抗高血壓藥課件

第二十章抗高血壓藥

antihypertension

高血壓(hypertension)

指以血壓升高為特征的疾病或病理狀態(tài)，同時伴有動脈血管功能及組織結(jié)構(gòu)形態(tài)重建。最常見的心血管系統(tǒng)疾病.

主要危害：腦血管意外、心肌梗死、心功能不全、腎功能不全及外周血管供血不足等

高血壓(hypertension)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在靜息狀態(tài)下，收縮壓（SBP）≥140mmHg(18.7kPa)舒張壓（SDP）≥90mmHg(12.0kPa)高血壓分為：原發(fā)性高血壓（高血壓病90%）繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓10%）影響血壓的因素：血壓是動脈血管內(nèi)血液對血管壁的側(cè)壓力血壓=×心排出量外周阻力血壓=×血壓=×血壓=

CO×血管外周阻力每博輸出量心率心肌收縮力循環(huán)血量ACEIARB2.鈣通道阻滯藥（鹽,醛固酮）1.受體阻斷藥利尿藥心輸出量交感神經(jīng)張力RAAS血壓=心輸出量×ACEIARB交感神經(jīng)抑制藥血管壁順應(yīng)性CCBsPCO直接血管擴張藥NOWaysofLoweringBloodPressureReducecardiacoutput(?-blockers,Ca2+channelblockers)

Reduceplasmavolume(diuretics)

Reduceperipheralvascularresistance(vasodilators)MAP=COXTPR抗高血壓藥物的分類一.利尿藥

二.鈣通道阻滯藥三.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥四.交感神經(jīng)抑制藥五.血管平滑肌舒張藥

一、利尿藥1．噻嗪類利尿藥（氫氯噻嗪、氯噻酮等）2．袢利尿藥（呋噻米等）3．保鉀利尿藥（螺內(nèi)酯等）

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降壓作用溫和、持久，對立位和臥位均有 降壓作用，長期用藥無明顯耐受性。大多數(shù)病人一般用藥2~4周就可以達到最大療效。降壓作用機制

1

初期排鈉利尿因降低血容量---降低前負(fù)荷

2

長期用藥因舒張血管平滑肌---降低后負(fù)荷

降低動脈血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+的濃度，通過Na+-Ca2+交換 機制，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，從而降低血管平滑肌對血 管收縮物質(zhì)的親和力與反應(yīng)性。氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide） [臨床應(yīng)用]

治療高血壓的基礎(chǔ)藥物(安全、有效、價廉）

單用治療輕度高血壓（首選） 與其他藥合用治療各級高血壓

[不良反應(yīng)]1.電解質(zhì)紊亂

低Na+,Cl-,K+,Mg2+2.代謝障礙

高血脂、高血糖、高尿酸、 高血漿腎素活性

與留鉀利尿藥（螺內(nèi)酯）ACEI、合用可避 免或減少不良反應(yīng)抗高血壓藥物的分類一.利尿藥二.鈣通道阻滯藥三.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥四.交感神經(jīng)抑制藥五.血管平滑肌舒張藥鈣通道阻滯藥（Ca2+ChannelBlockers）二氫吡啶類（硝苯地平nifedipine） （A>Heart）苯烷胺類（維拉帕米verapamil）（Heart>A)地爾硫卓類（地爾硫卓

diltiazem）

(A≤Heart）K+Ca++Na+鈣通道阻滯藥降壓作用機制：

阻鈣內(nèi)流

負(fù)性肌力，負(fù)性頻率作用心排出量減少舒張血管平滑肌

A>V外周阻力下降血壓下降維拉帕米地爾硫卓硝苯地平【藥理作用】對各型高血壓均有降壓作用降壓作用快而強硝苯地平（nifedipine）普通片劑口服30分鐘內(nèi)起效，1~2h達降壓高峰，持續(xù)6~8h。緩釋劑口服后起效慢，1.6~4h達高峰持續(xù)12h。目前多推薦使用緩釋片劑【體內(nèi)過程】【臨床應(yīng)用】

用于治療輕、中、重度高血壓

尤以低腎素性高血壓療效好 可單用或與利尿藥,受體阻斷藥、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用【不良反應(yīng)】

引起反射性心率加快，心排出量增加。

---故對伴有缺血性心臟病患者宜慎用常見不良反應(yīng)有頭痛、顏面潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等氨氯地平（amlodipine）拉西地平（lacidipine）尼群地平（nitrendipine）長效鈣通道阻滯藥，起效慢，作用時間長，降壓作用溫和平穩(wěn)和持久，不良反應(yīng)少?？垢哐獕核幬锏姆诸愐?利尿藥二.鈣通道阻滯藥三.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥四.交感神經(jīng)抑制藥五.血管平滑肌舒張藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)

renin-angitensinsystem,RAS

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）是由腎素、血管緊張素及其受體構(gòu)成的重要體液系統(tǒng)在心血管張力和水電平衡調(diào)節(jié)中起十分重要作用循環(huán)中的RAS活性變化與高血壓、充血性心力衰竭等心血管疾病的發(fā)病密切相關(guān)

血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶（ACE）血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ受體（AT1受體）腎素

降解產(chǎn)物緩激肽ACEIARB腎素抑制藥醛固酮收縮腎血管血管收縮血管重構(gòu)正性肌力頻率心肌重構(gòu)（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

1．血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)

（卡托普利、依那普利、雷米普利等）2．血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)

（氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦等）3．腎素抑制藥

（雷米克林等）1降低外周血管阻力：

---直接舒張A.V.---減少NE釋放，抑制中樞RAS---升高緩激肽水平

(促進NO和前列腺素的生成--舒血管效應(yīng))2改善心臟和血管順應(yīng)性:

（防止血管平滑肌成纖維增生和血管重構(gòu)）3對腎臟的作用：

---直接舒張腎A

---減少醛固酮分泌---促進水鈉排泄ACEI降壓作用機制：

ACE抑制藥與其他降壓藥比較，具有以下特點：1降壓時不伴有反射性心率加快

對心排出量無明顯影響2可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建3增加腎血流量、保護腎臟4能改善胰島素抵抗5不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變卡托普利【臨床應(yīng)用】1.高血壓:

適用于各型高血壓單用----輕、中度高血壓患者重度或頑固性高血壓---與利尿藥及β受體 阻斷藥合用能增強療效

用于伴有慢性心功能不全、缺血性心臟病、腎性高血壓、糖尿病的高血壓患者

(增加胰島素抵抗患者的胰島素敏感性)2.慢性心功能不全：見充血性心力衰竭

卡托普利【不良反應(yīng)】1.高血鉀2.低血壓

(RAS高度激活的病人,可能出現(xiàn)“首劑現(xiàn)象)

3.腎功能損害(腎A硬化,ACEI藥引起可逆性腎功能受損)

4.咳嗽5%-20%發(fā)生率

(抑制緩激肽和P物質(zhì)代謝)5.其他：血管神經(jīng)性水腫、皮疹、引起胎兒畸形孕婦禁用??！

2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦（losartan）在受體水平阻斷RAS

目前發(fā)現(xiàn)AT受體有四種亞型：

AT1、AT2、AT3、AT4受體

AT1受體主要分布于心臟、血管和腎臟 選擇性地阻斷AT1受體后，AngⅡ的縮血管作用及增強交感神經(jīng)活性作用受到抑制，導(dǎo)致血壓降低。與卡托普利相似1.擴張血管---血壓降低2.減少醛固酮的分泌3.抑制心血管肥厚4治療高血壓、心力衰竭、防止心肌血管構(gòu)形重建。氯沙坦作用特點（losartan）不良反應(yīng)少不產(chǎn)生咳嗽，血管神經(jīng)性水腫，無胰島素增敏作用，對血脂及血糖影響小。氯沙坦不良反應(yīng)抗高血壓藥物的分類一.利尿藥二.鈣通道阻滯藥三.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥四.交感神經(jīng)抑制藥

五.血管平滑肌舒張藥四.交感神經(jīng)抑制藥中樞降壓藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥(美加明等)影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥(利血平)腎上腺素受體阻斷藥一、中樞降壓藥可樂定、（clonidine）莫索尼定等（moxonidine）甲基多巴（methyldopa）

中樞降壓藥莫索尼定moxonidine可樂定clonidine激動延腦孤束核α2受體延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)咪唑啉-I1受體抑制交感神經(jīng)活性外周血管擴張血壓下降甲基多巴methyldopa[藥理作用]

1.降壓作用中等偏強

抑制交感神經(jīng)活性 減少心排血量降低外周阻力

2.抑制胃酸分泌

3.對腎血流量和腎小球濾過率無顯著影響

4.中樞鎮(zhèn)靜作用

可樂定（clonidine）

[臨床應(yīng)用]

不作為治療高血壓的首選藥用于中、重度高血壓或其他藥無效時。也適用于腎性高血壓伴有潰瘍病的高血壓患者。與利尿藥合用有協(xié)同作用

[不良反應(yīng)]

1.嗜睡、眩暈、抑郁、口干

2.久用引起水鈉潴留，宜與利尿藥合用。

3.突然停藥引起停藥反應(yīng)，交感神經(jīng)功能亢進，血壓驟升、心悸、出汗等，血中兒茶酚胺含量升高。莫索尼定(moxonidine)的作用特點與可樂定相似對咪唑啉-I受體的選擇性較可樂定高。不良反應(yīng)少，無明顯的鎮(zhèn)靜作用， 亦無停藥反跳現(xiàn)象。逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥降壓作用強大、不良反應(yīng)較多選擇性阻斷神經(jīng)節(jié)突觸后膜上的N1受體，阻斷交感神經(jīng)活性而降低外周血管阻力，但同時阻斷副交感神經(jīng)節(jié)。主要用于:高血壓危象 外科手術(shù)麻醉時的控制性降壓（三）影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥利血平 作用機制是通過影響兒茶酚胺的儲存和釋放，導(dǎo)致去甲腎上腺素神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭而降壓。作用較弱，副作用多，目前很少單獨應(yīng)用。 常與利尿藥等制成復(fù)方制劑，用于輕中度高血壓，特別是伴有情緒緊張的高血壓患者療效較好。（四）腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥

普萘洛爾（propranolol）1受體阻斷藥

哌唑嗪（prazosin）

及受體阻斷藥

拉貝洛爾（labetalol）

1.受體阻斷藥——普萘洛爾[藥理作用]

1.阻斷腎小球旁器的1受體--抑制腎素分泌

2.抑制心肌收縮力---心排出量減少

3.阻斷外周突觸前膜2受體

抑制正反饋作用，使交感末梢釋放去甲腎上腺素減少。

4.作用于中樞受體，影響中樞性血壓調(diào)節(jié)機制。

5.促進前列環(huán)素的生成[臨床應(yīng)用]基礎(chǔ)降壓藥之一可用于各型高血壓（安全、有效、價廉）單用治療輕中度高血壓

尤其適用于高血壓合并心絞痛，心律失?；蛐呐懦隽考把獫{腎素活性偏高的高血壓患者。一般不引起水鈉潴留與利尿藥和血管擴張藥合用治療重度或頑固性高血壓[不良反應(yīng)]

突然停藥反跳現(xiàn)象，可加重冠心病癥狀升高三酰甘油水平，降低HDL-膽固醇。禁用：嚴(yán)重左心室功能不全竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘患者

對胰島素依賴型糖尿病患者十分慎重 （延緩應(yīng)用胰島素后血糖恢復(fù)）[藥理作用]選擇性阻斷1

受體--舒張小動脈和靜脈 對立位和臥位血壓均有降低作用

對2

受體作用弱--無負(fù)反饋引起的心率加快 無血漿腎素活性增高的不良反應(yīng)長期應(yīng)用改善脂代謝：降低血漿三酰甘油、總膽 固醇、LDL-膽固醇，升高HDL-膽固醇濃度

2.

1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)

[臨床應(yīng)用]

適用于各型高血壓單用治療輕、中度高血壓重度高血壓合用利尿藥和β受體阻斷藥

適用于高血壓合并前列腺肥大高血壓患者適用于腎功能不良及高血脂的高血壓患者[不良反應(yīng)]首劑現(xiàn)象！首次用藥或突然增加劑量時，1h內(nèi)可能發(fā)生嚴(yán)重的直立性低血壓、心悸、暈厥等。聯(lián)合用利尿藥或β受體阻斷藥者更易發(fā)生（擴張容量血管，減少回心血量所致）將哌唑嗪首次劑量減為0.5mg，睡前服用，可避免發(fā)生首劑現(xiàn)象。

抗高血壓藥物的分類一.利尿藥*二.鈣通道阻滯藥*三.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥*四.交感神經(jīng)抑制藥中樞降壓藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥腎上腺素能受體阻斷藥*五.血管平滑肌舒張藥帶*者為首選抗高血壓藥五、直接擴張血管藥肼屈嗪(hydralazine)直接松弛小動脈平滑肌降低外周阻力降壓適用于中、重度高血壓，常與其他降壓藥（利尿藥、受體阻斷藥）合用反射性增加交感活性，增加心排出量和心肌耗氧量。增加血漿腎素活性，使醛固酮分泌增加引起水鈉潴 留、血容量增加。擴張冠狀動脈使血液“竊流”現(xiàn)象

禁用：冠心病，心絞痛患者

長期服用易引起紅斑狼瘡綜合征不良反應(yīng)：硝普鈉的作用特點強效、速效的血管擴張藥

擴張動脈和靜脈，降低外周血管阻力和心排出量而降壓（釋放NO

增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP水平）用高血壓危象和外科手術(shù)麻醉時的控制性降壓以及難治性慢性心功能不全的高血壓患者。鉀通道開放藥

激活血管平滑肌細(xì)胞的ATP敏感性K+通道，促K+外流，使細(xì)胞膜超極化，Ca2+內(nèi)流減少，導(dǎo)致血管擴張，外周阻力下降，血壓下降。常用藥物：米諾地爾（minoxidil）吡那地爾（pinacidil）二氮嗪（diazoxide）生發(fā)劑

SummarySitesandMechanismsofAction

-2agonistsclonidineb-blockersCa2+antag1a1-antag.2angⅡantag.3Vasodilators4Ca2+antag.5K+openerDiureticsb-blockersangⅡantag.抗高血壓藥的合理應(yīng)用1．根據(jù)高血壓程度選用藥物

單藥治療

輕、中度高血壓 首選利尿藥、受體阻斷藥、ACEI、ARB

1受體阻斷藥和鈣拮抗藥

二聯(lián)用藥如以利尿藥為基礎(chǔ)，加用上述其他一線藥。

三聯(lián)用藥

在二聯(lián)用藥的基礎(chǔ)上加用中樞降壓藥 或直接擴血管藥

高血壓病因未明，不能根治，需要終生治療2．