上消化道出血的護(hù)理課件

上消化道出血的護(hù)理

——消化內(nèi)科

上消化道出血的護(hù)理1概念實(shí)驗(yàn)室及檢查臨床表現(xiàn)病因診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理措施目錄概念實(shí)驗(yàn)室及檢查臨床表現(xiàn)病因診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理措施目2概念

上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％

概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十3上消化道出血的護(hù)理課件4病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷病因消化性潰瘍5食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血6急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎7胃癌胃癌8臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨床表現(xiàn)嘔血、黑便9嘔血、黑便

1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)

2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度

3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊

4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別嘔血、黑便10失血性周圍循環(huán)衰竭

1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)

2、程度隨出血量多少而異

3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)；

4、老年人死亡率高失血性周圍循環(huán)衰竭11氮質(zhì)血癥

1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥

2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。

3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。氮質(zhì)血癥12發(fā)熱

1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；

2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高

3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。發(fā)熱13血象

1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性

2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血；

3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；

4、出血后2-5小時，白細(xì)胞可達(dá)10-20×109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：血象14實(shí)驗(yàn)室及檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：有助于估計(jì)失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法X線鋇餐造影檢查：對明確病因亦有價值。實(shí)驗(yàn)室及檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：有助于估計(jì)失血量及動態(tài)觀察有無活動性15與下消化道出血鑒別

鑒別要點(diǎn)既往史出血先兆出血方式便血特點(diǎn)上消化道出血多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃嘔血伴柏油樣便

柏油樣便,稠或成形,無血塊下消化道出血多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.中、下腹不適下墜,欲排大便便血,無嘔血

暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)既往史出血先兆16失血量估計(jì)失血量估計(jì)17治

療1、一般治療2、病情觀察3、補(bǔ)充血容量4、止血

(1)藥物止血

(2)器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血治療1、一般治療18補(bǔ)充血容量

1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓

2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量

3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。血容量明顯不足、失血性休克、血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%均為緊急輸血的指征。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號針靜脈輸液19一、常規(guī)止血藥物1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物止血一、常規(guī)止血藥物止血20二、抑酸藥

1、H2受體拮抗劑

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁

2、質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑二、抑酸藥21三、降門脈壓藥

1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素

2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定

3、生長抑素---善寧、施它寧

4、心得安三、降門脈壓藥22器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療器械治療三腔二囊管23

內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等內(nèi)鏡治療24消化道出血

與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)肝性腦病與消化道出血后氨中毒有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與腸道內(nèi)積血有關(guān)生活自理能力缺陷與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)恐懼與出血有關(guān)護(hù)理診斷消化道出血與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)護(hù)理診斷251.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護(hù)理：立即建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)增快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配護(hù)理措施1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高263.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者。安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐275.病情監(jiān)測：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡5.病情監(jiān)測：286.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便隱血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5ml以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在50-100ml以上；胃內(nèi)積血250ml以上時可引起嘔血7.繼續(xù)活再次出血的判斷：反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物有咖啡色變?yōu)轷r紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音的亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液，輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；8.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便隱血試驗(yàn)陽性，提示299.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)10.生活護(hù)理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)9.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小