課程資料：肺栓課件

病例討論第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科張邑病史簡介女77歲因“車禍致左上臂疼痛伴功能障礙8小時(shí)”入院既往高血壓病史5年，血壓控制可，否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病、甲亢等病史。入院時(shí)查體P80次/分BP165/91mmHgT37.1R20次/分心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體均陰性左側(cè)肘部夾板固定，肘關(guān)節(jié)后一5cm長、深1cm傷口，腫脹伴活動(dòng)障礙。入院時(shí)化驗(yàn)?zāi)篋2聚體4.37(0-0.5)血栓彈力圖試驗(yàn)：K(纖維蛋白原功能)0.8(53-72)血常規(guī)：CRP：21，N67.8%WBC6.44,RBC3.63,HB113，電解質(zhì)K3.26Na141.3肝、腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜、甲功、血尿便常規(guī)均正常。入院后檢查-胸片右下肺輕度炎癥可能；主動(dòng)脈弓增寬；入院后檢查-左側(cè)肱骨正側(cè)位片左側(cè)肱骨中段骨折入院后檢查-腹部超聲1、輕度脂肪肝；2、膽、胰、脾、雙腎二維及彩色多普勒超聲未見異常。入院后檢查-下肢血管超聲1、雙側(cè)股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；2、右側(cè)腘動(dòng)脈點(diǎn)狀粥樣硬化斑塊形成。入院后檢查-心臟超聲左房34左室46右房36右室35室間隔12左室舒張功能減退FS38%EF68%入院后檢查-心電圖竇性心律提示左心室肥大ST-T改變?nèi)朐涸\斷左側(cè)肱骨干骨折高血壓3級高危診治經(jīng)過入院后第三天于全麻下行左肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)順利總時(shí)1小時(shí)05分術(shù)前行下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估表提示：高危術(shù)后次日患者即出現(xiàn)心累、氣促癥狀。血壓偏低，約90/60mmHg。診治經(jīng)過術(shù)前行下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估表診治經(jīng)過左側(cè)肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后平片診治經(jīng)過第二天第三天第四天第五天PH7.447.457.487.47PO259383537SO2918010063PCO23826.426.126.9HCO325.8969893復(fù)查血?dú)夥治鯠二聚體：16.5（0-0.5）診治經(jīng)過復(fù)查心臟彩超左房34左室47右房37右室36室間隔12.5左室舒張功能減退FS30%EF56%診治經(jīng)過-術(shù)后復(fù)查1、雙側(cè)腘靜脈部分血栓形成；2、雙側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙；3、雙下肢股動(dòng)靜脈、腘動(dòng)脈超聲未見異常。診治經(jīng)過-胸部CT雙肺下葉后段及右肺中葉及左上肺舌段炎癥。雙側(cè)胸腔少量積液。診治經(jīng)過-肺CTA雙肺動(dòng)脈主干及部分分支多發(fā)栓子形成；右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉感染伴雙側(cè)胸腔少量積液。新橋醫(yī)院心內(nèi)科補(bǔ)充診斷及治療肺栓塞血管外科、心外科、呼吸科、我科會(huì)診后考慮：1、患者診斷明確，但肺動(dòng)脈主干無明顯栓塞，導(dǎo)管碎栓或外科取栓暫不考慮；2、為防止血栓進(jìn)一步脫落，可進(jìn)一步行下腔靜脈慮器植入；3、患者老年女性、77歲，近期有外科手術(shù)史，出血風(fēng)險(xiǎn)大，暫不溶栓；4、預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步給予抗凝治療。新橋醫(yī)院心內(nèi)科轉(zhuǎn)入后治療新橋醫(yī)院心內(nèi)科討論1、高凝患者的評定，預(yù)防性抗凝藥物的使用？2、在無法外科干預(yù)情況下，內(nèi)科溶栓治療的選擇？3、對于非手術(shù)患者血栓高危人群評定及抗凝藥物的選用？基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍钌铎o脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。靜脈血栓形成原因靜脈血流滯緩——間接或直接損傷，炎癥反應(yīng)，手術(shù)，靜脈插管，組織損傷靜脈壁損傷——臥床、制動(dòng)、截癱、壓迫血液高凝狀態(tài)——吸煙、高血脂癥、血液病、免疫病靜脈血栓易患因素年齡制動(dòng)靜脈血栓史惡性腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷系統(tǒng)性紅斑兒狼瘡其他產(chǎn)后口服避孕藥血型人種中心靜脈插管腸炎Cockett綜合征原發(fā)性血液高凝狀態(tài)靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素中等易患因素強(qiáng)易患因素臥床＞3天膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)骨折（髖部或腿）久坐不動(dòng)（如長途車或空中旅行）中心靜脈置管髖或膝關(guān)節(jié)置換年齡增長化療普外科大手術(shù)腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）慢性心衰或呼衰大創(chuàng)傷肥胖激素替代治療脊髓損傷懷孕/產(chǎn)前惡性腫瘤靜脈曲張口服避孕藥治療中風(fēng)發(fā)作懷孕/產(chǎn)后既往下肢靜脈血栓血栓形成傾靜脈血栓栓塞易患因素低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30分鐘

無危險(xiǎn)因素

<40歲中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30分鐘

無危險(xiǎn)因素

40~60歲手術(shù)時(shí)間>30分鐘

無危險(xiǎn)因素

<40歲高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30分鐘

有危險(xiǎn)因素

>60歲手術(shù)時(shí)間>30分鐘

有危險(xiǎn)因素

40~60歲極高度危險(xiǎn)骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷手術(shù)時(shí)間>30分鐘

有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素

>40歲手術(shù)患者危險(xiǎn)分度：手術(shù)患者危險(xiǎn)分度：手術(shù)患者危險(xiǎn)分度：手術(shù)患者危險(xiǎn)分度：靜脈血栓栓塞易患因素低度危險(xiǎn)

無危險(xiǎn)因素<60歲中度危險(xiǎn)無危險(xiǎn)因素>60歲有危險(xiǎn)因素<60歲高度危險(xiǎn)

有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素>60歲極高度危險(xiǎn)

重度創(chuàng)傷、臥床、有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素>60歲手術(shù)患者危險(xiǎn)分度：手術(shù)患者危險(xiǎn)分度：手術(shù)患者危險(xiǎn)分度：非手術(shù)患者危險(xiǎn)分度：肺栓塞的自然病程PE50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)肺栓塞的臨床表現(xiàn)

癥狀比率呼吸困難80％胸痛52％胸骨下疼痛12%咳嗽20％咯血11％暈厥19％

體征比率呼吸加快70％心動(dòng)過速26％DVT體征26％發(fā)熱7％面色蒼白11％三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（或CTPA）心臟超聲PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證

任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍PE治療：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧３Ｓ玫目鼓幬锓强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸ＤI功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。抗凝治療

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達(dá)肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重