美國輸液護理指南解讀

2016年美國輸液護理指南解讀靜療小組1隨著輸液護理的科學和研究的發(fā)展和技術(shù)的進步，臨床實踐因不斷進行的研究而不斷發(fā)展，而《輸液治療實踐標準》為我們提供一個指導臨床實踐的框架，且具有重要循證意義（INS：美國靜脈輸液護理學會）1980,1990,1998,2000,2006,2011,20162016INS《輸液治療實踐標準》概述

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22016年最新修訂版本（第七版）更具實際操作指導意義

以循證為基礎(chǔ)，更新輸液理念以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南2016INS《輸液治療實踐標準》

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3ppt課件2016版《INS輸液治療實踐標準》主要更新

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1、新增靜療輸液團隊標準及實施細則，提高患者及醫(yī)療機構(gòu)對安全、高效、高質(zhì)量輸液治療的需求2、限定頭皮鋼針使用為單劑量給藥，不可留置3、未對留置針拔出時間做出限制和要求4、強調(diào)患者安全，原料PVC(聚氯乙烯樹脂)，添加脂類增塑劑：DEHP（鄰苯二甲酸二（2-乙基）己酯），為生物內(nèi)分泌干擾素，該輸液裝置在新生兒、兒童輸液限制使用（1元左右）非PVC輸液器（超低密度聚乙烯輸液器）質(zhì)量優(yōu)良，價格昂貴血管通路裝置的置入和維護交由專人/專業(yè)團隊(I)4ppt課件2016版《INS輸液治療實踐標準》主要更新

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5、自動激活的安全設(shè)計裝置預防針刺傷害，且應持續(xù)使用6、控制導管相關(guān)性血流感染是質(zhì)量改進中重要的一項實施細則，指南推薦使用無針輸液接頭，以保證護患安全7、明確預充產(chǎn)品降感染，節(jié)約時間8、明確不能使用輸液袋、輸液瓶配置沖管溶液5ppt課件《輸液護理實踐標準》更名為《輸液治療實踐標準》靜脈輸液治療并不是僅和醫(yī)務人員中的某一群體有關(guān)，而是參與到治療實踐中的每個臨床醫(yī)務人員的責任

——即不僅僅是護理人員的工作和責任，藥劑師，醫(yī)生等都有責任【2016版】標準3.實踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、責任醫(yī)療保健團隊之間合作主要適用于護士（注冊護士，實習護士/職業(yè)護士，高級護士）無執(zhí)照的輔助護理人員，放射科/呼吸治療技師/技術(shù)人員、治療人員，醫(yī)護人員【2011版】標準5.實踐范圍主要適用于護士（注冊護士，實習護士/職業(yè)護士，高級護士）無執(zhí)照的輔助護理人員2016INS《輸液治療實踐標準》概述

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6穿刺人員的變化

任何人

專業(yè)人員7ppt課件適用于滿足患者和醫(yī)療機構(gòu)需求的服務血管通路裝置的置入和維護交由專人/專業(yè)團隊建立靜療小組，在遇到穿刺、置管困難患者時發(fā)揮作用1.靜療輸液團隊8

鋼針零容忍！

2000年11月6日，國會通過了世界上首例《醫(yī)療針刺安全法案》，該法案強制要求美國鏡內(nèi)各醫(yī)院使用安全型醫(yī)療用品，否則予以重罰。

2.頭皮鋼針

9缺點：

①相對來說有高滲透率

②頭皮針尖端銳利，容易扎破血管，造成液體外滲

③多次輸液需要反復穿刺，給病人帶來痛苦和淺表靜脈的損傷。

④不適合長期留置留置時間：每日＜4小時，輸液3天內(nèi)2.頭皮鋼針10考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對外周靜脈血管的保護（IV）治療時間（IV）—外周靜脈短導管：少于6天，每4小時評估一次—中長度導管：1-4周—對靜脈穿刺困難的患者使用血管可視化技術(shù)來提高成功率—避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度＞900mOsm/L的液體—避免使用中等長度導管：血栓病史，血液高凝，需要保護血管

3.血管通路裝置計劃：外周靜脈導管

（外周靜脈短導管/中等長度導管）頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（IV）11ppt課件中心靜脈導管：PICC與CVC比較

PICCCVC穿刺部位外周頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺風險小大穿刺成功率高低置管部位外周軀干感染率低高留置時間長（數(shù)月至一年）短期留置：INS7-10天，外周血管穿刺困難者首選操作者護士醫(yī)生12ppt課件

新生兒和兒童患者應考慮：

識別生理特性對及其藥物和營養(yǎng)選擇的影響；輸液裝置的選擇（如不含鄰苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）；考慮到年齡、身高、體重或體表面積對給藥劑量和總量的限制；藥理學作用、藥物相互作用、副作用和不良反應；參數(shù)監(jiān)測；以及患者對輸液治療的反應。2,8-12（V）標準42.給藥裝置的更換實施細則IV.胃腸外營養(yǎng)

C.脂肪性乳劑溶液，如靜脈脂肪性乳劑或全營養(yǎng)混合液，應該使用不含鄰苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的給藥裝置。DEHP有親脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯給藥裝置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量過高會產(chǎn)生危害，尤其是對于新生兒、兒童和長期需要家庭護理的患者。11,13（III）4.?？苹颊呷后w13ppt課件5.危險廢棄物和銳器物的安全7/27/2023標準：所有醫(yī)療機構(gòu)都應按照職業(yè)安全與健康管理局的血源性病原體預防標準制定暴露控制方案使用安全設(shè)計裝置預防針刺傷（法規(guī)）使用自動激活安全設(shè)計裝置預防臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評價不可把皂液加到未滿的皂液瓶中應該教會患者手衛(wèi)生方法告訴患者/看護著/代理人進行手衛(wèi)生的時間和方法

14ppt課件6.穿刺部位的選擇外周靜脈短導管選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)在前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護理，并防止意外脫落和栓塞,不選擇手背靜脈不要使用下肢靜脈，因為它會導致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍(IV)對血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術(shù)(I)15ppt課件7.穿刺前皮膚準備

穿刺前皮膚消毒-使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏

-對于早產(chǎn)兒、體重低及出生不足14天的新生兒，謹慎使用，因其對皮膚有化學性灼傷

-應該避免使用碘酊，因其對新生兒的甲狀腺有潛在的毒害作用

16ppt課件

消毒范圍（直徑）消毒方法消毒注意事項頭皮針穿刺

5CM穿刺前清潔皮膚環(huán)行消毒消毒面積應不小于無菌敷料面積（C）碘劑消毒需2分鐘起效(B)導管穿刺前消毒劑自然風干（A）穿刺部位不使用抗生素藥膏消毒后不要用手去碰（A）套管針穿刺

8CMPICC20CM深靜脈置管穿刺點上下10CM17ppt課件每名臨床工作者用短導管進行外周靜脈穿刺時，嘗試次數(shù)不超過2次，限制嘗試總次數(shù)不超過4次

(IV)穿刺困難患者需對其血管通路裝置需求進行評估，并通過與健康護理團隊的合作商討最佳的方案用中等長度導管穿刺時考慮使用最大限度的無菌隔離預防措施(IV)8.穿刺部位的準備和導管置入18ppt課件穿刺點觀察推薦可視化評估，觸診和重視患者主訴沒有發(fā)皰劑和刺激性藥物輸注至少每4小時每2小時

-重癥患者-感覺/認知能力缺失患者-解剖位置高風險患者新生兒和兒童每小時評估如果輸注發(fā)皰劑至少每小時或更高評估評估敷貼下方的皮膚，注意預防醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)19ppt課件含消毒劑的被動式消毒帽可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關(guān)血流感染—在外周靜脈導管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應考慮使用一次性使用物品(II)—

一旦移除就應該立即丟棄消毒物品在病床旁可方便使用(V)委員會共識：取下消毒帽后，可能會多次進入血管通路裝置（如連接導管沖洗器，給藥裝置），在每次連接前均需進行額外消毒—由于缺少研究，對隨后連接中無針輸液接頭的擦拭時間、技術(shù)和消毒試劑尚不清楚—可在每次進入血管通路裝置前，用力擦拭5-15秒9.無針輸液接頭20ppt課件肝素帽：PICC等長期導管不建議用肝素帽,肝素帽內(nèi)有血液殘留或完整性受損，或取下后均應更換新的肝素帽正壓接頭：保護醫(yī)護人員，以防在操作過程中鋼針不慎刺傷醫(yī)護人員而造成扎傷及意外感染；使穿刺導管始終處于無菌密閉狀態(tài)，防止了污染，保護病人血液不能外溢建議穿刺工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接9.無針輸液接頭21ppt課件固定方法不影響對穿刺部位的評估不影響血液循環(huán)或既定藥物治療考慮通過固定裝置(IV)避免使用膠布或縫線(II)膠布：有可能會被污染縫線：增加導管相關(guān)血流感染風險，針刺傷不要依賴血管通路裝置敷料的固定作用（例如：標準無邊緣透明半透膜敷料或者紗布和膠布敷料）；沒有足夠證據(jù)說明其作為固定裝置時的利益10.血管通路裝置的固定22ppt課件不要使用卷繃帶固定不穩(wěn)定掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀破壞血液循環(huán)或輸液速度了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導致醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）的風險(I)更換裝置時對皮膚進行檢查預計由于年齡、關(guān)節(jié)運動及出現(xiàn)的水腫導致的皮膚損傷的潛在風險不應該使用復方安息香酊，因其可增強與皮膚的粘性，從而導致固定裝置拔除時的皮膚損傷10.血管通路裝置的固定23ppt課件皮膚損傷（MARSI）24ppt課件11.沖管和封管40.1在每次輸液之前，應沖洗血管通路裝置（VAD）并抽回血以評估導管功能預防并發(fā)癥

A40.2在每次輸液之后，應沖洗血管通路裝置，以清除導管內(nèi)腔中輸入的藥物減少不相容藥物相互接觸的風險

C40.3輸液結(jié)束沖管后應對血管通路裝置進行封管可以減少內(nèi)腔堵塞和導管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）風險L25ppt課件A-C-L導管維護實踐標準減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的最佳方案26ppt課件

所有的導管在輸液前都要抽回血無回血意味著導管功能下降

-與導管留置的過程和部位等因素相關(guān)通過抽回血判斷導管通暢是必須的！！27ppt課件在傳統(tǒng)注射器(即非預充沖洗器）內(nèi)保留少量（0.5-1毫升）沖管液，防止注射器引起的血液回流，可避免芯桿活塞的變形，或可用專用預防此類注射器回流設(shè)計的預充式?jīng)_洗器(IV)新增沖管、夾閉和斷開連接的正確的操作順序可預防斷開連接時血液回流11.沖管和封管28ppt課件

11.沖管和封管所有血管通路裝置的沖管和封管應該使用單劑量系統(tǒng)（如單劑量小瓶或有標簽的預充式?jīng)_洗器）預充式?jīng)_洗器可降低CRBSI（導管相關(guān)性血流感染）的風險，并節(jié)約手工配置時間新增如果必須使用多次劑量藥瓶，則一個藥瓶只用于一個患者(V)不可將靜脈輸注溶液的容器作為沖管液的來源(IV)29ppt課件脈沖式?jīng)_管方法可以加強沖管效果模擬實驗表明：-用10ml注射器進行脈沖式?jīng)_管，可在8秒鐘內(nèi)清除導管壁上90%的蛋白質(zhì)

-用10ml注射器進行層流式?jīng)_管，5秒鐘推完，可清除67%的蛋白質(zhì)；

10秒鐘推完，可清除49%的蛋白質(zhì)（即推注速度越快，沖管效果越好）

11.沖管和封管脈沖式?jīng)_管層流式?jīng)_管30ppt課件使用10單位/毫升稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（USP）對中心血管通路裝置進行封管

11.沖管和封管31ppt課件血管通路裝置與皮膚連接部位(V)肉眼觀察發(fā)紅壓痛腫脹滲出觸診及患者主訴疼痛感覺異常麻木麻刺感12.血管通路裝置（VAD）

的評估、護理和更換敷料32ppt課件評估頻率中心血管通