子宮肌瘤患者教學(xué)查房課件

產(chǎn)后出血教學(xué)查房病歷實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史如下：-患者：凌麗蘭，性別：女，年齡34歲，已婚，1-0-0-1，因“停經(jīng)38+4周，陰道流液2天”于2016年9月9日入院。-診斷：1.孕2產(chǎn)1孕38+4周LOA待產(chǎn)2.胎膜早破-病史記錄：產(chǎn)婦于2016年9月9日21時(shí)21分平娩一活嬰，重3200g，胎盤粘連，予人工剝離，胎盤表面粗糙，胎膜缺損少許，會(huì)陰I度裂傷產(chǎn)時(shí)出血共350ml。產(chǎn)后觀察2小時(shí)后安返病房。9月10日00時(shí)30分，護(hù)士匯報(bào)，患者陰道出血較多，約200ml。-既往體健，1-0-0-1，1子，平產(chǎn)，否認(rèn)血液系統(tǒng)疾病史，既往史、個(gè)人史，家族史略

?？企w格檢查：T36.8℃.P90次/分.R18次/分.Bp108/64mmHg。神志清，精神稍軟，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，宮底臍下1指，質(zhì)軟；陰道檢查：宮口松弛，陰道內(nèi)大量血塊，產(chǎn)道無(wú)明顯裂傷。

輔助檢查：急診查血常規(guī)：白細(xì)胞16.8*10^9/L；中性粒細(xì)胞78.6%；紅細(xì)胞3.07*10^12/L；血紅蛋白99g/L；血小板163*10^9/L；ABO血型AB型；RH血型陽(yáng)性；凝血常規(guī)+D-二聚體：凝血酶原時(shí)間12.6s，纖維蛋白原261mg/dl，D-二聚體13280ug/l。；治療經(jīng)過(guò)立即給予按摩子宮，并清理宮腔內(nèi)積血塊，約1200ml，予卡前列素氨丁三醇針1ml宮頸注射，建立兩路靜脈通道，予催產(chǎn)素10iu靜滴加強(qiáng)宮縮及羥乙基淀粉500ml靜滴，囑吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿，備紅細(xì)胞6iu及血漿600ml,嚴(yán)密觀察陰道出血及宮縮情況。于9月10日共輸注紅細(xì)胞3.5u。9月13日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白124g/L；血小板166*10^9/L；凝血常規(guī)+D-二聚體：凝血酶原時(shí)間11.6s，纖維蛋白原220mg/dl，D-二聚體1810ug/l。教師提問(wèn)1產(chǎn)后出血的原因和高危因素有哪些？2說(shuō)出產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)？3如何正確的評(píng)估失血量？4如何預(yù)防產(chǎn)后出血？5產(chǎn)后處理的急救處理措施？6產(chǎn)后出血的處理原則？7該患者產(chǎn)后出血病因是什么，針對(duì)該患者當(dāng)時(shí)病情，應(yīng)如何處理？。參考答案問(wèn)題一：

產(chǎn)后出血的高危因素:問(wèn)題2：子宮肌瘤FIGO分類0型：通過(guò)一個(gè)窄柄連于子宮內(nèi)膜的粘膜下肌瘤；I型：肌壁內(nèi)的部分≤50%2型：肌壁內(nèi)的部分>50%3型：完全不在宮腔內(nèi)，但與內(nèi)膜緊鄰。4型：肌壁間肌瘤，完全在肌層內(nèi)，既沒(méi)有向漿膜層也沒(méi)有向內(nèi)膜擴(kuò)展；5-7型：漿膜下肌瘤，5型肌層的擴(kuò)展>50%,6型肌層擴(kuò)展≤50%，7型通過(guò)一個(gè)柄連于漿膜。8型：指與子宮肌層無(wú)任何關(guān)系的肌瘤，包括宮頸部位，子宮闊韌帶，圓韌帶的肌瘤以及“寄生性”的病變。子宮平滑肌瘤分類（AUB-L）粘膜下肌瘤分類0型子宮粘膜下肌瘤多發(fā)性肌瘤實(shí)體標(biāo)本切面紅色變性

肉瘤変肌瘤變性脂肪樣變性問(wèn)題3：鑒別診斷妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性腫塊子宮畸形1核磁共振（MRI）在肌瘤評(píng)估中的作用已被充分研究，尤其是肌瘤的定位.計(jì)數(shù)及粘膜下穿透的程度，與陰道超聲及宮腔鏡相比，它是最可靠的評(píng)估方法。術(shù)中設(shè)計(jì)子宮切口及手術(shù)步驟。但費(fèi)用貴。2B超檢查：常用檢查方法，費(fèi)用便宜。問(wèn)題4：核磁共振（MRI）肌瘤的檢查優(yōu)勢(shì)MRI子宮肌瘤圖片B超子宮肌瘤圖片

問(wèn)題5：特殊類型子宮肌瘤術(shù)中注意點(diǎn)子宮闊韌帶肌瘤位于盆腔腹膜之外，對(duì)盆腔解剖影響較大。關(guān)鍵在于預(yù)防術(shù)中輸尿管和盆底血管的損傷及減少出血。子宮闊韌帶肌瘤鏡下辨認(rèn)輸尿管走向，分辨輸尿管與大血管暴露闊韌帶肌瘤打垂體后葉素減少術(shù)中出血切口選擇遠(yuǎn)離輸尿管剔除肌瘤瘤蒂電凝止血縫合瘤腔闊韌帶肌瘤手術(shù)過(guò)程宮頸肌瘤生長(zhǎng)于宮頸部，是子宮肌瘤的特殊類型，緊靠周圍血管、輸尿管、膀胱或直腸等重要臟器，增加手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生率宮頸肌瘤操作技巧：充分暴露宮頸切口檢查輸尿管走向快速縫合，分層縫合關(guān)閉死腔，防止深部血腫形成有效縫合和止血技術(shù)是宮頸巨大肌瘤剝除術(shù)成功的關(guān)鍵宮頸肌瘤宮頸前葉肌瘤打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱全層縫合宮頸組織對(duì)于相對(duì)大的或位置較深的宮角部位的肌瘤。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)難度大，需要掌握有效的止血方法與嫻熟的鏡下縫合技術(shù)尤其注意切開(kāi)、縫合時(shí)避免損傷輸卵管間質(zhì)部子宮角部肌瘤宮角肌瘤，關(guān)鍵是重塑子宮問(wèn)題6:子宮肌瘤治療方法有哪些期待治療藥物治療手術(shù)治療子宮肌瘤的治療適用于癥狀輕，近絕經(jīng)期或全身情況不宜手術(shù)患者GNRHa米非司酮中藥雄激素藥物治療子宮肌瘤挖除術(shù)子宮切除術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)方式問(wèn)題7：該患者合適的治療方案患者年輕，有生育要求，有月經(jīng)增多肌瘤位置異常，闊韌帶肌瘤，5cm左右行肌瘤剔除術(shù)比較合適。建議半年后試孕肌瘤剔除復(fù)發(fā)率：5%-67%。宮腔鏡及腹腔鏡肌瘤剔除復(fù)發(fā)率27%以上開(kāi)腹肌瘤剔除復(fù)發(fā)率15-51%感謝聆聽(tīng)，歡迎交流！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病