支氣管哮喘的藥物治療課件

支氣管哮喘的藥物治療學(xué)習(xí)要求掌握：支氣管哮喘常用治療藥物的應(yīng)用熟悉：支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療原則（重點(diǎn)、難點(diǎn)）了解：支氣管哮喘病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)流行病學(xué)2010年GINA公布:全球約有3億患者，哮喘是兒童中最常見的慢性病．兒童和成人哮喘患病率分別為3.3%～29%和1.2%～25.5%我國患病率接近1％-5％。地區(qū)差別較大．一般認(rèn)為患病率兒童高于青壯年，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。哮喘是一種氣道的慢性炎癥多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞及細(xì)胞組分參與。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，伴隨反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。支氣管哮喘定義

bronchialasthmaInflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，還包括肥大細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主由病毒細(xì)菌導(dǎo)致抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”主要內(nèi)容一、病因與發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)和分期三、常用藥物四、治療藥物的選用遺傳因素：家族聚集現(xiàn)象，哮喘為多基因遺傳病，遺傳度在70%-80%。病因激發(fā)因素：大多在遺傳因素的基礎(chǔ)上受到體內(nèi)外多種因素激發(fā)而發(fā)病一、病因和發(fā)病機(jī)制吸入物呼吸道感染氣候精神因素運(yùn)動(dòng)藥物發(fā)病機(jī)制:發(fā)病機(jī)制不完全清楚，主要有：變態(tài)反應(yīng)神經(jīng)因素氣道炎癥反應(yīng)氣道高反應(yīng)性痙攣學(xué)說”向“炎癥學(xué)說”的過渡強(qiáng)調(diào)支氣管擴(kuò)張劑的使用氣道平滑肌痙攣導(dǎo)致氣道狹窄阻塞慢性炎癥性疾病炎癥學(xué)說痙攣學(xué)說

強(qiáng)調(diào)抗氣道炎癥發(fā)病機(jī)制上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變氣道平滑肌

發(fā)病機(jī)制氣道炎癥是哮喘的共同病理學(xué)特征，是哮喘的本質(zhì)哮喘最基本的特征是氣道高反應(yīng)性氣道慢性變應(yīng)性炎癥是氣道高反應(yīng)性的病理基礎(chǔ)COPD和哮喘的鑒別診斷哮喘致敏因素炎癥細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞炎癥介質(zhì)：白三烯COPD有害物質(zhì)炎癥細(xì)胞：肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞炎癥介質(zhì)：白三烯B4、IL-8，TNF-α可逆氣流受限不完全可逆哮喘和COPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同

二、臨床表現(xiàn)和分期

臨床表現(xiàn)—癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇癥狀的特點(diǎn)是可逆性，癥狀變化大，用支氣管舒張藥或自行緩解重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作,經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天臨床表現(xiàn)—體征典型的體征是呼氣相哮鳴音,呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、輔助呼吸肌和胸鎖乳突肌收縮增強(qiáng)，胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺非發(fā)作期體檢可無異常臨床表現(xiàn)—實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸功能檢查

FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線檢查特異性變應(yīng)原的檢測(cè)血常規(guī)的檢查分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期治療原則：對(duì)因治療、對(duì)癥治療、預(yù)防復(fù)發(fā)治療目標(biāo)哮喘癥狀的控制保持正?；顒?dòng)肺功能盡可能接近正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免藥物不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡三、治療藥物分類(掌握)類別代表品種控制藥物（長(zhǎng)期使用）吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德、丙酸氟替卡松全身糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松潑尼松龍長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑沙美特羅、福莫特羅白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉茶堿類茶堿緩釋片肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑色甘酸鈉緩解藥物（按需使用）速效/口服β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇全身糖皮質(zhì)激素同上吸入性抗膽堿能藥異丙托溴銨茶堿類氨茶堿、多索茶堿1.糖皮質(zhì)激素：最有效控制氣道炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服及靜脈吸入制劑：最有效的抗炎治療，為首選途徑，抗炎作用強(qiáng)，所需劑量較小,全身性不良反應(yīng)輕.口服制劑：適用于中度哮喘發(fā)作，靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療靜脈制劑：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作2.細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和各種炎性介質(zhì)釋放，降低氣道末梢感受器的興奮性，阻抑哮喘的發(fā)作。無直接舒張支氣管平滑肌作用。兼有抗過敏作用。代表藥：色甘酸鈉3.白三烯調(diào)節(jié)劑：抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用用于輕度哮喘的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合治療尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療孟魯司特、扎魯司特支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動(dòng)劑激動(dòng)β2受體，舒張支氣管平滑肌，減少肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和介質(zhì)的釋放抗膽堿能類藥物通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管茶堿類藥物抑制磷酸二酯酶，提高CAMP水平，舒張支氣管平滑肌β2受體激動(dòng)劑按作用維持時(shí)間分為短效(4～6h)和長(zhǎng)效(12h)β2受體激動(dòng)劑吸入型短效為哮喘急性發(fā)作治療的首選藥物抗膽堿能類藥物代表藥：異丙托溴銨、噻托溴銨與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用適用于夜間哮喘和痰多的哮喘患者茶堿類藥物代表藥：氨茶堿、茶堿緩釋片、二羥丙茶堿、多索茶堿等聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用小結(jié)-治療藥物激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，是一線用藥，吸入方式為首選，但不能迅速緩解癥狀，吸入型短效β2受體激動(dòng)劑為哮喘急性發(fā)作治療的首選藥物，但不能從本質(zhì)上消除哮喘患者氣道的炎癥，按需使用支氣管擴(kuò)張劑不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥、氣道高反應(yīng)，僅用于緩解癥狀四、治療藥物的選用急性發(fā)作期用藥慢性持續(xù)期用藥緩解期用藥特殊患者用藥1.急性發(fā)作期用藥摘自2013《中國支氣管哮喘防治指南》重復(fù)吸入速效β2受體激動(dòng)劑效果不好聯(lián)用激素，到醫(yī)院就診選擇性β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的支氣管舒張劑效果不好茶堿或短效抗膽堿藥(1)輕度發(fā)作(2)中度發(fā)作聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能制劑效果不佳，可靜滴茶堿類藥物效果不佳，盡早口服激素多種藥物聯(lián)合靜脈用茶堿類糖皮質(zhì)激素吸入β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥

(3)哮喘重度或危重度發(fā)作氨茶堿24小時(shí)總量不超過1.2–1.5g有效安全血藥濃度應(yīng)保持在5-15μg/mL茶堿類與口服β2受體激動(dòng)劑都或多或少地有心臟興奮作用，易于誘發(fā)心律失常，合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少劑量老人、幼兒，心、肝、腎功能減退慎用不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、失眠、心律失常、死亡

茶堿類藥物

應(yīng)及早采用大劑量、短程靜脈給藥病情得到控制和緩解后再逐漸減量序貫療法（靜脈+口服）：靜脈2-3天，轉(zhuǎn)為口服3-5天一般推薦用氫可、甲潑尼龍、潑尼松龍，不推薦用地塞米松注意激素的不良反應(yīng)，吸入激素要漱口。

糖皮質(zhì)激素

吸入β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物：沙丁胺醇、異丙托溴銨并發(fā)有肺部感染：抗生素治療給予氧療，糾正缺氧補(bǔ)充液體，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡若痰多新稠而不易咳出或有嚴(yán)重缺氧及CO2潴留者，應(yīng)及時(shí)行氣管插管吸出痰液，必要時(shí)行機(jī)械通氣

其他

2.慢性持續(xù)期用藥

治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可以選第2級(jí)方案；如果病情嚴(yán)重，可以直接從第3級(jí)開始ICS+LABA是中、重度哮喘患者起始治療的首選方案（指南推薦）常用的ICS+LABA，如布地奈德福莫特羅和氟替卡松沙美特羅，對(duì)中重度哮喘患者的起始推薦日劑量為640/18μg和500/100μg

當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：?jiǎn)为?dú)使用中至高劑量ICS的患者，將吸入激素劑量減少50%；單獨(dú)使用低劑量ICS的患者，可改為每日1次用藥；聯(lián)合吸入ICS和LABA的患者，先將ICS劑量減少約50%，繼續(xù)聯(lián)合使用LA