1226院內(nèi)血糖的管理nhx課件

院內(nèi)血糖的管理歷程

——從重要性到策略性

目錄一般住院患者的血糖管理院內(nèi)高血糖的患病率及血糖控制現(xiàn)狀高血糖與住院不良結(jié)局有關(guān)院內(nèi)血糖管理的策略院內(nèi)高血糖治療已知糖尿病新診斷糖尿病院內(nèi)相關(guān)高血糖已知糖尿?。鹤≡呵耙驯辉\斷為糖尿病并接受降糖治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂g血糖升高符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并在出院后進(jìn)一步確診院內(nèi)相關(guān)高血糖：住院期間血糖升高但在出院后恢復(fù)正常院內(nèi)血糖升高的分類(lèi)DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807ADA2010住院患者中糖尿病患者的比例高內(nèi)科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病住院患者中糖尿病患者比例美國(guó)12-25%1中國(guó)15.1%2BoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine2009;4(1):35–44廣東省糖尿病防治中心.中華醫(yī)學(xué)雜志2006.86(12):815-818UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982冠心病患者常合并高血糖中國(guó)心臟調(diào)查2(n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖歐洲心臟調(diào)查1(n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病

(FPG檢測(cè))血糖正常糖尿病前期新診斷糖尿病

(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90HuDY,etal.EurHeartJ2006;27:2573–9住院患者血糖控制狀況不佳患者比例連續(xù)兩天血糖≥10mmol/L連續(xù)三天血糖≥10mmol/LBoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine2009;4(1):35–44美國(guó)24個(gè)州、37家醫(yī)院、1718例患者院內(nèi)血糖控制情況院內(nèi)血糖控制的障礙

——對(duì)糖尿病患者的調(diào)查GiangolaJ,etal.EndocrPract2008;14:813–819105名心胸外科ICU糖尿病患者問(wèn)題發(fā)生的次數(shù)累積比例心胸外科ICU糖尿病患者認(rèn)為血糖控制的障礙：最常見(jiàn)：Therapeuticreluctance（忽視住院患者血糖控制）其次：Titrationofmedication（治療不充分），害怕發(fā)生低血糖及胰島素使用經(jīng)驗(yàn)不足是常見(jiàn)原因院內(nèi)血糖控制的障礙

——對(duì)52名住院醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查調(diào)查對(duì)象來(lái)自：內(nèi)科44%普外科25%家庭醫(yī)學(xué)科17%其他（如泌尿科、神經(jīng)科）14%Top5mostfrequentlyCookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125目錄一般住院患者的血糖管理院內(nèi)高血糖的患病率及血糖控制現(xiàn)狀高血糖與住院不良結(jié)局有關(guān)院內(nèi)血糖管理的策略院內(nèi)高血糖治療血糖水平和住院結(jié)局的關(guān)系高血糖是多種疾病的危險(xiǎn)因素危重患者死亡率心肌梗死中風(fēng)手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982*P＜0.01內(nèi)外科住院患者n=1886*9.04.5012345678910伴發(fā)高血糖血糖正常住院患者住院時(shí)間（天）合并高血糖時(shí)住院患者死亡率顯著增加高血糖血糖正常死亡率（%）死亡率（%）死亡率（%）全部患者非ICU患者ICU患者*P＜0.01內(nèi)外科住院患者n=1886UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009死亡率（%）平均血糖（mg/dl）內(nèi)外科ICU患者n=259040與血糖70-110mg/dl比，血糖升高顯著增加死亡率p<0.0001目錄一般住院患者的血糖管理院內(nèi)高血糖的患病率及血糖控制現(xiàn)狀高血糖與住院不良結(jié)局有關(guān)院內(nèi)血糖管理的策略院內(nèi)高血糖治療外科危重患者強(qiáng)化胰島素治療的意義

——比利時(shí)Leuven研究1重癥手術(shù)患者的強(qiáng)化胰島素治療前瞻性、隨機(jī)和對(duì)照研究常規(guī)組：血糖>215mg/dL（11.9mmol/L）開(kāi)始胰島素治療強(qiáng)化組：血糖>110mg/dL（6.1mmol/L）即開(kāi)始胰島素治療研究對(duì)象：外科監(jiān)護(hù)病房的1548例病人設(shè)計(jì)：人數(shù)血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化治療組76580～110mg／dl（4.4-6.1mmol/L）常規(guī)治療組783180～200mg／dl（10-11.1mmol/L）vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367外科危重患者強(qiáng)化胰島素治療：

顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率強(qiáng)化治療組：98.7%患者應(yīng)用胰島素，最終空腹血糖5.7±1.1mmol/L常規(guī)治療組：39.2%患者應(yīng)用胰島素，最終空腹血糖8.5±1.8mmol/L強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療組降低比例(%)N=1,548vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367敗血癥透析多發(fā)性神經(jīng)病變輸血46%P=0.00341%P=0.00744%P<0.00150%P<0.001-60-50-40-30-20-100外科危重患者強(qiáng)化胰島素治療：

顯著減少住院天數(shù)和死亡率需要在ICU住院2周以上的患者減少39％＊＊P=0.01在ICU中持續(xù)住院14天以上的患者比例（%）常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136715.7%11.4%ICU期間整體住院期間死亡率（%）8.0%4.6%10.9%7.2%P<0.04P=0.01Leuven-1研究結(jié)論外科危重患者強(qiáng)化胰島素治療可以顯著降低外科監(jiān)護(hù)病房中死亡率減少住院死亡率減少并發(fā)癥發(fā)生率減少I(mǎi)CU住院天數(shù)vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367胰島素強(qiáng)化血糖控制改善內(nèi)科危重癥預(yù)后

——比利時(shí)Leuven研究2方法：研究對(duì)象：內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房（ICU）的1200例病人常規(guī)組：血糖>215mg/dL（11.9mmol/L）開(kāi)始胰島素治療強(qiáng)化組：血糖>110mg/dL（6.1mmol/L）即開(kāi)始胰島素治療設(shè)計(jì)：人數(shù)血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化治療組59580～110mg／dl（4.4-6.1mmol/L）常規(guī)治療組605180～200mg／dl（10-11.1mmol/L）結(jié)果：縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間（P=0.03）減少急性腎損傷（P=0.04）縮短ICU住院時(shí)間（P=0.04）提早出院（P=0.05）降低ICU住院＞3天者住院期間死亡率（52.5%對(duì)43%，P=0.009）vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.6104例ICU患者37%外科ICU患者；63%內(nèi)科ICU患者強(qiáng)化治療（IIT）如BG>6mmol/L則應(yīng)用胰島素目標(biāo)：4.5-6.0mmol/L傳統(tǒng)治療（CIT）如BG>10mmol/L應(yīng)用胰島素目標(biāo)：8-10mmol/L97.2%應(yīng)用胰島素BG=6.4mmol/L69%應(yīng)用胰島素BG=8mmol/LNICE-SUGAR研究：不同的發(fā)現(xiàn)NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297NICE-SUGAR研究：強(qiáng)化組90天死亡率增加NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加(27.5%vs.24.9%）時(shí)間（天）強(qiáng)化血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組P=0.03生存率強(qiáng)化血糖控制增加低血糖發(fā)生率胰島素強(qiáng)化治療低血糖發(fā)生率明顯增加低血糖發(fā)生率強(qiáng)化組常規(guī)組比利時(shí)Leuven研究1外科ICU5.2%0.7%比利時(shí)Leuven研究2內(nèi)科ICU18.7%3.1%NICE-SUGAR研究?jī)?nèi)科ICU、外科ICU6.8%0.5%vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297.VADT研究：

低血糖是預(yù)測(cè)心血管死亡首要因素4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)風(fēng)險(xiǎn)比（可信限）P值0.010.020.01<0.01<0.01低血糖HbA1cHDL年齡既往事件024681012DuckworthWCetal.ADAJune2008,OP.AACE/ADA2009年共識(shí)：不可忽視危重病人和非ICU病人的血糖控制在對(duì)多種情況的住院病人進(jìn)行的大量研究基礎(chǔ)上，對(duì)高血糖不加以控制很明顯與不良預(yù)后有關(guān)盡管在較大數(shù)量的接受強(qiáng)化胰島素治療（BG目標(biāo)為80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中觀察到嚴(yán)重低血糖事件，但這種風(fēng)險(xiǎn)很可能通過(guò)放寬控制目標(biāo)、改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案和醫(yī)生的謹(jǐn)慎執(zhí)行而降至最低較之未控制的高血糖，對(duì)病人預(yù)后主要的有益作用或許源于比80~110mg/dl更高的強(qiáng)化降糖目標(biāo)MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131ADA2010、AACE/ADA2009

控制院內(nèi)高血糖的臨床推薦/目標(biāo)血糖控制目標(biāo)尚需個(gè)體化密切監(jiān)測(cè)血糖，盡量減少低血糖基礎(chǔ)——餐時(shí)胰島素皮下注射治療為非危重患者的首選靜脈胰島素治療為危重患者的首選大部分患者不適合使用口服降糖藥ADA.DiabetesCare2010;33(suppl1):s11-s61MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131危重患者7.8-10mmol/L非危重患者餐前<7.8mmol/L隨機(jī)<10mmol/L外科重癥監(jiān)護(hù)患者6.1-7.8mmol/L目錄一般住院患者的血糖管理院內(nèi)高血糖的患病率及血糖控制現(xiàn)狀高血糖與住院不良結(jié)局有關(guān)院內(nèi)血糖管理的策略院內(nèi)高血糖治療住院患者的胰島素治療由于進(jìn)食狀況和其他治療情況不斷變化，住院患者的降糖治療方案需要更為靈活生理性胰島素治療方案是更好的選擇WesorickD,etal.JHospMed.2008;3(Suppl5):17-28圍手術(shù)期ICU住院患者飲食成分和飲食量變化極大，飲食時(shí)間不固定需要靈活方便的給藥糖尿病患者的胰島素分泌缺陷6am時(shí)間10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100PolonskyKSetal.NEnglJMed.1996;334:777-783.胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素健康對(duì)照2型糖尿病患者餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療

——最生理的胰島素治療方案Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002;3(16):475－492餐時(shí)胰島素可以以任意比例與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合，為患者提供更生理的個(gè)體化治療替代治療的方法

四次注射RRR(三餐前）NPH睡前目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者(NPH14-16H)

人胰島素分類(lèi)短效(餐時(shí))如:諾和靈?

R

、優(yōu)泌林R，甘舒霖R中效(基礎(chǔ))如:諾和靈?

N、優(yōu)泌林N，甘舒霖N預(yù)混(餐時(shí)+基礎(chǔ))如:諾和靈?

30R、諾和靈?

50R、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R,50R胰島素替代治療的注意點(diǎn)

替代治療要求：

基礎(chǔ)設(shè)定：NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6－8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14－16小時(shí)。睡前?對(duì)FBG最好；故NPH一次/日,不能全部覆蓋NPH,10Pm?基礎(chǔ),空白區(qū)2Pm--晚餐前因此NPH一般兩次注射/日：8Am±10Pm長(zhǎng)效胰島素，能覆蓋24小時(shí)較好！基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)小：餐前血糖下降不滿意，造成餐前R用量過(guò)大

替代治療方案胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費(fèi)用昂貴常規(guī)人胰島素的解離常規(guī)人胰島素10-3M10-3M10-5M10-8M常態(tài)毛細(xì)血管膜六聚物二聚物單體達(dá)峰時(shí)間

2-4hr???短效胰島素的局限性吸收緩慢較長(zhǎng)的作用時(shí)間注射時(shí)間依從性差餐后血糖控制不佳增加低血糖的危險(xiǎn)常規(guī)人胰島素的局限性起效緩慢需在餐前30-45分鐘給藥患者使用不便效力過(guò)長(zhǎng)持續(xù)12小時(shí)可能引起遲發(fā)性餐后低血糖（4-6小時(shí)）需額外加餐中效人胰島素的缺陷中效胰島素為結(jié)晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定有峰值，易發(fā)生低血糖

NPH的吸收變異性導(dǎo)致GIR的不穩(wěn)定

葡萄糖輸注率mg/(kg.min)中效人胰島素葡萄糖鉗夾試驗(yàn)什么樣的胰島素制劑能滿足我們的需要？快速達(dá)峰，模擬餐時(shí)胰島素分泌長(zhǎng)時(shí)間起效，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌雙相胰島素，同時(shí)模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌速效胰島素類(lèi)似物－二聚體結(jié)合不緊密單體間B鏈相互接觸部位的變異導(dǎo)致快速解離氨基酸B28B29T50%

人胰島素ProLys2hour門(mén)冬胰島素~諾和銳?AspLys1hour賴(lài)脯胰島素LysPro1hour1202912920ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp門(mén)冬胰島素BrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-954.皮下組織峰時(shí)=40-50min峰時(shí)=80-120min常規(guī)人胰島素門(mén)冬胰島素

(諾和銳?)毛細(xì)血管膜門(mén)冬胰島素的解聚和吸收

門(mén)冬胰島素的峰值出現(xiàn)時(shí)間與血糖高峰一致，克服了人胰島素餐前30分鐘給藥的不便，解決了治療的依從性問(wèn)題。門(mén)冬胰島素的解聚和吸收

門(mén)冬胰島素與人胰島素相比達(dá)峰更早，峰值更高M(jìn)udaliarSRetal.DiabetesCare1999;22:1501-650040030001002005004003000100200小時(shí)小時(shí)血漿胰島素（pmol/L）葡萄糖輸注率（mg/min）門(mén)冬胰島素人胰島素1023410234門(mén)冬胰島素（賴(lài)脯胰島素）

：餐時(shí)注射靈活方便BrunnerGA.DiabetMed.2000;17(5):371-375諾和銳?餐前餐后注射不影響療效，給患者帶來(lái)靈活方便的給藥時(shí)間，尤適合進(jìn)餐不規(guī)律的圍手術(shù)期、ICU、兒童、妊娠等患者門(mén)冬胰島素和人胰島素臨床比較門(mén)冬胰島素和人胰島素R比較餐后血糖明顯下降低血糖事件減少

如何通過(guò)改變結(jié)構(gòu)，

使得胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)？

結(jié)合更