產(chǎn)科麻醉急癥羊水栓塞的診治課件

羊水栓塞的診治莫利求羊水栓塞的診治莫利求1病例25歲足月產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合麻下剖宮產(chǎn)，術程順利，但直到回到病房仍有寒戰(zhàn)，經(jīng)予保暖，地米，非那根等處理無好轉，并逐漸加重，并出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，心率增快，氣管插管后血氧一度好轉，但維持不久又下降，脈搏難以觸及，無尿，雙下肢水腫，中心靜脈壓高達26cmH2O.后心跳停止?！２±?5歲足月產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合麻下剖宮產(chǎn)，術程順利，但直到回到2病因分析肺栓塞：血栓？羊水？氣栓敗血癥休克急性心肌梗死圍產(chǎn)期心肌病過敏反應誤吸胎盤早剝局麻藥中毒高位脊麻先兆子癇/子癇子宮破裂產(chǎn)后出血產(chǎn)科急癥！?。〔∫蚍治龇嗡ㄈ貉?？羊水？產(chǎn)科急癥！??！3Amnioticfluidembolism(AFE）羊水栓塞是妊娠的罕見，然而致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)可以是輕微器官功能異常到凝血異常，循環(huán)器官衰竭乃至死亡。Amnioticfluidembolism(AFE）羊水4歷史RicardoMeyer（Brazil）：1926首次描述羊水進入母體循環(huán)。SteinerandLuschbaugh（USA）：1941病理學家首次描述羊水栓塞綜合癥,42例晚期妊娠死亡產(chǎn)婦肺血管里發(fā)現(xiàn)粘液，嗜酸物質(zhì)，角化上皮細胞。Clarke：認為羊水觸發(fā)體液因子和免疫反應參與了羊水栓塞的過程，提出“妊娠類過敏綜合癥”的概念歷史RicardoMeyer（Brazil）：19265Clarke提出的診斷標準(1)Acutehypotensionorcardiacarrest(2)Acutehypoxia(3)Coagulopathyorsevereclinicalhemorrhageintheabsenceofotherexplanations(4)Alloftheseoccurringduringlabor,cesareandelivery,orD&Eorwithin30minutespostpartumwithnootherexplanationforthefindings1突發(fā)低血壓或心跳驟停2突發(fā)的低氧3低凝或嚴重出血而無其他解釋4上述情況均發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后30min內(nèi)而排除其他情況。Clarke提出的診斷標準(1)Acutehypoten6流行病學產(chǎn)婦死亡率發(fā)生率Morgan’s86％1：8000－1：80，000Clarke61％（占美國產(chǎn)婦死亡的10％）Gibert26％1：20，464UK37％（7％有神經(jīng)后遺癥）流行病學產(chǎn)婦死亡率7對胎兒的影響Clarke：79%存活，其中50%神經(jīng)后遺癥UK：78%存活，其中29%有缺氧性腦病對胎兒的影響Clarke：79%存活，其中50%神經(jīng)后遺癥8臨床表現(xiàn)典型的發(fā)生時間：分娩過程和剛分娩后.誘因：急產(chǎn)、外傷、多產(chǎn)、使用催產(chǎn)素、男嬰.巨大胎兒或死胎，胎糞污染等（未證實）。典型表現(xiàn)：突發(fā)的嚴重的低血壓并發(fā)展為循環(huán)衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)典型的發(fā)生時間：分娩過程和剛分娩后.9

Table1.常見臨床表現(xiàn)

Hypotension*Hypoxia*DIC*Alteredmentalstatus*SeizureactivityFeverChillsHeadacheNauseaVomitingEvidenceoffetaldistress*低血壓（80－100％）低氧（80－100％）DIC（80－100％）意識改變（80－100％）抽搐發(fā)熱寒顫頭疼惡心嘔吐胎兒窘迫

Table1.常見臨床表現(xiàn)

Hypotension*低10Morgan’s報道呼吸困難51％低血壓27％凝血功能異常12％抽搐10％Morgan’s報道呼吸困難51％11Clarke’s報道分娩前：抽搐或抽搐樣反應30%,呼吸困難27%,胎心慢17%,低血壓13%.分娩后：產(chǎn)后出血54%.Clarke’s報道分娩前：抽搐或抽搐樣反應30%,12鑒別診斷ThromboticembolusAirembolusSepticshockAcutemyocardialinfarctionPeripartumcardiomyopathyAnaphylaxisAspirationPlacentalabruptionLocalanesthetictoxicityHighspinalanesthesiaPreeclampsiaoreclampsiaUterinerupturePostpartumhemorrhage血栓栓塞氣栓敗血癥休克急性心肌梗死圍產(chǎn)期心肌病過敏反應誤吸胎盤早剝局麻藥中毒高位脊麻先兆子癇/子癇子宮破裂產(chǎn)后出血鑒別診斷Thromboticembolus血栓栓塞13病理生理羊水進入母體循環(huán)血管堵塞/內(nèi)源性介質(zhì)釋放（組胺、緩激肽、細胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等）肺血管痙攣肺高壓低氧心肺毛細血管損傷左心衰/急性呼吸窘迫病理生理羊水進入母體循環(huán)14產(chǎn)科麻醉急癥羊水栓塞的診治課件15低氧機制發(fā)生率90％（呼吸困難可能是最早的表現(xiàn)早期由于栓塞引起通氣/血流比例失衡后期可能是心源性肺水腫氣管痙攣15％70％發(fā)展為非心源性肺水腫（滲出）低氧機制發(fā)生率90％（呼吸困難可能是最早的表現(xiàn)16凝血異常DIC:高達83％，4h內(nèi)羊水含促凝因子：tissuefactorⅡⅦⅩ血小板激活因子繼發(fā)性纖溶亢進凝血異常DIC:高達83％，4h內(nèi)17意識改變低氧85%有神經(jīng)后遺癥腦病患者抽搐發(fā)生率50％.存活者最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)后遺癥意識改變低氧18診斷臨床表現(xiàn)＋鑒別診斷（排除法）早期ECG：SPO2不明原因的嚴重低血壓/呼吸困難有時出血（DIC）可能是先行表現(xiàn)診斷臨床表現(xiàn)＋鑒別診斷（排除法）19實驗室檢查血氣分析不可少凝血四項、3p試驗血常規(guī)：Hct下降、WBC增加心肌酶增加補體下降胸片示肺水腫（無特異性）超聲心動圖：急性左心衰或嚴重肺高壓實驗室檢查血氣分析不可少20羊水成分毳毛、角化細胞、粘液等抗粘液抗體（TKH-2）尸檢：肺血管發(fā)現(xiàn)羊水成分羊水成分毳毛、角化細胞、粘液等21處理只有支持性治療而無特異性手段支持性療法：維持氧代謝，支持循環(huán)、糾正低凝狀態(tài).治療的最重要目標是防止低氧加重和繼發(fā)性器官損害。復蘇的過程，必須排除其他病因處理只有支持性治療而無特異性手段22DICRBCPLTFFP冷沉淀諾奇（Ⅶ）及時處理宮縮乏力子宮動脈結扎/子宮切除DICRBC23胎兒救治分娩前發(fā)生in65%ofcases.如果胎兒成熟，而孕婦發(fā)生心跳停止，必須3－4min內(nèi)娩出胎兒.胎兒救治分娩前發(fā)生in65%ofcases.24其他支持CPB體外膜肺（ECM）主動脈內(nèi)球囊反搏前列環(huán)素PGI2處理頑固性低氧大劑量激素/腎上腺素處理過敏反應血漿置換其他支持CPB25監(jiān)護ECGSPO2ETCO2ABP(should)CVP(PAWP)足夠的輸液通路監(jiān)護ECG26產(chǎn)科麻醉急癥羊水栓塞的診治課件27產(chǎn)科麻醉急癥羊水栓塞的診治課件28病例25歲足月產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合麻下剖宮產(chǎn)，術程順利，但直到回到病房仍有寒戰(zhàn)，經(jīng)予保暖，地米，非那根等處理無好轉，并逐漸加重，并出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，心率增快，氣管插管后血氧一度好轉，但維持不久又下降，脈搏難以觸及，無尿，雙下肢水腫，中心靜脈壓高達26cmH2O.后心跳停止。搶救無效死亡。病例25歲足月產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合麻下剖宮產(chǎn)，術