危重病人的代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定-課件

危重病人的代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定急診科1ppt課件概述在過去的年代中，大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制。營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)多器官功能衰竭當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到35-40％時(shí)，病死率可近于100％2ppt課件一危重病人的代謝特點(diǎn)3ppt課件(一)內(nèi)分泌與糖代謝紊亂糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象,導(dǎo)致糖的利用受限機(jī)體呈高血糖狀態(tài)組織細(xì)胞的能源底物代謝速率

平時(shí):GLU--0.3-0.6g/kg/h

FAT--<0.3g/kg/h

應(yīng)激:GLU--0.1-0.3g/kg/h

FAT–0.3g-0.4g/kg/h一危重病人的代謝特點(diǎn)4ppt課件(二)能量代謝增高靜息能量消耗（REE）：是病人臥床時(shí)熱量需要的基數(shù)

REE增加是危重癥病人能量代謝的基本特征?；A(chǔ)能量消耗（BEE）：指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物和精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝一危重病人的代謝特點(diǎn)5ppt課件(三)蛋白質(zhì)分解代謝加速

谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速芳香族氨基酸和含硫氨基酸濃度增高支鏈氨基酸的血漿水平正?；蚪档?/p>

一危重病人的代謝特點(diǎn)6ppt課件(四)脂肪代謝紊亂脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化周轉(zhuǎn)增加胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解高三酰甘油血癥，酮體生成缺乏或降低一危重病人的代謝特點(diǎn)此時(shí)，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)，從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同。在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在急危重癥病人中脂肪的利用也受到了限制7ppt課件5.維生素代謝的改變

VitC缺乏6.胃腸道功能紊亂

消化腺分泌功能受抑制

胃腸功能障礙

應(yīng)激性潰瘍

腸道屏障功能障礙和腸源性細(xì)菌移位

一危重病人的代謝特點(diǎn)8ppt課件

機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂一危重病人的代謝特點(diǎn)9ppt課件在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補(bǔ)充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動(dòng)，使潴留于機(jī)體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。其目的是防止機(jī)體過度的消耗待病情穩(wěn)定，一般在24-48小時(shí)左右再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量一危重病人的代謝特點(diǎn)10ppt課件早期營(yíng)養(yǎng)應(yīng)激水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持24－48h營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間11ppt課件

（一）人體測(cè)量1.體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起。但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重。通常的估價(jià)如下:

實(shí)際體重/既往體重:>90%無營(yíng)養(yǎng)不良

80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定12ppt課件

①標(biāo)準(zhǔn)體重

公式：標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm）－105②根據(jù)體質(zhì)指數(shù)，判斷體重情況

公式：體質(zhì)指數(shù)（BMI）＝實(shí)際體重（Kg）÷身高（m2）

數(shù)值判斷BMI(亞洲人正常值)：

18.5-23正常體重；＞23超重；

25－30肥胖；＞30極度肥胖；

＜18.5消瘦二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定13ppt課件2、三頭肌皮褶厚度(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。方法為用皮褶厚度測(cè)量計(jì)(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，連測(cè)3次,取其平均值正常值男性12.5mm，女性16.5mm＞90%為正常

80－90%為體脂輕度虧損，

60－80%為中度虧損＜60%為重度虧損二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定14ppt課件

二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定皮褶厚度測(cè)量計(jì)15ppt課件

3、上臂圍(MAC)與臂肌圍(AMC)

MAC測(cè)量部位與TSF相同。

AMC=MAC-TSF×3.14

AMC間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存水平，與血清蛋白水平相關(guān)。正常值:男性24.8cm，女性21.0cm。＞90%為正常

80－90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60－80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良＜60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定16ppt課件(二)生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清白蛋白:半衰期為20天

血漿蛋白水平可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。持續(xù)的低蛋白血癥被認(rèn)為是判定營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)

正常值：35－45g/L

30－35g/L為輕度營(yíng)養(yǎng)不良

21－30g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良

＜21g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定17ppt課件

2、轉(zhuǎn)鐵蛋白:半衰期平均8.8天

轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測(cè)定，也可通過總鐵結(jié)合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值為2.0-3.0g/L，

1.5-1.75g/L為輕度營(yíng)養(yǎng)不良

1.0-1.5g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良

＜1.0g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定18ppt課件3、肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物，98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常人為1.09,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5

實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量

(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表)

＞90%為正常

80－90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60－80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良

＜60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定19ppt課件4、氮平衡試驗(yàn)常用于營(yíng)養(yǎng)治療過程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，負(fù)氮平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量

(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;

24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即糞、肺、皮膚等損失的非尿素氮，每排便一次加1g）二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定20ppt課件氮平衡尿氮B=I-（U+F+S）攝入氮糞氮皮膚21ppt課件5、血漿氨基酸譜

中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）必需AA（8＋1種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、纈＋組）支鏈AA（亮、異亮、纈）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負(fù)氮平衡時(shí)肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病谷氨酰胺：體內(nèi)含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞所需，可保護(hù)胃腸道屏障、預(yù)防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定22ppt課件6、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：評(píng)定細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法。

TLC＝淋巴細(xì)胞百分比×白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值＞20×108/L

12－20×108/L為輕度營(yíng)養(yǎng)不良

8－12×108/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良

＜8×108/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良

二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定23ppt課件7、皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（細(xì)胞免疫皮膚試驗(yàn)）

常用抗原有結(jié)核菌素、白色念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察48小時(shí)紅腫區(qū)>5mm為陽性反應(yīng)中度以上營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng)二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定24ppt課件(三)臨床檢查是通過病史采集及體格檢查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏的體征

(1)惡病質(zhì)

(2)肌肉萎縮(3)毛發(fā)脫落

(4)肝腫大

(5)水腫或腹水

(6)皮膚改變

(7)維生素缺乏體征(8)必需脂肪酸缺乏體征

(9)微量元素缺乏癥等二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定25ppt課件

（四）綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

常用方法：預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)（NAI）主觀全面評(píng)定（SGA）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）等二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定26ppt課件

簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法

二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

輕度

中度重度27ppt課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案28ppt課件A.初步評(píng)定：通過4個(gè)問題來評(píng)估有否NR，程度、營(yíng)養(yǎng)支持否及預(yù)后如何

即：·BMI〈18.5kg/m2?

·患者過去3個(gè)月體重下降嗎？

·患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？

·患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接受治療）？

以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定29ppt課件B.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需求沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失＞5%，或攝食量比正常低25%-50%輕度（1分）患者不需臥床，其蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可經(jīng)口服和補(bǔ)充來滿足中度（2分）一般情況差，或2月體重丟失＞5%，或攝食量比正常低50%-75%中度（2分）患者需臥床，其蛋