間是有序的3.AF心室反應(1)AF經AVN傳導AVN有自身傳導限制，心室率不至于太快(2)AF經旁道傳導旁道為心肌組織對洋地黃、CCBs、BBs無反應，不減慢心室率，快速心室率構成低血壓、致命性室律異常4.AF對血液動力學影響(1)失去心房協(xié)調收縮，損傷心室充盈(2)不規(guī)則心室反應，影響SV(3)快速心室率，SV減少因此AF者CO、BP5.AF對心臟影響(1)持續(xù)快速房率對心房收縮功能產生不良影響，誘發(fā)心房心肌病，造成難以復律(2)持續(xù)快速心室率構成擴張型心室心肌病，減慢心室率可逆轉心肌病變(3)心速介導的心肌病可能與下列因素有關

心肌能量耗竭心肌缺血鈣調節(jié)異常心肌重構但實際機制還不清楚

6.血栓形成機制(1)左心耳(LAA)血流緩慢(心房失去協(xié)調收縮)LA/LAA血流比值下降，構成自發(fā)超聲對比(SEC)在食管超聲Doppler上顯示最清楚LAA血流速度，SR>AFL>AF，因此AFL左房血栓比AF少(2)自發(fā)超聲對比現(xiàn)象是局部凝血障礙的心臟超聲替代指標，當超聲對比致密時提示為AF病人血栓栓塞的高危者，但對此并未得到認可(3)臨床治療是基于AF48h就有心房血栓形成的假定，但在食道超聲上顯示栓子形成可能更早(4)在AF轉復中觀察到LA/LAA異常，也提供了AF轉復前后數(shù)周的抗凝依據(jù)(5)復律之前未采用抗凝藥物，血栓栓塞事件中1-7%六.治療Ⅰ.控制心律

1.目的：緩解癥狀預防栓塞避免發(fā)生心肌病2.AF轉復(1)常用電復律(2)立即轉律的指征

急性心衰低血壓CAD心絞痛(3)轉復可帶來栓塞的危險，故一般情況在復律前做抗凝預防(4)當AF維持>48h，栓塞危險性已增加

3.藥物轉律與電轉律(1)二者都有效，電轉律比藥物轉律有效(2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與轉律方式無關(3)電轉律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉律無需麻醉(4)通常先選用藥物轉律，它的缺點有促心律失常作用4.藥物轉律(1)AF發(fā)生7天內藥物轉律有效率較高(2)一般自發(fā)復律發(fā)生在24-48h，超過7天者很少能自動復律(3)推薦用于AF轉律的藥物在不同的國家有區(qū)別(后祥)(4)藥物轉律宜在醫(yī)院后進行5.電轉復律(1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，成功率高(87%)于前側電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采用短效麻醉劑(3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建議100j(4)3天內首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%，復發(fā)病例用抗心律失常藥物重復轉律，1-2年維持竇性分別40%、33%，再復發(fā)第三次轉律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復律后很大一部分病人可維持竇律，但復發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預防，4年保持竇性者小于10%

AF、AFL藥物復律隨機研究

藥物心律、時程效果副作用地搞辛/安慰劑AF<7d16h內AFSR51%(D)、46%(P)小無差異，HR105bpm對117bpm艾司洛爾/維拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min內50%(艾)低血壓12%(維)，二者HR30%奎尼丁/索他洛爾AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6mo(多數(shù)AFSR1h內90%(F)、55%(prop)F++<24h)AFLSR30%prop+心律平iv/安慰劑(口服)AF<7天AFSR8h內66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)胺碘酮iv+口服/安慰劑AF>48hAFSR1mon內48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰劑AF>21dAFSR1mon內47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)依布利特iv/索他洛爾AF/AFL<45dAFSR1h內44%(ib2mg)、20%(1bPMVT%ib1mg)、11%(索他洛爾)Sot.輕副作用%多非利特/安慰劑AF/AFL2wk-AFSR6h內31%(Dof.大劑量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小劑量)、!%(P)AFL比AF好7.推薦用于超過7天AF病人藥物轉復藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地搞辛口服或靜脈ⅢC8.7天的AF復律推薦用藥藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平證明為有效藥物口服IA多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA9.推薦用于AF復律有效藥物和劑量(1)藥物給藥途徑劑量不良反應胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動過緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長，TdP(少)維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持藥物給藥途徑劑量不良反應肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、20-40ml/min0.125mgBid年齡調整劑量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，AFL時加快AV靜脈1.5-3.0mg/kg10-20min傳導依布利特靜脈1mg/10min，必要時可重QT延長，TdP復1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血壓，AFL時加快AV靜脈1.5-2.0mg/kg10-20min傳導奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長，TdP、消化道癥狀、低血壓

(2)AF病人用于維持竇律藥物劑量

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強AVN傳導普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變心律平450-900mg/dVT、CHF、加強AVN傳導奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律心臟??？無有氟尼卡HFCADHD普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH(+)LVH(-)多非利特無效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁(3)孤立性AF維持竇律

首選BB氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒有太多優(yōu)點，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例(4)與自主N有關的AF病人、維持竇律

迷走神經介導的AF不適用心律平(它有弱的內源性BB活性)不適用BBs腎上腺素能介導的AFBB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone(5)不同心臟病中竇律維持

HF病人，AA容易發(fā)生促室律異常胺碘酮、多非利特可分別應用CADBB首選胺碘酮、Sotalol也適合氟卡尼、心律平不推薦

高心病LVH增加了發(fā)生Tdp的危險性選用不延長QT的藥物，但胺碘酮為首選不合并CAD或顯著LVH者選用IC類胺碘酮、索他洛爾無效者，改用奎尼丁、普酰胺WPW綜合征消融旁道，可預防AF復發(fā)(6)抗心律失常藥物應用監(jiān)測

應用IC類藥物，QRS波寬增加不超過用前15%監(jiān)測QRS波寬可做運動試驗，提高HR顯示QRS波增寬IA、III類藥物，校正QT間期不超過520ms間斷檢測K+、Mg2+和腎功能，腎功能不全，引起藥物蓄積II.室率控制1.目標

不能維持竇律者控制心室率AF控制心室率者體力耐量低于竇律維持者心室率休息時控制在60-80bpm之間，中度體力活動控制在90-110之間2.AFFIRM試驗：(AtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhythmManagement)目的：比心律與心率控制對AF治療影響方法：藥物、隨機控制心律和心率入選>65歲4060例結果：隨訪3.5年心率控制組死亡306例心率控制組死亡365例P=0.058結論：心率控制與心律控制等效

3.RACE試驗(RateControlversusElectricalCardioversion)

目的：持久性AF心率控制與電復律比較方法：隨機、多中心總死亡率和嚴重心血管事件為終點結果：HR控制組電復律組例數(shù)256266終點事件17.2%22.6%無顯著性心血管死亡7.9%6.7%無顯著性HF發(fā)生率3.5%4.5%無顯著性出血并發(fā)癥4.7%3.4%無顯著性4.RACE高血壓亞組分析：高血壓AF組電復律總死亡率、栓塞率、其他嚴重并發(fā)癥31%高血壓AF組HR控制總死亡率、栓塞率、其他嚴重并發(fā)癥19%高血壓病AF組電復律可能致血栓作用大高血壓AF病人，復律后復發(fā)的高危患者首選HR控制5.HR控制Ⅲ類藥物(胺碘酮)急性轉心律成功率不高(15-30%)但控制HR有效Ⅰ類藥物(氟尼卡)急性轉心律成功率高(50-80%)但控制HR不那么有效6.控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥物負荷量起效維持量主要副作用推薦級別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HFI美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5minNA低血壓、AVB、SB、HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB、SB、HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可給到3劑NA=notapplicable7.AF控制心室率口服用藥

藥物負荷量起效維持量主要副作用推薦級別地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SBI普萘洛爾NA60-90min80-240mg/d分次低血壓、AVB、SBI異搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血壓、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化IIb

400mg/d7天

8.推薦用于AF控制心室率的藥物藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平地爾硫卓靜脈ⅠA艾司洛爾靜脈ⅠA異搏定靜脈/口服ⅠABBs靜脈/口服ⅠB地高辛靜脈/口服ⅡaB9.非藥物AF控制心室率AVN消融+起搏治療III.血栓栓塞治療1.流行病學調查(1)AF中風發(fā)生率與并存心血管病有關(2)孤立性AF中風發(fā)生率1.3%/年(3)Framingham研究，孤立性AF隨訪11年其中有高血壓、心臟擴大者，中風發(fā)生率28.2%無高血壓、心臟擴大者、中風發(fā)生率6.8%(4)SPAF研究反復發(fā)作和持久性AF中風年發(fā)生率分別為3.2%、3.3%(5)非瓣膜AF腦卒中獨立危險因素包括：HF、年齡、高血壓、糖尿病(6)既往有過中風或一過性腦卒中發(fā)作，隨后中風發(fā)生率10-12%，即使應用抗血栓治療2.超聲在危險分層中作用(1)AF+LV功能不全是中風獨立危險因素LA大小在預示缺血事件中意義不大(2)TEE上危險指標LA/LAA有血栓，LAA流速降低LAA有自發(fā)超聲對比(自發(fā)渾濁顯影)(SEC)3.非瓣膜病AF血栓栓塞一級預防危險分層

資料來源高危指標中危指標低危指標美國胸部醫(yī)師學會年齡>75歲年齡65-75年齡<65歲

高血壓病史糖尿病無危險因素LV功能不全冠心病一個以上中度危險因子甲亢SPAF*75歲以上女性高血壓病史無高危因素SBP>160mmHg無高危指標無高血壓病史AF研究65歲<65歲高血壓史無高危因素冠心病糖尿病

*StrokePreventioninAtrialFibrillation

4.基于栓塞危險分層AF病人抗血栓治療病人特征抗血栓治療推薦級別<60歲，無心臟病(LoneAF)阿司匹林325mg/d，或不治療Ⅰ<60歲，有心臟病，但無危險因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，無危險因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，有糖尿病或CAD口服抗凝劑(INR2.0-3.0)Ⅰ任選加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75歲，尤其女性口服抗凝劑INR≈2.0ⅠHF口服抗凝劑INR≈2.0-3.0Ⅰ

EF0.35甲亢高血壓口服抗凝劑風心病(二狹)INR2.5-3.5或更高人工瓣膜以前有過栓塞史TEE上顯示出心房血栓5.根據(jù)INR調整華發(fā)令，預防腦卒中(缺血性、出血性)結果(非瓣膜病AF患者)6.大出血預防(1)平均年齡>70歲者謹慎應用抗凝劑(2)INR限在3.5以內(3)顱內出血與INR關系7.肝素替代(1)AF病人，血栓非高危者，停止抗凝一周不需肝素替代(2)AF病人血栓高危者，停止抗凝一周以上，需肝素或低分子肝素(LMWH)替代8.LMWH優(yōu)于肝素(1)半衰期長(2)生物利用度高(皮下注射>90%)(3)清除可預測(1-2次/天皮下給藥)(4)劑量根據(jù)體重測算(無需檢測)(5)誘發(fā)血小板減少比肝素少(6)在院外可自身給藥9.阿司匹林(1)有效性比口服抗凝劑小(2)用于高血壓病和糖尿病AF較有效(3)減少非心臟性栓塞腦卒中比心臟性栓塞有效總結1.房電重構—AF持續(xù)機制(1)ERP

，ERP失去頻率適應性ICa、INa，Ito密度降低(2)傳導減慢、ICa、INa

、CX40AFAF2.藥物治療(1)抗顫—延長ERP—Ⅲ類藥物(2)減慢傳導—阻斷折返—Ⅰ類藥物3.復律、維持竇律：(1)轉律藥物：依布利特、多非利特、胺碘酮、心律平(2)維持竇律藥物：胺碘酮、心律平、BB、施太可4.永久性AF：(1)控制心率70-80次/分(2)根據(jù)危險分層抗血栓治療第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α浚梢运茉熵S滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸