血管通路的護(hù)理

血管通路的護(hù)理第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是血管通路？血管通路:又稱血液通路，是血液凈化治療過(guò)程中血液進(jìn)出體內(nèi)的“通道”。

良好、順暢的血管通路的建立是保證血液凈化治療順利進(jìn)行的必要條件第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管通路的發(fā)展史最初人們用注射器采血注入透析器。后來(lái)又采用直接切開動(dòng)靜脈進(jìn)行連續(xù)透析。1951年Shalon采用動(dòng)靜脈直接穿刺法進(jìn)行血液透析。第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1960Quinton和和Scribner創(chuàng)建了動(dòng)靜脈外瘺，首次建立了動(dòng)靜脈的連續(xù)循環(huán)，這是血液透析通路發(fā)展的第一個(gè)里程碑。1966年Brescia及Cimino建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析及血管通路技術(shù)進(jìn)入了新紀(jì)元。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為一種最重要的永久性血管通路，一直沿用至今。第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1961年，建立股靜脈插管，此后相繼出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。1988年首先報(bào)道了用Cuff導(dǎo)管作為長(zhǎng)期血管通路的方法，使中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用更加廣泛。在20世紀(jì)80年代初，隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，移植血管內(nèi)瘺和高分子合成材料制成的人造血管內(nèi)瘺被使用，這對(duì)于那些缺乏靜脈條件創(chuàng)建自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者而言是一個(gè)很好的選擇。

第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管通路的分類臨時(shí)性血管通路：動(dòng)靜脈直接穿刺、臨時(shí)中心靜脈置管。半永久性血管通路：帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管。永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺。第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管通路的基本條件1、容易重復(fù)建立血液循環(huán)；2、能保持血液凈化時(shí)充分的血流量；3、能保持長(zhǎng)期的功能，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)，能盡量減少創(chuàng)傷；4、沒(méi)有明顯的并發(fā)癥；第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、減少和防止感染；6、手術(shù)難度小，安全系數(shù)高；7、不限制患者的活動(dòng)。第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直接動(dòng)---靜脈穿刺技術(shù)及護(hù)理

穿刺技術(shù)：穿刺前可先局部用少量利多卡因皮下注射，減少疼痛和血管收縮。充分暴露血管，摸清血管走向。第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈穿刺針可選較細(xì)有側(cè)孔的針（常規(guī)穿刺針為16號(hào)，動(dòng)脈穿刺時(shí)可選用14號(hào)，以減少血管損傷），先進(jìn)針于皮下，摸到明顯搏動(dòng)后沿血管壁進(jìn)入血管。見(jiàn)有沖擊力的回血和搏動(dòng)后固定針翼。第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理要點(diǎn)：穿刺時(shí)盡量做到“一針見(jiàn)血”，穿刺不成功，反復(fù)穿刺易引起血腫。剛開始血液透析時(shí)血流量欠佳大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位血流量會(huì)逐漸改善。第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月透析結(jié)束時(shí)注意壓迫，防止血腫和出血。穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布球壓迫，彈力繃帶包扎2—4h。松綁帶時(shí)注意：一手按壓紗布，一手松開綁帶，輕輕地移開紗布觀察有無(wú)出血，無(wú)出血可完全松開綁帶，若仍有出血，需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，每半小時(shí)觀察直到不出血時(shí)松開。第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月宣教患者，注意觀察局部穿刺點(diǎn)有無(wú)出血血腫，如果有出血用指壓法，如果有血腫當(dāng)天冷敷，次日開始熱敷或用喜療妥按摩，并保持清潔防止感染。整個(gè)過(guò)程需觀察穿刺部位有無(wú)腫脹，嚴(yán)防內(nèi)出血和繃帶壓迫過(guò)緊，如繃帶壓迫過(guò)緊可出現(xiàn)末梢無(wú)感覺(jué)，發(fā)紫，腫脹，病人感覺(jué)手部或腳部疼痛，處理方法為：可一手壓迫紗布，另一手稍松綁帶。如內(nèi)出血可出現(xiàn)整個(gè)手臂或腳部腫脹，發(fā)硬，如出現(xiàn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有條件的話，一般不選用動(dòng)脈穿刺，特別是橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，因?yàn)闀?huì)對(duì)今后內(nèi)瘺手術(shù)產(chǎn)生影響。第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理患者準(zhǔn)備：術(shù)前介紹插管的重要性，以取得配合。在患者身體狀況許可的條件下，預(yù)先洗頭，清潔皮膚?；颊呷⊙雠P位，頭部稍轉(zhuǎn)向左側(cè)（一般選右側(cè)穿刺）肩下可置一軟墊，使頭后仰。

第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穿刺技術(shù)：以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角形頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，觸到頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)后，向內(nèi)推開頸內(nèi)動(dòng)脈，在局麻下用6號(hào)半針頭探測(cè)到靜脈出血后，再用連接5ml注射器的16號(hào)套針，對(duì)著同側(cè)乳頭方向與皮膚呈45度緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽回血，穿入靜脈后見(jiàn)回血，固定好穿刺針，囑患者此時(shí)不要深呼吸或咳嗽。第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卸下針筒，快速放入導(dǎo)引鋼絲，退出刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下隧道后置入頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，抽出鋼絲見(jiàn)回血通暢時(shí)分別注入肝素鹽水，夾閉管道，此時(shí)頸內(nèi)靜脈內(nèi)的壓力是負(fù)壓，應(yīng)注意不要將夾子打開，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)?？p針固定留置導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌紗布。第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)操作較股靜脈復(fù)雜，但血流量較充分，感染率低，血栓形成較股靜脈留置導(dǎo)管少，留置時(shí)間長(zhǎng)，貼壁現(xiàn)象少。缺點(diǎn)操作并發(fā)癥較股靜脈多，如氣胸等；影響美觀。第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理要點(diǎn)局部保持干凈，敷料整潔，避免淋浴。每日換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染。透析結(jié)束先有鹽水充分沖洗，并根據(jù)導(dǎo)管上標(biāo)識(shí)的容量配制肝素封管。告訴患者注意自我保護(hù)，不去或少去公共場(chǎng)所，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定。第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月股靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理

患者準(zhǔn)備

術(shù)前介紹插管的重要性，以取得配合。清潔局部皮膚，并備皮。患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外旋外展，穿刺側(cè)臂部墊高，充分顯露股三角。第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穿刺點(diǎn)：以髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中內(nèi)三份之一段交界點(diǎn)下方2cm處，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5—1cm為穿刺點(diǎn)。第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作容易，方法簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)：由于位置的原因較頸內(nèi)靜脈容易感染，血流量較差，給患者帶來(lái)行動(dòng)不便。第22頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理要點(diǎn)；要注意以下兩點(diǎn)：告訴患者注意自我保護(hù)，防止導(dǎo)管脫落，特別是在脫褲子的時(shí)候要避免導(dǎo)管拉出，禁止穿刺部位90度彎曲，并告知導(dǎo)管滑脫時(shí)的自我緊急處理方法。操作時(shí)注意患者隱私部位的保護(hù)。第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理

臥位：患者平臥于30---40度，肩胛間墊高，頭偏向?qū)?cè)，穿刺側(cè)上肢外展45度，后伸30度，以向后牽拉鎖骨。穿刺點(diǎn)：以鎖骨中內(nèi)三分之一交界處，鎖骨下方1cm處為穿刺點(diǎn)第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈置管宣教

患者帶管回家做好家庭護(hù)理宣教工作。教會(huì)家屬換藥，保持傷口敷料干潔。觀察有無(wú)滲血﹑感染及血腫形成。換藥時(shí)注意兩根縫線是否脫落，如有脫落要及時(shí)叫醫(yī)生縫上，以防導(dǎo)管脫出發(fā)生大出血。傷口敷料周圍皮膚也要保持清潔。頸靜脈置管導(dǎo)管防折疊，固定好。股靜脈置管側(cè)肢體防90度彎曲。導(dǎo)管上端用紗布包好部分無(wú)需處理，是已用肝素封好管的。不能將血透用中心靜脈導(dǎo)管作輸液和抽血用。第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月留置導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥感染：是臨時(shí)性血管通路的主要并發(fā)癥，因此要求每日消毒導(dǎo)管周圍皮膚，更換無(wú)菌敷料，消毒由內(nèi)向外，消毒范圍直徑>5cm。血栓：有血栓形成，用尿激酶10萬(wàn)單位+濃肝素4ml注入留置導(dǎo)管，一邊約2ml，保留30分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無(wú)效，可反復(fù)進(jìn)行，如果反復(fù)溶栓無(wú)效，則予拔管?？諝馑ㄈ鲅髁坎患训?6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月留置導(dǎo)管拔管護(hù)理

拔管時(shí)先消毒局部皮膚，無(wú)菌紗布按壓拔出，指壓20-30分鐘，拔管后局部觀察有無(wú)出血現(xiàn)象。患者拔管是禁止取座位，防止靜脈內(nèi)壓力低而產(chǎn)生氣栓。拔管當(dāng)天不能淋浴，以防感染。股靜脈拔管后4h不能活動(dòng)。第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理材料目前認(rèn)為最佳的導(dǎo)管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料較好最常用的是帶滌綸套的雙腔導(dǎo)管。第28頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，一般術(shù)后第二天可使用，不需要成熟期，每次血液透析不需要穿刺，減少患者痛苦，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，心臟功能較差的患者適用，除去血栓性并發(fā)癥相對(duì)容易。第29頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺點(diǎn)：血栓形成等并發(fā)癥常見(jiàn)，使用壽命較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植瘺管低，感染可為局部或全身性的，當(dāng)全身感染不能藥物控制時(shí)，可考慮拔管，但拔管時(shí)的創(chuàng)傷較大，特別是導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)的患者，可能因粘連而出血。第30頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥：感染：分出口部位感染，隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。導(dǎo)管功能失效：早期主要原因是技術(shù)操作間距，常常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、粘壁等。晚期與血栓形成有關(guān)，采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療。中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見(jiàn)。其原因?yàn)榉磸?fù)置管，置管時(shí)間長(zhǎng)，在置管過(guò)程中有導(dǎo)管的相應(yīng)感染等，可并發(fā)中心靜脈狹窄。回流受阻的臨床表現(xiàn)為頭面部腫脹，或同側(cè)肢體腫脹，拔管后腫脹可逐漸消退。第31頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理內(nèi)瘺手術(shù)前后的護(hù)理提前做好手術(shù)肢體的血管及皮膚保護(hù)。一般選擇干活少的一側(cè)肢體做手術(shù)，避免在該肢體抽血、輸液、量血壓等。最好在術(shù)前兩周開始做握拳運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血管充盈。造瘺只是一個(gè)小手術(shù)，醫(yī)生會(huì)在手術(shù)前使用麻醉藥鎮(zhèn)痛，不必緊張。第32頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，建議臥床休息12~24小時(shí)，躺下時(shí)應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，以保持血流通暢，減輕水腫。洗漱時(shí)應(yīng)保持患肢紗布敷料的清潔干燥，若敷料被弄濕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并消毒、換藥，防止傷口感染的發(fā)生。術(shù)后至少每3日換藥一次。第33頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如發(fā)現(xiàn)傷口滲血或紅腫應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)后第二天開始活動(dòng)手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運(yùn)動(dòng)量，再過(guò)渡到活動(dòng)手腕。術(shù)后約12天~15天拆線。拆線后可做握拳運(yùn)動(dòng)或手握健身球運(yùn)動(dòng)，建議每天做三次，每次約15分鐘。術(shù)后自我檢查內(nèi)瘺是否通暢。成功的動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺，能觸到震顫及聽(tīng)到血管雜音。如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無(wú)震顫、無(wú)雜音，請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)生。第34頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況，如手指有無(wú)麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。有動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺的患者都不要穿袖子過(guò)緊的衣服，睡眠時(shí)不要壓迫有瘺的肢體。切忌在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液、靜脈注射、測(cè)量血壓、提重物、戴手表、手鐲和過(guò)緊的護(hù)腕等。第35頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理必須讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合。保持內(nèi)瘺手臂的皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用無(wú)菌敷料覆蓋4h以上，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血；并用冰袋冷敷，24h后可熱敷，并涂搽喜療妥消腫。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂搽按摩，每日2次，每次15min。第36頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造瘺側(cè)手臂不能受壓衣袖要寬松，不能佩戴過(guò)緊飾物；夜間睡覺(jué)不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。造瘺側(cè)手臂手臂不能測(cè)血壓，輸液、靜脈注射、抽血等。教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，捫及震顫說(shuō)明通暢：或用聽(tīng)診器聽(tīng)診，可聽(tīng)到血管雜音則說(shuō)明通暢。如果震顫雜音消失，瘺管處有觸痛，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。同時(shí)必須告訴患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺檢查必須每日進(jìn)行3~4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。第37頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于202