房顫卒中預防的現狀與未來

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院房顫卒中預防的—現狀和未來

2中國人群心血管疾病的主要類型

中國CDC全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因檢測數據集2005(1/100000)占60%占5%占3%139691276050100150200腦血管病缺血性心臟病循環(huán)系統(tǒng)其他疾病高血壓風濕性心臟病占30%占2%

WHO對中國腦卒中死亡人數的預測

2009世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒

無變化(老齡化的影響)(390萬)

-2%減少(170萬)+1%增加(580萬)以世界衛(wèi)生組織-世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中中國城鎮(zhèn)人口數據為基礎腦卒中死亡人數2009世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒疾病風險率

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4

TheFraminghamHeartStudyWolfetal.1991房顫是卒中強烈的獨立危險因素風險比3.42.44.34.8卒中發(fā)生率（‰）P＜0.001AF：房顫；CHD：冠心??；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血壓房顫是一種高發(fā)疾病1–6抗凝劑與房顫風險因素(ATRIA--AnTicoagulationandRiskfactorsInAtrialfibrillation)研究–

美國的患病率估計在1％左右1

JAMA2001;285:2370–2375在美國，大約有230萬房顫患者，在歐洲為450萬1,7

在中國，房顫患病率男1.4%，女0.7%8，總共約800萬人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;

4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2008;

7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008房顫的患病率歲房顫患病率（%）Amongthe1.89millionadultsincludedintheATRIAstudy,17,974patientshaddiagnosedAF,0.95%1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006患病率,%ATRIA研究1年齡(歲)患病率,%Rotterdam研究2prospectivecohortstudy年齡(歲)55–5965–6960–6470–7475–7980–8485<5555–5965–6960–6470–7475–7980–8485男性及老年人患病率更高

ATRIA及Rotterdam研究California1.1%inmencomparedwith0.8%inwomen9.0%0.1%0.7%17.8%follow-upperiodof6.9Theincidencerate1.1--20.7per1,000person-years年*假設年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間CI的橙色曲線)

根據1980–2000的實際發(fā)生率，繼續(xù)增加(黃色曲線)Miyasakaetal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050預計的房顫患者數

(百萬)根據預測的發(fā)生率推算根據當前的發(fā)生率推算US預測*

未來房顫數量預計將明顯增加12million≥60years15.9millionFramingham心臟病研究10年(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991卒中事件數

92

213

192

75房顫患者卒中發(fā)生風險隨年齡增長驟增房顫導致卒中顯著增加致殘率Linetal.stroke1996卒中后（月）卒中后嚴重殘疾發(fā)生率（%）房顫使卒中的死亡率增加1倍房顫與非房顫患者的卒中后逐年死亡率1.Marinietal.stroke2005意大利的基于人群的研究1年死亡率（%）卒中后（年）房顫合并卒中顯著增加短期和長期死亡率死亡率（%）NASIS2004隊列研究(n=2175)短期長期P=0.01P<0.001P<0.001Y.Schwammenthaletal.IntJCardiol.2010Sep17.[Epubaheadofprint]陣發(fā)性AF持續(xù)性AF年卒中率與房顫類型無關(%)低危中危高危1086420JAmCollCardiol2000;35:183theNationalAcuteStrokeIsraeliSurvey死亡率和臨床事件發(fā)生率AmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34發(fā)生率（%）臨床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心臟驟停有癥狀AFvs無癥狀AF房顫顯著增加卒中復發(fā)的危險

卒中事件后的第1年內,AF患者的卒中復發(fā)率為6.9%，而非房顫者為4.7%兩組間卒中累積復發(fā)率在初次卒中事件2個月后即出現區(qū)別，且逐漸拉大--AF與非房顫患者卒中復發(fā)率比較1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治療伴房顫無房顫卒中后（月）累計再發(fā)概率（%）P＝0.001房顫患者的卒中風險分級Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008

CHADS2計分指導抗凝Congestiveheartfailure(1point)Hypertension(1point)Age≥75yrs(1point)Diabetes(1point)Stroke/TIA(2

point)

計分藥物選擇（記分）（建議）0阿司匹林（I/A）1阿司匹林或華法林（IIa/B）

≥2華法林（I/A）適應于任何房顫類型（陣發(fā)性/持續(xù)性/持久性）抗凝藥物個體化，評估其發(fā)生腦卒中和出血的風險和風險－效益比除非有禁忌癥，計分2分及其以上者，應長期口服華法林抗凝藥物（INR2-3）年齡超過75歲、出血危險增加但又沒有明顯禁忌癥者，可INR1.6～2.5CHADS2

評分系統(tǒng)C–充血性心力衰竭 1H–高血壓1A-

年齡

≥75 1D-

糖尿病 1S2-TIA/腦卒中 2

根據CHADS2

評分得出的房顫的卒中風險腦卒中發(fā)生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006用CHADS2評估房顫卒中風險1.92.845.98.512.518.2051015200123456卒中相對危險度下降[95%CI]

26%inall-causemortality

華法林抗凝效果和地位受到認同

---與安慰劑相比，使卒中的相對危險下降62％1.Hartetal.AnnInternMed1999.*對照組的患者允許使用安慰劑AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]

100500–50–100華法林差于安慰劑華法林好于安慰劑62%(48–72%)2,900patients房顫卒中預防—華法林優(yōu)于阿司匹林N=2,837205次卒中對所有卒中而言，危險下降:36%

(95%CI,14–52%)對缺血性卒中而言，危險下降46％(95%CI,27–60%)相對危險度下降36%[95%CI]1.Hartetal.AnnInternMed1999100500–50–100華法林差于阿司匹林華法林好于阿司匹林AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials[N=5]缺血性卒中下降46％華法林vs阿司匹林＋氯吡格雷ACTIVE-W

6706例，平均隨訪1.3年,主要血管事件降低50%,主要出血降低30%Lancet2006,367:1903P=0.0003P=0.53Theprimaryoutcomewasthefirstoccurrenceofstroke,non-CNSsystemicembolism,myocardialinfarction,orvasculardeath阿司匹林＋氯吡格雷vs阿司匹林ACTIVE-A對于不愿意服用華法林或有禁忌的7554例，,卒中下降28%,主要血管事件下降11%NEJM2009,360:2066P=0.01P<0.001波立維加ASA與單用ASA相比，增加大出血(2%/年比1.3%/年，p<0.001)。出血性卒中(0.2%/年比0.2%/年)或致命性出血(0.3%/年比0.2%/年)沒有顯著增多(p=0.07)medianof3.6yearsoffollow-up歐洲房顫指南

--至少有一個卒中危險因素房顫患者應首選口服抗凝藥預防卒中Cammetal,2010慢性心衰/左室功能障礙 +1高血壓 +1年齡≥75歲 +2糖尿病

+1卒中/TIA/急性栓塞病史 +2血管疾病

+1年齡6574歲

+1性別(女性) +1風險分層CHA2DS2-VASc評分抗栓治療高≥2口服抗凝藥物中1口服抗凝藥物或阿司匹林(首選口服抗凝藥物)低0阿司匹林或不預防（首選不預防)初步評估:CHADS2評分≥2

口服抗凝藥物CHADS2評分<2CHA2DS2-VAScESCguideline2011歐洲房顫指南

--房顫卒中預防口服抗凝藥物的使用流程字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查ESCguideline2010歐洲房顫指南

--HAS-BLED出血風險積分臨床上華法林使用嚴重不足！因急性缺血性卒中入院的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況（高風險患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況(極高風險患者，n=323)華法林使用率低，INR達標率低Stroke2009;40:235-240.地區(qū)北美南美西歐東歐中東非洲印度中國亞洲中心（個）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房顫REGISTRY研究-2011ESC發(fā)布47個國家；163個中心；15174例患者=參與的國家引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領域REGISTRY的結果發(fā)布

CHADS2≥2者給予口服抗凝藥既往有房顫病史的患者，CHADS2≥2者給予OAC*P≤0.005vs.北美*****10%65%不同地區(qū)的INR控制情況引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領域REGISTRY的結果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況（%）P≤0.005vs.北美******SUN,ChinJInternMed.2004:258

中國房顫患者INR的合理范圍INR1.15-3.10435例房顫患者應用華法林抗凝及INR監(jiān)測華法林療程時間中位數7個月,平均劑量為(2.177±0.183)mg。多因素分析中INR≥3為預測出血的獨立危險因素(OR=3174)1.15—3.10Huetal,2008中國數據：住院華法林使用患者INR監(jiān)測華法林在治療范圍內的患者僅18%62個中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72歲InternationalJournalofStroke2011Epub中國卒中合并AF抗栓治療嚴重不足ChinaQUEST研究amulticenter,prospective,62-hospitalregistryinChina,

中國缺血性和出血性卒中患者恢復模式和和預后因素的比較研究：日本數據：2/3的患者發(fā)生血栓事件前

未接受抗凝治療患者(%)Todaetal,19981009080706050403020100未預防血栓抗血小板華法林華法林＋抗血小板

日本近期的華法林相關研究

低劑量華法林（INR維持于1.6～2.6）抗凝治療，嚴重出血和顱內出血發(fā)生率分別為每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人，INR≥2.27是嚴重出血的獨立危險因素之一。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在諸多臨床使用局限性需要劑量調整和監(jiān)測INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關于出血和卒中風險的數據支持INR范圍推薦為2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內出血治療范圍對新型口服抗凝藥物的期許新的抗凝藥應該具有以下特點:抗凝治療效果應不劣于華法林出血并發(fā)癥不多于或少于華法林具有良好的安全性服用方法簡單較少的藥物與藥物、藥物與食物之間的相互作用不需頻繁監(jiān)測新型抗凝藥物的研發(fā)：單靶點（IIaorXa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服達比加群（Dabigatran）APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)單靶點抗凝藥物尤其是直接Xa因子抑制劑成為研發(fā)的熱點！‘共同凝血路徑的第一步'‘最終的共同路徑'抑制凝血酶爆發(fā)式生成抑制凝血酶活性凝血以外的作用有限凝血以外的作用很多對血小板聚集無影響血小板抑制不影響初級止血功能影響初級止血功能對APC激活無影響抑制凝血酶導致的APC激活無“反彈”的證據與“反彈”有關聯治療窗寬治療窗窄抑制Xa還是抑制IIa?

從藥理學上考量抑制-Xa抑制-IIa新型口服抗凝藥研究名稱直接凝血酶抑制劑達比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制劑利伐沙班ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5依度沙班ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;

5.Lopezetal,20106.NCT00781391新型口服抗凝藥物VS.華法林（房顫卒中預防領域）RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成RELY1ROCKETAF2ARISTOTLE3試驗設計開放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬統(tǒng)計學目標非劣效性非劣效性非劣效性入組患者數18,11314,26418,206對照藥物華法林華法林華法林給藥方案110mg,bid150mg,bid20mg,QD15mg,QD(中度腎功能不全）5mg,bid2.5mg,bid(具有下列中2項或以上：年齡≥80歲，體重≤60kg，肌酐清除率≥1.5mg/dl)CHADS2評分0/1:32%2:35%3:33%0/1:<1%2:13%3:86%1:34%2:36%3:30%CHADS2評分平均值2.13.52.1RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE研究比較1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.

RE-LY試驗設計平均隨訪2年，主要終點為卒中及系統(tǒng)全身性栓塞安全終點是嚴重的出血Connolly.NEJM,2009:113918,113patients

DabigatranVS華法林：RE-LY研究Connolly.NEJM,2009:1139CHADS2平均2.1分,入選18113人,至少一條危險因素,。平均隨訪2年P>0.05P<0.05P<0.05P>0.05

Dabigatran不良效應Connolly.NEJM,2009:1139

RE-LY：簡評同華法林相比，

Dabigatran110mgBid更安全，150mgBid更有效對于體型更小、老齡或腎功能受損的患者需進一步評價110mg劑量的安全性RE-LY試驗排出了肌酐清除率降低及腎功能不全的患者，這部分患者由于華法林半衰期更長，可能獲得較好的抗凝效應鑒于Dabigatran需兩次服用及非出血性不良反應，不建議目前INR控制理想的患者換用Dabigatran合并一項危險因素以上的房顫患者服用Dabigatran可獲益盡管RE-LY還有缺陷，正如Gage教授評價的一樣，“wecanrelyonRE-LY”Gage

,NEJM,2009

ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984隨機、雙盲、活性藥物、平行對列Apixaban5mgpobid華法林目標INR2-3研究目的：比較Apixaban與華法林預防高危房顫患者卒中的療效與安全性主要終點：明確的卒中或全身性栓塞預計入選：18183例研究啟動時間：2006年12月預計完成時間：2011年4月ARISTOTLE:ApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation

-RESULTScontinued-Kaplan-Meiercurves(Primaryoutcome:Strokeorsystemicembolism)GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–992.ARISTOTLE:ApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation

-RESULTScontinued-Kaplan-Meiercurves(Majorbleeding)GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–992.ARISTOTLE研究*P＜0.001-21%心房顫動患者卒中及血栓栓塞事件的預防研究ARISTOTLE研究*P＜0.001-31%P=0.047-11%*P＜0.001-49%GrangerCB，AlexanderJH，McMurrayJJ，etal．Apixabanversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation[J].NEnglJMed,2011,365(11):981-992．PrimaryEfficacyEndpoint:Strokeornon-CNSSystemicEmbolismPrimarySafetyEndpoint:Majorornon-MajorClinicallyRelevantBleeding14,264patientsAtrialFibrillationRandomizedDoubleBlind/

DoubleDummy(n~14,000)MonthlyMonitoringAdherencetostandardofcareguidelinesRivaroxaban20mgoncedaily15mgforCrCl30-49ml/minWarfarinINRtarget-2.5(2.0-3.0inclusive)

ROCKETAF-StudyDesign

利伐沙班用于預防非瓣膜性房顫患者腦卒中和非中樞神經系統(tǒng)全身栓塞的療效和安全性研究

*EnrollmentofpatientswithoutpriorStroke,TIAorsystemicembolismandonly2factorscappedat10%RiskFactorsCHFHypertensionAge75DiabetesORStroke,TIAor

SystemicembolusAtleast2or3required*

Enrollment45countries,1178sites,14,264patientsCanada:750UnitedStates:1,932Mexico:168Finland:16Lithuania:245Denmark:123Hungary:237Netherlands:161Ukraine:1,011Bulgaria:678Sweden:28Norway:49Romania:783U.K.:159Belgium:96Switzerland:7France:71Spain:250Germany:530Austria:32Italy:139Greece:29Turkey:101Israel:189Poland:528CzechRep:598Panama:0Chile:287Peru:84Colombia:268Brazil:483Venezuela:20Argentina:569SouthAfrica:247Russia:1,292China:496India:269Korea:204Taiwan:159HongKong:73Thailand:87Philippines:368Malaysia:51Singapore:44Australia:242NewZealand:116Rivaroxaban(N=7081)Warfarin(N=7090)Age(years)73(65,78)73(65,78)Female(%)4040Race(%)WhiteBlackAsian8311383113Region(%)NorthAmericaLatinAmericaAsia-PacificCentralEuropeWesternEurope19131538151913153815CreatinineClearance(ml/min)(%)

30-<5050-≤80>80214732214831Valuesaremedian(IQR)BasedonIntention-to-TreatPopulation

BaselineDemographicsRivaroxaban(N=7081)Warfarin(N=7090)CHADS2Score(mean)2(%)3(%)4(%)5(%)6(%)3.481343291323.46134428122PriorVKAUse(%)6263CongestiveHeartFailure(%)6362Hypertension(%)9091DiabetesMellitus(%)4039PriorStroke/TIA/Embolism(%)5555PriorMyocardialInfarction(%)1718BasedonIntention-to-TreatPopulationBaselineDemographics

RivaroxabanWarfarin

Event

RateEvent

RateHR

(95%CI)P-value(a,b)TestforNon-inferiority(Perprotocol,On

Treatment)1.71(188/6958)2.16(241/7004)0.79(0.66,0.96)<0.001*TestforSuperiority(Safety,OnTreatment)1.70(189/7061)2.15(243/7082)0.79(0.65,0.95)

0.015*PrimaryEfficacyOutcome

Strokeandnon-CNSEmbolismNote:EventRate100pt-yr:numberofeventsper100patientyearsoffollowup.Note:Ontreatmentistheperiodbetweenthedateofthefirstdouble-blindstudymedicationtothedateofthelastdouble-blindstudymedicationadministrationplus2days.Note:HazardRatio(95%CI)andp-valuefromtheCoxproportionalhazardmodelwithtreatmentasacovariate.Note:(a)p-value(one-sided)fornon-inferiorityofrivaroxabanversuswarfarinbyanon-inferioritymarginof1.46inhazardratio.Note:(b)p-value(two-sided)forsuperiorityofrivaroxabanversuswarfarininhazardratio.Note:*Statisticallysignificant.Note:PerProtocolandITTrefertoperprotocolandITTexcludingsite042012.EventRatesareper100patient-yearsBasedonPerprotocolonTreatmentPopulationNo.atrisk:Rivaroxaban69586211578654684406340724721496634Warfarin70046327591155424461347825391538655WarfarinHR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-valueNon-Inferiority:<0.001DaysfromRandomizationCumulativeeventrate(%)RivaroxabanRivaroxabanWarfarinEventRate1.712.16PrimaryEfficacyOutcome

Strokeandnon-CNSEmbolismKeySecondaryEfficacyOutcomesRivaroxabanWarfarinEventRateEventRateHR(95%CI)P-valueVascularDeath,

Stroke,Embolism3.113.630.86(0.74,0.99)0.034StrokeType

Hemorrhagic

Ischemic

UnknownType

0.26

1.34

0.06

0.44

1.42

0.10

0.59(0.37,0.93)

0.94(0.75,1.17)

0.65(0.25,1.67)

0.024

0.581

0.366Non-CNSEmbolism0.040.190.23(0.09,0.61)0.003MyocardialInfarction0.911.120.81(0.63,1.06)0.121AllCauseMortality

Vascular

Non-vascular

UnknownCause1.87

1.53

0.19

0.152.21

1.71

0.30

0.200.85(0.70,1.02)

0.89(0.73,1.10)

0.63(0.36,1.08)

0.75(0.40,1.41)0.073

0.289

0.094

0.370EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulationTimeinTherapeuticRange(TTR)INRrangeWarfarinMedian(25th,75th)<1.52.7(0.0–9.0)1.5to<1.87.9(3.5–14.0)1.8to<2.09.1(5.3–13.6)2.0to3.057.8(43.0–70.5)>3.0to3.24.0(1.9–6.5)>3.2to5.07.9(3.3–13.8)>5.00.0(0.0–0.5)BasedonRosendaalmethodwithallINRvaluesincludedBasedonSafetyPopulationPrimarySafetyOutcomesRivaroxabanWarfarinEventRateEventRateHR

(95%CI)P-valueMajorandnon-majorClinicallyRelevant14.9114.521.03(0.96,1.11)0.442

Major3.603.451.04(0.90,1.20)0.576

Non-majorClinicallyRelevant11.8011.371.04(0.96,1.13)0.345EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulationRivaroxabanWarfarinEventRateorN(Rate)EventRateorN(Rate)HR

(95%CI)P-valueMajor

>2g/dLHgbdropTransfusion(>2units)CriticalorganbleedingBleedingcausingdeath3.602.771.650.820.243.452.261.321.180.481.04(0.90,1.20)1.22(1.03,1.44)1.25(1.01,1.55)0.69(0.53,0.91)0.50(0.31,0.79)0.5760.0190.0440.0070.003IntracranialHemorrhage55(0.49)84(0.74)0.67(0.47,0.94)0.019

Intraparenchymal實質內37(0.33)56(0.49)0.67(0.44,1.02)0.060

Intraventricular2(0.02)4(0.04)

Subdural14(0.13)27(0.27)0.53(0.28,1.00)0.051

Subarachnoid4(0.04)1(0.01)

EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulationPrimarySafetyOutcomesAdverseEventsandLiverEnzymeDataValuesareN(%)BasedonSafetyPopulationRivaroxaban(%)N=7111Warfarin(%)N=7125AnyAdverseEventAnySeriousAdverseEventAEleadingtostudydrugdiscontinuation82.437.315.782.238.215.2Epistaxis鼻出血PeripheraledemaDizzinessNasopharyngitis鼻咽炎CardiacfailureBronchitisDyspneaDiarrhea10.16.16.15.95.65.65.35.38.66.26.36.45.95.95.55.6ALTElevation>3xULN>5xULN>3xULNandTBili>2xULN2.91.00.42.91.00.5SummaryEfficacy:Rivaroxabanwasnon-inferiortowarfarinforpreventionofstrokeandnon-CNSembolismRivaroxabanwassuperiortowarfarinwhilepatientsweretakingstudydrugResultsweredirectionallysimilarintheITTpopulation,butdidnotreachsuperioritySafety:SimilarratesofbleedingandadverseeventsLessICH,

criticalorganbleedsandfatalbleedingwithrivaroxabanConclusion:Rivaroxabaniswelltolerated,once-daily,provenalternativetowarfarinwithsuperiorefficacyon-treatmentandimprovedbleedingprofile在具有中、重度卒中風險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林Cross-TrialComparisonsCrosstrialcomparisonsarehazardousbutcommonROCKETandRE-LY:DifferentdrugsDifferenttrialdesignsDifferentpatientpopulationsThebestmethodtocomparedrugsishead-to-head,randomizationinlargepopulationsThanksforYouAttention!

新型維生素K

拮抗劑—TecarfarinEllis,Circulation.2009:1029不受細胞色素P450介導藥物、食物相互作用影響INRismetabolizedbyesterases,服用Tecarfarin4-12周后INR值%P=0.94P=0.054P<0.0001Diener.CerebroVasc.2006:279Ximelagatran:希美加群房顫抗凝超級明星“Warfarin’s

daysarenumbered!”--MichaelEzekowitz“wecanrelyonRE-LY”orROCKETAF

--BrianF.Gage

左心耳堵閉術取代藥物抗凝

房顫抗栓：非藥物治療HolmesDR.Lancet2009:534左心耳切除術取代藥物抗凝

PROTECT-AF試驗方案DevicesubjecttakeswarfarinPreimplantintervalDay0ControlsubjecttakeswarfarinDevicesubjectgetsimplantDevicesubjecthasceasedwarfarinOngoingto5yearsRandomizeDay0Day45postimplantDay2-14Ongoingto5yearsDeviceControl封堵術組449名進行了手術，408名成功置入，成功率是90.9%Holmes,ACC&i2Summit2009

PROTECTAF研究共707例，華法林組244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對風險29%(P>0.05)HolmesDR.Lancet2009:534

PROTECT-AF試驗結果本研究分析納入的隊列為PROTECTAF試驗中接受LAA封堵術的患者（n=542）和接受Watchman裝置置入的后續(xù)非隨機注冊患者（CAP注冊研究，n=460）。安全性終點包括出血及手術相關事件（心包積液、卒中、裝置栓塞）。手術后7天，①在2項研究中，分別有7.7%和3.7%的患者發(fā)生安全性終點事件（P=0.007）；②在PROTECTAF的2組人群有10.0%、5.5%和3.7%的患者發(fā)生安全性終點事件（P=0.006）。置入7天內，PROTECTAF研究人群嚴重心包積液發(fā)生率為5.0%，占該組安全性事件的50%以上，而CAP注冊研究人群嚴重心包積液發(fā)生率較低（2.2%），P=0.019。在PROTECTAF研究中，Watchman置入對上述安全性事件的功能影響（定義為顯著殘疾或死亡）顯著優(yōu)于華法林治療。[Circulation2011，123（4）：417]

WATCHMAN左心耳堵閉裝置的系列研究

左心耳封堵

目前認為左心耳（LAA）是房顫患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于減少卒中風險。但缺乏大型對照試驗提供肯定的證據，介入性左心耳封堵尚無法替代OAC用于預防卒中。指南建議：導管消融是房顫的有效方法Circulation.2008;118:2498-2505A4Study－大型臨床研究1(導管消融與抗心律失常藥物治療房顫對比研究)隨機對照多中心研究顯示：在維持竇律（消融組1年成功率為89％，而ADD組僅為23％），改善癥狀，活動耐量及生命質量方面，消融組均優(yōu)于ADD組

A4STUDY－消融組復發(fā)率顯著低于ADD組Circulation.2008;118:2498-2505

Kaplan–MeieranalysisfortimetorecurrentAFafterthe90-daytreatmentadjustmentperiodforbothgroups.A4STUDY－消融組癥狀改善優(yōu)于ADD組Circulation.2008;118:2498-2505A4STUDY結論射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高射頻消融在提高患者生活質量、改善癥狀體征、提高承擔社會角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢年輕人從中獲益更大，建議對患有癥狀性陣發(fā)性房顫的年輕患者盡早采取射頻消融治療！Circulation.2008;118:2498-2505大型、隨機、多中心研究（入選全球19個中心的167位患者

）比較藥物治療無效患者接受NAVISTAR?THERMCOOLRFCA同藥物治療對照研究成功率:62.7%(CA)vs.17.2%(AAD)for9ms(p<0.0001)減少房顫復發(fā)率:75%(CA)vs21%(AAD)副作用發(fā)生率：早期18.4%(CA)vs35.1%(AAD)；

晚期10.7%(CA)vs15.8%(AAD)CA組無臨床嚴重肺靜脈狹窄（直徑丟失70％以上）結論：對于藥物治療無效的PAF患者，應用NAVISTAR?THERMCOOL治療在成功率、減少房顫復發(fā)、安全性及改善患者生活質量方面均優(yōu)于藥物治療組。*IDEstudydataincludedintheclinicalreportforFDAPMAP030031/S11臨床文獻支持－臨床研究5

房顫藥物治療的有效性和地位

房顫藥物治療的有效性和地位導管消融的推薦

雖接受抗心律失常藥物治療（胺碘酮/決奈達隆/氟卡胺/普羅帕酮/索他洛爾）仍反復發(fā)作的伴明顯癥狀的陣法性房顫患者，及這些患者有意愿接受進一步節(jié)律控制，在有經驗的中心由接受正規(guī)培訓的術者施行手術時，推薦導管消融治療。

對于選擇性的合并癥狀的陣法性房顫，綜合考慮患者的選擇/收益/風險時，房顫導管消融可作為一線治療，替代抗心律失常藥物治療。《如何避免亞太卒中危機》報告呼吁：

緊急采取措施預防房顫所致卒中呼吁政策制定者和國家政府在發(fā)病率不斷增加的卒中成為主要公共健康危機之前采取行動?！叭绾伪苊鈦喬渲形C”報告得到32家全球及亞太主要醫(yī)學團體和患者組織廣泛支持建議政府制訂房顫早期確診的相關策略舉措1：提高房顫診斷率推行患者教育脈搏自測不正常脈搏如無規(guī)律地脈搏跳動疑為房顫及早就醫(yī)典型癥狀：心悸、胸部不適、氣短、頭暈、昏厥12門診普查定期篩查提高醫(yī)師對房顫的認識，減少漏診在老年患者中，推行脈搏自測，及時發(fā)現不正常脈搏普查+篩查舉措2：制定指南，規(guī)范預防制定指南1更新房顫診治及卒中預防最新進展規(guī)范房顫卒中預防2統(tǒng)一房顫卒中危險分層標準制定房顫卒中預防臨床路徑舉措3：加強醫(yī)生房顫管理意識推行醫(yī)師教育，有助于卒中發(fā)生前識別未確診的（“隱匿性”）房顫加強認識，與非房顫患者相比，房顫患者的卒中風險顯著增加改變認知，正確認識抗凝藥物的獲益風險比（獲益＞風險）推行房顫卒中危險分層方法，采取相應的卒中預防措施遵循指南，給予患者正確充分的預防措施相對危險度下降[95%CI]AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]與安慰劑相比，華法林使卒中的相對危險下降62％100500–50–100華法林差于安慰劑華法林好于安慰劑1.Hartetal.AnnInternMed1999.*對照組的患者允許使用安慰劑62%(48–72%)舉措4：肯定抗凝藥物的獲益風險比新型口服抗凝藥物的發(fā)展應滿足以下要求:可預測的藥代動力學

較少的藥物、食物相互作用作用于單一的凝血因子治療窗寬

無需監(jiān)測

固定劑量與華法林相比，更加有效、安全、方便舉措5：新型口服抗凝藥物有望提高指南依從性OralanticoagulantPhaseIIstudiesPhaseIIIstudiesDirectthrombininhibitorsDabigatranRE-LY1-3RELY-ABLE4AZD0837PhaseII

dose-finding10DirectFactorXainhibitorsRivaroxabanROCKETAF5ApixabanARISTOTLE6AVERROES7EdoxabanENGAGEAFTIMI488BetrixabanEXPLOREXa9YM150OPAL210Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.NCT00808067;5.Pateletal,2010;6.Lopezetal,2010;7.Eikelboometal,2010;8.NCT00781391;9.Lipetal,2011;10.Connollyetal,2010;11.NCT00938730舉措6：建立有效的房顫管理體系提高政府和公眾對房顫卒中的認知建立有效的房顫管理體系，設立抗凝門診或房顫門診專門管理房顫患者抗凝門診CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風險評估(CHA2DS2-VASc評分)01≥2評估出血風險(HAS-BLED評分);

考慮患者評價/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達比加群阿哌沙班維生素

K拮抗劑不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫

中國在行動：中國房顫專家共識《房顫患者抗凝藥物治療中國專家共識》－2012年

由中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會心電生理和起搏學分會、中

國老年病學會心腦血管病專業(yè)委員會、中國生物醫(yī)學工程學會心律分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會、中國房顫聯盟聯合制訂

《心房顫動：目前的認識和專家建議》－2012年由中華醫(yī)學會心電生理和起搏學分會制訂

《老年人心房顫動的診治中國專家建議》－2011

由中華醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會制訂新型口服抗凝藥物療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林.較華法林顯著降低顱內出血的發(fā)生率療效可預測,無需監(jiān)測較少的藥物食物相互作用房顫是卒中的獨立危險因素房顫導致的卒中致死性、致殘性更高口服抗凝藥物是房顫卒中預防最有效的手段由于VKA局限性使得中國房顫抗凝嚴重不足，華法林使用率<10％新型口服抗凝藥物的出現將給房顫卒中預防帶來一場革命亞太和中國均已開始采取舉措，以期改善當前房顫卒中預防的現狀結論ThankYou!

MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超