子宮肌瘤患者教學查房課件

產(chǎn)后出血教學查房病歷實習生匯報病史如下：-患者：凌麗蘭，性別：女，年齡34歲，已婚，1-0-0-1，因“停經(jīng)38+4周，陰道流液2天”于2016年9月9日入院。-診斷：1.孕2產(chǎn)1孕38+4周LOA待產(chǎn)2.胎膜早破-病史記錄：產(chǎn)婦于2016年9月9日21時21分平娩一活嬰，重3200g，胎盤粘連，予人工剝離，胎盤表面粗糙，胎膜缺損少許，會陰I度裂傷產(chǎn)時出血共350ml。產(chǎn)后觀察2小時后安返病房。9月10日00時30分，護士匯報，患者陰道出血較多，約200ml。-既往體健，1-0-0-1，1子，平產(chǎn)，否認血液系統(tǒng)疾病史，既往史、個人史，家族史略

?？企w格檢查：T36.8℃.P90次/分.R18次/分.Bp108/64mmHg。神志清，精神稍軟，心肺聽診無殊，宮底臍下1指，質軟；陰道檢查：宮口松弛，陰道內大量血塊，產(chǎn)道無明顯裂傷。

輔助檢查：急診查血常規(guī)：白細胞16.8*10^9/L；中性粒細胞78.6%；紅細胞3.07*10^12/L；血紅蛋白99g/L；血小板163*10^9/L；ABO血型AB型；RH血型陽性；凝血常規(guī)+D-二聚體：凝血酶原時間12.6s，纖維蛋白原261mg/dl，D-二聚體13280ug/l。；治療經(jīng)過立即給予按摩子宮，并清理宮腔內積血塊，約1200ml，予卡前列素氨丁三醇針1ml宮頸注射，建立兩路靜脈通道，予催產(chǎn)素10iu靜滴加強宮縮及羥乙基淀粉500ml靜滴，囑吸氧、生命體征監(jiān)測，留置導尿，備紅細胞6iu及血漿600ml,嚴密觀察陰道出血及宮縮情況。于9月10日共輸注紅細胞3.5u。9月13日復查血常規(guī)：血紅蛋白124g/L；血小板166*10^9/L；凝血常規(guī)+D-二聚體：凝血酶原時間11.6s，纖維蛋白原220mg/dl，D-二聚體1810ug/l。教師提問1產(chǎn)后出血的原因和高危因素有哪些？2說出產(chǎn)后出血的診斷標準？3如何正確的評估失血量？4如何預防產(chǎn)后出血？5產(chǎn)后處理的急救處理措施？6產(chǎn)后出血的處理原則？7該患者產(chǎn)后出血病因是什么，針對該患者當時病情，應如何處理？。參考答案問題一：

產(chǎn)后出血的高危因素:問題2：子宮肌瘤FIGO分類0型：通過一個窄柄連于子宮內膜的粘膜下肌瘤；I型：肌壁內的部分≤50%2型：肌壁內的部分>50%3型：完全不在宮腔內，但與內膜緊鄰。4型：肌壁間肌瘤，完全在肌層內，既沒有向漿膜層也沒有向內膜擴展；5-7型：漿膜下肌瘤，5型肌層的擴展>50%,6型肌層擴展≤50%，7型通過一個柄連于漿膜。8型：指與子宮肌層無任何關系的肌瘤，包括宮頸部位，子宮闊韌帶，圓韌帶的肌瘤以及“寄生性”的病變。子宮平滑肌瘤分類（AUB-L）粘膜下肌瘤分類0型子宮粘膜下肌瘤多發(fā)性肌瘤實體標本切面紅色變性

肉瘤変肌瘤變性脂肪樣變性問題3：鑒別診斷妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性腫塊子宮畸形1核磁共振（MRI）在肌瘤評估中的作用已被充分研究，尤其是肌瘤的定位.計數(shù)及粘膜下穿透的程度，與陰道超聲及宮腔鏡相比，它是最可靠的評估方法。術中設計子宮切口及手術步驟。但費用貴。2B超檢查：常用檢查方法，費用便宜。問題4：核磁共振（MRI）肌瘤的檢查優(yōu)勢MRI子宮肌瘤圖片B超子宮肌瘤圖片

問題5：特殊類型子宮肌瘤術中注意點子宮闊韌帶肌瘤位于盆腔腹膜之外，對盆腔解剖影響較大。關鍵在于預防術中輸尿管和盆底血管的損傷及減少出血。子宮闊韌帶肌瘤鏡下辨認輸尿管走向，分辨輸尿管與大血管暴露闊韌帶肌瘤打垂體后葉素減少術中出血切口選擇遠離輸尿管剔除肌瘤瘤蒂電凝止血縫合瘤腔闊韌帶肌瘤手術過程宮頸肌瘤生長于宮頸部，是子宮肌瘤的特殊類型，緊靠周圍血管、輸尿管、膀胱或直腸等重要臟器，增加手術難度和并發(fā)癥的發(fā)生率宮頸肌瘤操作技巧：充分暴露宮頸切口檢查輸尿管走向快速縫合，分層縫合關閉死腔，防止深部血腫形成有效縫合和止血技術是宮頸巨大肌瘤剝除術成功的關鍵宮頸肌瘤宮頸前葉肌瘤打開膀胱反折腹膜，下推膀胱全層縫合宮頸組織對于相對大的或位置較深的宮角部位的肌瘤。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術難度大，需要掌握有效的止血方法與嫻熟的鏡下縫合技術尤其注意切開、縫合時避免損傷輸卵管間質部子宮角部肌瘤宮角肌瘤，關鍵是重塑子宮問題6:子宮肌瘤治療方法有哪些期待治療藥物治療手術治療子宮肌瘤的治療適用于癥狀輕，近絕經(jīng)期或全身情況不宜手術患者GNRHa米非司酮中藥雄激素藥物治療子宮肌瘤挖除術子宮切除術子宮動脈栓塞術手術方式問題7：該患者合適的治療方案患者年輕，有生育要求，有月經(jīng)增多肌瘤位置異常，闊韌帶肌瘤，5cm左右行肌瘤剔除術比較合適。建議半年后試孕肌瘤剔除復發(fā)率：5%-67%。宮腔鏡及腹腔鏡肌瘤剔除復發(fā)率27%以上開腹肌瘤剔除復發(fā)率15-51%感謝聆聽，歡迎交流！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病