心臟檢查(聽(tīng)診)課件

心臟聽(tīng)診

江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校內(nèi)科教研室徐澤宇許幼暉2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程教學(xué)目的一、掌握心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)的劃分、心臟聽(tīng)診的主要內(nèi)容及其臨床意義。掌握第一心音和第二心音的鑒別，第三心音和舒張期奔馬律的鑒別，雜音的形成機(jī)制和分析要點(diǎn)。二、熟悉心臟聽(tīng)診正常狀態(tài)的臨床特點(diǎn)。三、了解心臟聽(tīng)診的注意事項(xiàng)。

本課件內(nèi)容為2學(xué)時(shí),請(qǐng)教師結(jié)合心肺聽(tīng)診模型進(jìn)行授課同學(xué)們課余時(shí)間可觀看本精品課程“自學(xué)園地”中的“心臟聽(tīng)診”錄像。2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程學(xué)習(xí)內(nèi)容心臟檢查聽(tīng)診瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診順序聽(tīng)診內(nèi)容1、心率2、心律3、心音4、雜音雜音1、雜音的形成機(jī)制2、雜音的分析要點(diǎn)3、雜音的臨床意義2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程

1、二尖瓣區(qū)（心尖部）：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)

2、肺動(dòng)脈區(qū)：胸骨左緣第2肋間

3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間

4、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間

5、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：胸骨體下端近劍突稍偏左或稍偏右

一、瓣膜聽(tīng)診區(qū)2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程二、聽(tīng)診順序一、按瓣膜病變的好發(fā)程度：二尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)二、逆時(shí)針?lè)较蚨獍陞^(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程

1、心率

2、心律

3、心音

4、額外心音

5、雜音

6、心包摩擦音三、聽(tīng)診內(nèi)容2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程

心率是指每分鐘心跳的次數(shù)。正常成人的心率范圍60--100次/分，

①竇性心動(dòng)過(guò)速

超過(guò)100次/分兒童心率偏快，如小于3歲的兒童在100次/分以上或嬰幼兒心率超過(guò)150次/分為竇性心動(dòng)過(guò)速。

②竇性心動(dòng)過(guò)緩

低于60次/分若低于40次/分，提示房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。1、心率2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程

心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常成人心律規(guī)整。常見(jiàn)的心律失常有：

①過(guò)早搏動(dòng)：房性、交界性、室性三種偶發(fā)（＜6次/分）頻發(fā)（＞6次/分）二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等

②心房顫動(dòng)：聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀。臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等2、心律2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程目前已發(fā)現(xiàn)的心音共有4個(gè)：

第一心音S1

第二心音S2

第三心音S3

第四心音S4通常聽(tīng)到的是S1和S2，心臟聽(tīng)診最基本的技能是要判斷S1和S2。3、心音2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程請(qǐng)看心音聽(tīng)診錄像,大約6分鐘2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程1、是由心室收縮開(kāi)始時(shí)，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)，心室肌的收縮，半月瓣的開(kāi)放，血流沖擊大血管等共同形成2、標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始3、相關(guān)因素：心肌收縮力，瓣膜位置與彈性，心室舒張末期充盈度。4、聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍；強(qiáng)度較響；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（約0.1秒）；與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；心尖部最響。

（一）第一心音(S1)2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程1、標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始2、是心室舒張開(kāi)始時(shí)，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生，同時(shí)心室肌的舒張，二尖瓣、三尖瓣的開(kāi)放也參與形成。3、相關(guān)因素：主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈壓力，瓣膜彈性。4、聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較高且清脆；強(qiáng)度較S1弱；持續(xù)時(shí)間短（約0.08秒）；心底部最響。

（二）第二心音(S2)2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程S1與S2的區(qū)別第一心音第二心音發(fā)生機(jī)制二、三尖瓣關(guān)閉主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音調(diào)較低較高音響較強(qiáng)較弱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)較短最響部位心尖部心底部時(shí)間間隔S1與S2間隔的時(shí)間較短，S2至下一個(gè)心搏S1的間隔時(shí)間較長(zhǎng)與頸A搏動(dòng)關(guān)系同時(shí)出現(xiàn)搏動(dòng)之后出現(xiàn)臨床意義代表收縮期開(kāi)始代表舒張期開(kāi)始2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程請(qǐng)聽(tīng)一遍心尖區(qū)心音2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程A、心音強(qiáng)度的改變及其臨床意義B、心音性質(zhì)的改變及其臨床意義C、心音分裂及其臨床意義（三）心音改變2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程（A）心音強(qiáng)度的改變及其臨床意義1一、第一心音的相關(guān)因素1、增強(qiáng)：

①心肌收縮力增加，如甲亢、高熱②瓣膜位置低垂，如二尖瓣狹窄③心室舒張末期充盈度減少，如二尖瓣狹窄2、減弱：

①心肌收縮力減弱，如心肌炎（?。⑿募」Ｋ?、心力衰竭②瓣膜彈性差，如二尖瓣狹窄伴嚴(yán)重的瓣膜纖維化③心室舒張末期過(guò)度充盈，如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程（A）心音強(qiáng)度的改變及其臨床意義2二、第二心音的相關(guān)因素1、增強(qiáng)：

①體循環(huán)阻力增加或血流量增加，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化可引起主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音增強(qiáng)。②肺循環(huán)阻力增加或血流量增加，如肺心病、二尖瓣狹窄可引起肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音增強(qiáng)。2、減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)壓力降低或血流量減少，可分別導(dǎo)致A2或P2減弱見(jiàn)于低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程1、S1S2同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于胸壁薄或心臟活動(dòng)時(shí)

2、S1S2同時(shí)減弱：見(jiàn)于胸壁水腫、肥胖、肺氣腫、心功能不全、心包積液等。

（A）

心音強(qiáng)度改變的臨床意義32008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程一、S1和S2均減弱，形成“單音律”，見(jiàn)于心肌嚴(yán)重病變。二、心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，S1和S2均減輕時(shí)，形成“鐘擺律”或“胎心律”。見(jiàn)于大面積心肌梗死和重癥心肌炎等。（B）心音性質(zhì)的改變2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程

S1或S2的兩個(gè)主要成分的關(guān)閉時(shí)間明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音，稱為心音分裂。（C）心音分裂2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程（C）心音分裂（S1分裂）S1分裂

1、當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，相距0.03秒以上，產(chǎn)生第一心音分裂。

2、在心尖或胸骨左下緣聽(tīng)診較清楚。

3、臨床上見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓。2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程S2分裂

1、當(dāng)心室舒張時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣（約0.03秒以上），出現(xiàn)第二心音分裂。

2、類型

a生理性分裂

正常青少年深吸氣末可出現(xiàn)S2分裂

b通常分裂

最常見(jiàn)，見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（C）心音分裂（S2分裂）2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程c固定分裂S2分裂不受呼吸影響。如房間隔缺損，左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，S2分裂；當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增多，右房壓力增加，左向右的分流減少，S2

分裂固定不變。d逆分裂（反常分裂）指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等左心排血時(shí)間延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，S2

出現(xiàn)逆分裂。2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程一、指正常心音（S1、S2）之外聽(tīng)到的持續(xù)時(shí)間較短的附加心音。二、可分為：1、舒張期額外心音：臨床常見(jiàn)有奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音。2、收縮期額外心音：臨床可見(jiàn)有收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音。3、醫(yī)源性額外心音：見(jiàn)于人工瓣膜金屬音、人工起搏音。（4）額外心音2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程

1、奔馬律：系在S2之后出現(xiàn)的額外心音（S3S4

）當(dāng)心率增快時(shí)與S3S4組成類似馬奔跑的蹄聲。

2、由于心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起心室壁振動(dòng)所致。

3、是心臟嚴(yán)重?fù)p害的體征，提示有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，見(jiàn)于急性心肌梗死、心力衰竭。

4、可分為：舒張?jiān)缙诒捡R律（最常見(jiàn)）、舒張晚期奔馬律、重疊型奔馬律。舒張期額外心音（奔馬律）2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程請(qǐng)聽(tīng)舒張期奔馬律2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程1、又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音。2、出現(xiàn)于S2之后，在心尖部聽(tīng)診最響。3、聽(tīng)診特點(diǎn)：調(diào)高，短促、響亮、清脆、呈拍擊樣。4、臨床意義：二尖瓣瓣葉彈性尚好，是作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。

舒張期額外心音（開(kāi)瓣音）2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程

心室舒張?jiān)缙谘骷彼俪溆捎谛陌龊?，阻礙心室舒張，心室在舒張的過(guò)程中被迫突然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。在S2之后約0.1S出現(xiàn)的特點(diǎn)：中頻、較響而短促的額外音，在心尖部及胸骨下段左緣最易聽(tīng)到。常見(jiàn)于：縮窄性心包炎。舒張期額外心音（心包叩擊音）了解內(nèi)容2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程收縮早期噴射音收縮中晚期喀喇音收縮期額外音醫(yī)源性額外音2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程（5）心臟雜音1、雜音是指在心音和額外心音之外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音。2、學(xué)習(xí)內(nèi)容：（一）雜音產(chǎn)生的機(jī)制（二）雜音的聽(tīng)診要點(diǎn)（三）雜音的臨床意義2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程雜音的產(chǎn)生機(jī)制1、血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高熱、甲亢，血流加速，產(chǎn)生旋渦，產(chǎn)生雜音。2、瓣膜口狹窄或大血管狹窄3、瓣膜關(guān)閉不全4、異常血流通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5、心腔異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)的假腱索、乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。6、大血管瘤樣擴(kuò)張2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位2）雜音產(chǎn)生的時(shí)期3）性質(zhì)4）強(qiáng)度5）傳導(dǎo)方向6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣的病變室間隔缺損房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1）最響部位：提示相應(yīng)瓣膜病變。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程2）雜音產(chǎn)生的時(shí)期1、收縮期雜音：出現(xiàn)在S1與S2之間的雜音。2、舒張期雜音：出現(xiàn)在

S2與下一個(gè)心動(dòng)周期的S1之間的雜音。3、連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)在收縮期與舒張期的雜音。4、雙期雜音：出現(xiàn)在收縮期與舒張期但不連續(xù)。2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程3）性質(zhì)（請(qǐng)結(jié)合心肺聽(tīng)診模型掌握）音調(diào)---柔和（功能性雜音）粗糙（器質(zhì)性雜音）音色---吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、哈氣樣、音樂(lè)樣、鳥(niǎo)鳴樣等心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音→見(jiàn)于二尖瓣狹窄心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音→見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音→見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全機(jī)器樣雜音→見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉樂(lè)音樣雜音→見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)才能聽(tīng)到無(wú)2輕度較易聽(tīng)到，不太響亮無(wú)3中度明顯，較響亮無(wú)/有4響亮響亮有5很響很強(qiáng)，向四周傳導(dǎo)，聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁聽(tīng)不到明顯6最響震耳，即使聽(tīng)診器離胸壁也可聽(tīng)到強(qiáng)烈4）雜音的強(qiáng)度分級(jí)（Levine6級(jí)分級(jí)法)2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程5）傳導(dǎo)方向：沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程

體位改變：左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)坐位前傾，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯仰臥位，二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音明顯蹲/臥位→迅速站立，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)立位→迅速平臥，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響2008年11月江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程呼吸的影響：深吸氣時(shí)，右心的雜音增強(qiáng)；呼氣時(shí)，左心的雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)的影響：運(yùn)動(dòng)使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增多、血流速度加快，瓣膜狹窄所致雜音增強(qiáng)。如二尖瓣狹窄雜音2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程生理性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和/或心尖部不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時(shí)間短較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般2/6級(jí)或以下常在3/6級(jí)以上，伴震顫傳導(dǎo)較局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)心臟大小正常有心房或/和心室增大2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程雜音的臨床意義一、收縮期雜音：1、二尖瓣區(qū)：功能性---多見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢等雜音柔和，吹風(fēng)樣，2/6級(jí)以下，較局限，相對(duì)性---見(jiàn)于左心室擴(kuò)大，二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，較柔和，3/6級(jí)以下，吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)有限器質(zhì)性---見(jiàn)于二尖瓣病變（關(guān)閉不全、脫垂）吹風(fēng)樣、粗糙、響亮、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，

3/6級(jí)以上，向左腋下傳導(dǎo)

2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程2、主動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性→見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張、左心室擴(kuò)大，雜音柔和器質(zhì)性→見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄，雜音為響亮、粗糙的收縮期噴射音，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫

2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程3、肺動(dòng)脈瓣區(qū)功能性：見(jiàn)于兒童和青少年，柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)以下，持續(xù)時(shí)間短相對(duì)性：肺動(dòng)脈高壓所致的肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄，雜音較柔和，P2亢進(jìn)器質(zhì)性：見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性、粗糙響亮、3/6級(jí)以上，伴有震顫，P2減弱2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校《診斷學(xué)》精品課程

4、三尖瓣區(qū)功能性：右心室擴(kuò)大致三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，3/6級(jí)以下器質(zhì)性：極少見(jiàn)

5、其他部位

室間隔缺損、肥厚梗阻型心肌病胸骨左緣第3～4肋間響亮、粗糙的收縮期雜音伴有震顫2008年11月江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?！对\斷學(xué)》精品課程二、舒張期雜音1、二尖瓣區(qū)：相對(duì)性：重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣相對(duì)性的狹窄產(chǎn)生雜音，稱AustinFlint雜音器質(zhì)性：二尖瓣狹窄心尖部S