醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書_第1頁(yè)
醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書_第2頁(yè)
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醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)機(jī)構(gòu)信息機(jī)構(gòu)名稱:法定代表人姓名:申請(qǐng)電話:互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)平臺(tái)賬號(hào):機(jī)構(gòu)地址:機(jī)構(gòu)基本情況成立時(shí)間:主要業(yè)務(wù):投資人或股東情況:營(yíng)業(yè)額及利潤(rùn):過去兩年經(jīng)營(yíng)狀況說明:與本申請(qǐng)相關(guān)的控股機(jī)構(gòu)的股權(quán)變化情況:醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備情況機(jī)構(gòu)醫(yī)師資質(zhì)情況:醫(yī)務(wù)人員數(shù)量及職稱分布:本機(jī)構(gòu)擁有的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單:設(shè)備采購(gòu)情況說明:申請(qǐng)服務(wù)范圍申請(qǐng)的醫(yī)療服務(wù)范圍:服務(wù)人口覆蓋范圍:服務(wù)的疾病種類:設(shè)計(jì)制定的服務(wù)品質(zhì)保障措施:申請(qǐng)?jiān)蚣耙罁?jù)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因及意義說明:可行性分析:相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和標(biāo)準(zhǔn)要求:申請(qǐng)附件清單機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明文件:機(jī)構(gòu)章程或證明文件:法定代表人身份證件復(fù)印件:其他有關(guān)附件:申請(qǐng)人及聯(lián)系方式姓名:職務(wù):聯(lián)系電話:郵箱:地址:以上是醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書范例,各機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的情況進(jìn)行相應(yīng)修改。申請(qǐng)書需要詳細(xì)闡述機(jī)構(gòu)的基本情況、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力、醫(yī)療設(shè)備情況、服務(wù)范圍等內(nèi)容,同時(shí)需要配合相應(yīng)的附件清單來進(jìn)行申請(qǐng)。在填寫申請(qǐng)書時(shí),要注意申報(bào)的范圍和標(biāo)準(zhǔn),以及符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求。此外,申請(qǐng)人還需要注意附

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