靜脈血栓栓塞癥-病理生理的前沿問題

靜脈血栓栓塞癥

--病理生理的前沿問題中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科陸慰萱約80%DVT無臨床表現(xiàn)致死性PTE生前確診缺乏50％UpdateconceptionVTEDVTPTELegischemiaPost-thromboticsyndromeRecurrentthromboemlismshockrecurrenceNon-resolutionmortalityPulmonaryhypertensionDeepvenousthrombosis〔DVT〕

——markerofPTEMechanismofVTEDVT：Thrombosis—thrombuslysis

(blood/fibrinclots)extension

breakofftravelorganizationPTE：Embolism—embolirevasculation

damagenewthrombosisorganizationrevasculationdestruction/infarctionnecrosislysisMechanismofVTE

TriadofetiologicfactorsofDVT

In1856RudolfVirchow:venousstasisveinwallinjuryprocoagulantsinthebloodUpdateVirchow’striadfactorssubtleveinwallinjuries:

microscopicendothelialtears;exposureofsubendothelialtissue

abnormalviscosityandfluidityofbloodanticoagulantsdeficiencies,decreasedfibrinolyticactivityandabnormalactivityofplateletC內(nèi)皮細胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白C凝血酶活化蛋白C蛋白S組織纖溶酶原活化物纖溶酶原纖溶酶肝素抗凝血酶IIIThevascularendothelium’sroleinmaintainingdfluidityintheabsenceofsignificantinsultissubservedeveralmoleculesthatareeitheronthesurfaceofendoalcallsorreleasedbythem.Includedareprostacyclinandendothelium-dependentrelaxingfactor(EFRF),ORNITRICOXIDE(NO),witchinhibitplateletadhesin(A).AlongwithADPase,PGL2andEDRF(NO)alsoinhibitplateletactivationandaggregation(B).Thrombomodulinandheparin-likemoleculesinhibitcoagulation(C),andtissue-typeplasminogenactivator(t-PA)activatedsfibrinolysis(D).血漿抑制血小板活化和聚集降解因子Va和VIIIa抑制凝血酶活性纖維蛋白降解TM凝血與纖溶途徑凝血纖溶內(nèi)源性FIXaFVIII外源性FVII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物X Xa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)VTE纖溶標記物(D-dimer)的意義說明有纖溶的存在對急性DVT-PTE診斷特異性較差,但有高度陰性預(yù)測價值D-dimer＜500ng/ml，根本可除外急性DVT-PTED-dimer＞500ng/ml,結(jié)合臨床,提示急性DVT-PTE慢性栓塞性肺動脈高壓，D-dimer可能正常Componentofthrombosis〔1〕

血細胞和纖維蛋白原一種或幾種細胞組成比例或細胞與纖維蛋白的比例受血流動力學影響，動脈與靜脈血栓的組成不同在血流郁滯區(qū)，流速減慢，形成靜脈血栓：由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細胞組成血小板含量相對較少在高血流速下，斑塊破裂，形成動脈血栓：主要由血小板聚合物和微量纖維蛋白包繞組成血小板血流動脈TMPGI2動脈(高流速)、靜脈(低流速)血栓形成及成分血流血小板靜脈凝固系Pulmonarythromboembolism〔PTE〕機械阻塞因素－－栓子負荷：數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度神經(jīng)體液因素：根底心肺疾?。篐aemodynamicconsequencesandrespiratoryconsequencesPTE——血管活性介質(zhì)的釋放

血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致PTE早期1－2h內(nèi)〔包括即刻或數(shù)分鐘內(nèi)死亡〕發(fā)生致命事件達90%溶栓、外科去栓、導管去栓治療后，仍因血流動力學不穩(wěn)定而死亡者達23-28%PTE——血管活性介質(zhì)的釋放ET、TXA2、PAF、5-HT:肺血管收縮，血小板聚集，血管通透性增加：血管內(nèi)液體和大分子物質(zhì)向血管外滲出毛細血管、毛細血管后靜脈收縮，肺毛細血管靜水壓增高PGI2、PGE2、N0:血管舒張，血管通透性增強共同作用：血流動力學改變〔尤其早期〕促進肺水腫形成PTE－h(huán)aemodynamism〔1〕：

肺血流動力學改變毛細血管前肺動脈高壓：血管床減動脈血管收縮肺血管阻力增加

相應(yīng)血管改變：支氣管動脈－肺動脈吻合肺動脈－肺靜脈分流血流變化：血流再分布血流恢復〔溶解等〕PTE－h(huán)aemodynamism〔2〕：

體循環(huán)和心臟功能改變1RV負荷過度，交感神經(jīng)興奮，心動過速，但RVDP尚正常，CO正常2右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血3左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，容積減少，CO下降4體循環(huán)低血壓

PTE－h(huán)aemodynamism〔3〕：

冠脈循環(huán)改變

冠脈有效灌注壓下降：主動脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少冠脈收縮,單位心肌血流速度下降右室壁張力升高,使收縮期心內(nèi)膜下灌注壓相對減低PTE－respiratory〔1〕：

呼吸動力學改變

呼吸加速過度通氣順應(yīng)性下降支氣管收縮,氣通阻力增加,通氣受限PTE－respiratory〔2〕：肺泡死腔量增加通氣/灌注比例失調(diào)彌散功能改變：毛細血管血流面積減少膜通透性減低PTE－respiratory〔3〕：肺萎陷和肺不張以及肺水腫：外表活性物質(zhì)減少血管通透性增加炎癥介質(zhì)釋放肺梗死胸腔積液PTE——低氧血癥(A-aDO2增大)

肺V/Q失調(diào)：肺低灌注區(qū)域V/Q上升肺相對過度灌注區(qū)域V/Q下降肺不張肺內(nèi)或心內(nèi)分流：根底肺動-靜脈吻合開放潛在卵圓孔開放〔也可產(chǎn)生矛盾性栓塞〕混合靜脈氧飽和度下降：心輸出量下降彌散功能改變：AcutephaseofPTE

—acutemassivePTE〔MPTE〕

MPTEwithoutunderliningdisease肺動脈阻塞程度平均肺動脈壓〔mPAP〕肺血管阻力〔PVR〕右房壓〔RAP〕動脈血氧分壓〔PaO2〕有良好相關(guān)性MPTEwithoutunderliningdisease(1)

MPAP機械因素:

肺動脈阻塞25-30%時,mPAP升高,約25-30mmHg肺動脈阻塞40-50%時,mPAP約40mmHg,可發(fā)生RV衰竭肺動脈阻塞50-70%時,產(chǎn)生持續(xù)嚴重PAH肺動脈阻塞達85%時,體循環(huán)壓力急劇下降，可猝死

當右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高,mPAP更低MPAP極少大于50mmHg:因PA擴張，血液返流神經(jīng)體液因素：低氧性肺動脈收縮血管活性介質(zhì)MPTEwithoutunderliningdisease〔2〕PVR

PVR＞500dyne·s·cm-5,肺動脈約阻塞50%；當阻塞超過60%，PVR驟然升高。MPTEwithoutunderliningdisease〔3〕

RAPCO不下降時，RAP就可以升高，提示嚴重肺血管阻塞肺動脈阻塞≤25%，RAP≤10mmHg阻塞＞35-45%,RAP上升,可見頸靜脈充盈阻塞≥50%，RAP≥10mmHgCO下降，RAP無上升，否認PTE診斷MPTEwithoutunderliningdisease〔4〕

CO

心輸出量(CO)可以正?；蛏摺卜蝿用}阻塞<50%〕缺氧代償反響靜脈血管張力增強：加大靜脈回流壓力梯度心臟前負荷增加每博輸出增大平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降室間隔左移左室前負荷下降右室梗死MPTEwithoutunderliningdisease〔5〕

體循環(huán)血壓

在一定范圍內(nèi)，血壓(BP)=CO×VR血管收縮不充分,相應(yīng)血流減慢，低血壓發(fā)生嚴重肺栓塞，超過心血管代償機制極限，引起血流動力學不穩(wěn)定,Bp下降，甚至休克〔因肺循環(huán)阻塞引起心外梗阻性休克〕僅2％出現(xiàn)休克MPTEwithunderliningdisease血液動力學異常和右室功能不全與肺血管阻塞的程度不一定完全相關(guān);有肺動脈阻塞即表示存在嚴重的心血管功能不全;很小的栓子阻塞肺動脈，CO也可出現(xiàn)明顯下降;原有心肺疾患的MPTE,50%出現(xiàn)休克;出現(xiàn)休克的PTE患者90%原有心肺疾患;MPTE——右室梗死常見于原有右冠脈阻塞慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素無冠脈疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死MPTE——猝死肺動脈嚴重持續(xù)阻塞生物電機械別離是心跳驟停的最常見原因Non－massivePTE多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,復合多量不同時期的栓塞〔新近、正機化、已經(jīng)機化〕持續(xù)存在一般不引起右室功能不全CO正常一般無低血壓靜脈壓力和心音正常PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群〔1〕PTE及肺梗死癥候群：病理生理根底：肺V/Q失調(diào)、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群〔2〕肺動脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理根底：肺動脈壓力升高、右室后負荷增加臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、右心擴張、P