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文檔簡介

護理文書書寫

主要內(nèi)容一、體溫單匯制1．體溫畫法

2．尾欄填寫

二、危重患者記錄要求三、特殊治療患者記錄要求四、心電監(jiān)護記錄要求五、血糖監(jiān)測記錄要求1．體溫畫法如病人外出，不能在體溫單上寫“外出”，病人回病室后及時補測并繪制。如特殊情況病人請假不回病室，則用藍筆在37℃橫線下方相應時間格內(nèi)劃“△”符號。1．體溫畫法一般住院病人每天測量體溫、脈搏、呼吸各1次新入院病人每天測量體溫、脈搏、呼吸各3次，血壓1次1．體溫畫法體溫超過37.5℃發(fā)熱病人每天測量體溫4次，連續(xù)測量3天。特殊病人按?？谱o理常規(guī)及醫(yī)囑處理。體溫超過38.7℃采取降溫措施，一般30分鐘后測體溫，畫在同一時間縱格內(nèi)，多次降溫后的結果，受體溫單記錄空間的限制，將體溫的變化情況記錄在體溫單特殊護理記錄單。

注意畫下個時間體溫時要刪除降溫高熱體溫的繪制方法：2．尾欄填寫按醫(yī)囑記錄24小時出入量，液體入量填寫在相應格內(nèi)，入院當天液體出入量記錄：量/時間。大便次數(shù)及量的記錄；次數(shù)/量。大、小便記錄前24小時的次數(shù)。2．尾欄填寫灌腸用“E”表示。如；1/E表示灌腸一次，11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后大便多次。若需記錄大便量時，記錄方法：次數(shù)/量。小便失禁時以“*”表示。導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。2．尾欄填寫血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示或按病人當時情況記錄。入院當天應有血壓、體重的記錄。藥物過敏欄內(nèi)填上過敏的藥物名稱及陽性符號。二、危重患者記錄要求醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護士應

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