第三章 教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

第三章教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)xshzy@126.com第一節(jié)教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)原理一、教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的含義教學(xué)設(shè)計(jì)是一個(gè)系統(tǒng)化規(guī)劃教學(xué)系統(tǒng)的過程。（加涅）教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)是運(yùn)用系統(tǒng)方法分析教學(xué)問題和確定教學(xué)目標(biāo)，建立解決教學(xué)問題的策略方案、試行解決方案、評(píng)價(jià)試行結(jié)果和修改方案的計(jì)劃過程和操作程序。（烏美娜，1994）二、教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的理念（一）為學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)教學(xué)的理念（二）設(shè)計(jì)有效教學(xué)的理念第二節(jié)教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)要素設(shè)計(jì)教學(xué)評(píng)價(jià)修改學(xué)習(xí)內(nèi)容分析學(xué)習(xí)者分析學(xué)習(xí)需要分析教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)成果的評(píng)價(jià)選擇教學(xué)媒體制定教學(xué)策略闡明教學(xué)目標(biāo)一、學(xué)習(xí)需要分析（一）什么是學(xué)習(xí)需要分析學(xué)習(xí)需要就是學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)方面目前的狀況與所期望達(dá)到的狀況之間的差距，也就是學(xué)習(xí)者目前水平與期望學(xué)習(xí)者達(dá)到的水平之間的差距。（二）學(xué)習(xí)需要分析的兩種方法內(nèi)部需要分析法和外部需要分析法（三）學(xué)習(xí)需要分析的流程學(xué)習(xí)需要期望達(dá)到的學(xué)習(xí)狀況目前的學(xué)習(xí)狀況=社會(huì)需求教學(xué)目標(biāo)學(xué)習(xí)者現(xiàn)狀對(duì)照比較調(diào)整找出差距二、學(xué)習(xí)者特征分析學(xué)習(xí)者特征學(xué)習(xí)風(fēng)格學(xué)習(xí)準(zhǔn)備一般特征初始能力態(tài)度技能預(yù)備技能目標(biāo)技能確定學(xué)習(xí)者的初始能力：◆初始能力是學(xué)生在學(xué)習(xí)某一特定的學(xué)科內(nèi)容之前，已經(jīng)掌握的與這門學(xué)科有關(guān)的知識(shí)技能，以及他們對(duì)這些學(xué)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)和態(tài)度的總和?！舸_定初始能力的方法：學(xué)習(xí)態(tài)度分析；預(yù)備技能分析；目標(biāo)技能分析。學(xué)習(xí)者的一般特性：

小學(xué)生：初步邏輯的或言語的思維特點(diǎn)，并逐步從具體思維向抽象思維過渡；情感上自我意識(shí)逐漸加強(qiáng)。

小學(xué)生在情感的自居作用、模范趨向和自我意識(shí)有較快的發(fā)展。學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)傾向于興趣型，情感發(fā)展的主要矛盾是勤奮與自卑的矛盾，意志比較薄弱、抗誘惑能力差，需要外控性的激發(fā)、輔助和教導(dǎo)。

中學(xué)生：思維能力得到迅速發(fā)展，邏輯思維占據(jù)了優(yōu)勢，抽象邏輯思維存在著從經(jīng)驗(yàn)型向理論型的轉(zhuǎn)化過程；可以通過假設(shè)進(jìn)行思維，思維有了預(yù)見性，自我意識(shí)或監(jiān)控能力明顯化，思維能跳出舊框框。同一性、勤奮是初中生情感發(fā)展的主要特征，他們富于激情，感情豐富，愛沖動(dòng)，愛幻想。開始重視社會(huì)道德規(guī)范，但對(duì)人和事的評(píng)價(jià)比較簡單和片面?？拐T惑性能力日益增強(qiáng)，但高層調(diào)控仍不穩(wěn)定。高中階段，獨(dú)立性、自主性是情感發(fā)展的主要特征。高層調(diào)控在行為控制中占主導(dǎo)地位。從初中到高中學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)由興趣型傾向于信念型。

大學(xué)生：思維有了更高的抽象性和理論性，并由抽象邏輯思維逐漸向辨證思維發(fā)展。觀察事物的目的性和系統(tǒng)性進(jìn)一步增強(qiáng)，思維的組織性、深刻性和批判性有了進(jìn)一步的發(fā)展，獨(dú)立性更為加強(qiáng)，注意更為穩(wěn)定和集中注意的范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大。在情感方面已有更明確的價(jià)值觀念，社會(huì)參與意識(shí)很強(qiáng)，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)傾向于信念型。自我調(diào)控也已建立在趨向穩(wěn)定的人格基礎(chǔ)上。學(xué)習(xí)風(fēng)格及測定的方法：

學(xué)習(xí)風(fēng)格是指對(duì)學(xué)習(xí)者感知不同刺激，并對(duì)不同刺激作出反應(yīng)這兩個(gè)方面產(chǎn)生影響的所有心理特性。測定學(xué)習(xí)風(fēng)格的方法：觀察法；問卷法；征答法。三、學(xué)習(xí)內(nèi)容分析學(xué)習(xí)內(nèi)容是指為實(shí)現(xiàn)總的教學(xué)目標(biāo)，要求學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)的知識(shí)、技能、態(tài)度和行為經(jīng)驗(yàn)的總和。學(xué)習(xí)內(nèi)容分析是圍繞著總的教學(xué)目標(biāo)，確定學(xué)習(xí)內(nèi)容的范圍和深度，揭示學(xué)習(xí)內(nèi)容各個(gè)部分之間的聯(lián)系的過程。它們共同決定了“教什么”。

注意反應(yīng)價(jià)值判斷組織價(jià)值與價(jià)值體系的性格化低級(jí)高級(jí)學(xué)習(xí)結(jié)果分類認(rèn)知學(xué)習(xí)動(dòng)作技能態(tài)度知覺準(zhǔn)備有指導(dǎo)的反應(yīng)機(jī)械動(dòng)作復(fù)雜的外顯反應(yīng)適應(yīng)創(chuàng)新言語信息智力技能認(rèn)知策略辨別技能概念形成規(guī)則應(yīng)用問題解決低級(jí)高級(jí)低級(jí)高級(jí)簡單復(fù)雜具體概念定義性概念學(xué)習(xí)內(nèi)容的分析方法：1.歸類分析法2.圖解分析法3.層級(jí)分析法四、教學(xué)目標(biāo)分析教學(xué)目標(biāo)是教學(xué)設(shè)計(jì)者對(duì)學(xué)習(xí)者應(yīng)取得的學(xué)習(xí)成果和達(dá)到的最終行為目標(biāo)的明確闡述。學(xué)習(xí)目標(biāo)也稱為行為目標(biāo)，是對(duì)學(xué)習(xí)者通過教學(xué)以后將能做什么的一種明確的、具體的表述。從兩方面來理解這一概念：1.學(xué)習(xí)目標(biāo)表述的是學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)結(jié)果（包括言語信息、智力技能、認(rèn)知策略、動(dòng)作技能和態(tài)度）。2.學(xué)習(xí)目標(biāo)的表述應(yīng)力求明確、具體，可以觀察和測量。教學(xué)目標(biāo)特點(diǎn)：整體性、靈活性、層次性、可操作性1.行為目標(biāo)陳述法：ABCD法：教學(xué)對(duì)象（A）教學(xué)行為（B）教學(xué)條件（C）教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（D）A－對(duì)象（audience）B－行為（behavior）C－條件（condition）D－標(biāo)準(zhǔn)（degree）2.內(nèi)外結(jié)合的方法：先用描述學(xué)生內(nèi)部心理過程的術(shù)語表明學(xué)習(xí)目標(biāo)，然后再列舉出一些能夠反映上述內(nèi)在變化的行為。編寫學(xué)習(xí)目標(biāo)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：學(xué)習(xí)目標(biāo)中的行為主體是學(xué)生，它所描述的是學(xué)生學(xué)習(xí)以后的行為，而決非教師的行為，所以一定不要把目標(biāo)寫成“教會(huì)學(xué)生……”或“教師將說明……”等。學(xué)習(xí)目標(biāo)中的動(dòng)詞應(yīng)該具有可觀察性。不要把學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)成教學(xué)內(nèi)容或教學(xué)過程。在描述條件時(shí)，應(yīng)注意不要把教學(xué)方法或教學(xué)順序當(dāng)成了行為的條件。標(biāo)準(zhǔn)是用來衡量每一個(gè)學(xué)生完成所規(guī)定的行為的最低要求，而不是對(duì)教師教學(xué)效果的最低要求。五、選擇教學(xué)媒體影響選擇教學(xué)媒體的因素分析：1.學(xué)習(xí)者因素2.學(xué)習(xí)內(nèi)容因素3.教學(xué)目標(biāo)因素4.媒體自身因素5.其他因素六、制定教學(xué)策略

教學(xué)策略是指在整個(gè)教學(xué)過程中，為完成特定的教學(xué)目標(biāo)，依據(jù)教學(xué)的主客觀條件，充分考慮學(xué)生的實(shí)際，對(duì)所選用的教學(xué)順序、教學(xué)活動(dòng)程序、教學(xué)組織形式、教學(xué)方法和教學(xué)媒體等教學(xué)因素的總體考慮?；凇敖獭钡慕虒W(xué)策略——加涅九段教學(xué)策略學(xué)習(xí)的內(nèi)部過程教學(xué)活動(dòng)1.接受引起注意2.期望告訴學(xué)生目標(biāo)3.工作記憶檢索刺激對(duì)先前學(xué)習(xí)的回憶4.選擇性知覺呈現(xiàn)刺激材料5.語義編碼提供學(xué)習(xí)指導(dǎo)6.反應(yīng)誘引行為7.強(qiáng)化提供反饋8.檢索與強(qiáng)化評(píng)定行為9.檢索與歸納增強(qiáng)記憶與促進(jìn)遷移基于“學(xué)”的教學(xué)策略

支架式教學(xué)策略

拋錨式教學(xué)策略隨機(jī)進(jìn)入式教學(xué)策略搭腳手架進(jìn)入支架獨(dú)立探索合作學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)創(chuàng)設(shè)情境拋錨自主學(xué)習(xí)協(xié)作學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)呈現(xiàn)基本情境隨機(jī)進(jìn)入學(xué)習(xí)思維發(fā)展訓(xùn)練小組協(xié)作學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)教學(xué)評(píng)價(jià)類型按評(píng)價(jià)基準(zhǔn)：相對(duì)評(píng)價(jià)絕對(duì)評(píng)價(jià)按評(píng)價(jià)功能：診斷性評(píng)價(jià)形成性評(píng)價(jià)總結(jié)性評(píng)價(jià)按評(píng)價(jià)表達(dá)：定性評(píng)價(jià)定量評(píng)價(jià)七、設(shè)計(jì)教學(xué)評(píng)價(jià)形成性評(píng)價(jià)與總結(jié)性評(píng)價(jià)形成性評(píng)價(jià)：是指在教學(xué)活動(dòng)過程中，為使教學(xué)效果更好，或改進(jìn)教學(xué)，以提高教學(xué)質(zhì)量和效率，而不斷進(jìn)行的一種評(píng)價(jià)。總結(jié)性評(píng)價(jià)：又稱事后評(píng)價(jià)，一般是在教學(xué)活動(dòng)告一段落時(shí)為把握活動(dòng)最終效果而進(jìn)行的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)原則

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)體差異相結(jié)合的原則他評(píng)與自評(píng)相結(jié)合的原則量化評(píng)價(jià)與質(zhì)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的原則總結(jié)性評(píng)價(jià)與形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合的原則常用評(píng)價(jià)方法形成性評(píng)價(jià)常用方法：1、一對(duì)一評(píng)價(jià)2、小組評(píng)價(jià)3、場景評(píng)價(jià)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法：測驗(yàn)、調(diào)查、觀察現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法：電子檔案袋第三節(jié)教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)模式修改學(xué)習(xí)內(nèi)容分析學(xué)習(xí)者分析學(xué)習(xí)需要分析學(xué)習(xí)目標(biāo)的闡明教學(xué)策略的制定教學(xué)媒體的選擇和運(yùn)用形成性評(píng)價(jià)總結(jié)性評(píng)價(jià)三種主要的教學(xué)設(shè)計(jì)理論“以教為中心”的教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)理論（行為、認(rèn)知學(xué)習(xí)理論）確定教學(xué)目標(biāo)分析教學(xué)目標(biāo)（確定教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)順序）

分析學(xué)習(xí)者特征預(yù)估確定教學(xué)的起點(diǎn)選擇與設(shè)計(jì)教學(xué)媒體教學(xué)策略設(shè)計(jì)形成性評(píng)價(jià)修改教學(xué)結(jié)束圖：以教為中心的教學(xué)設(shè)計(jì)流程第一代模式--肯普模式（1985）課題-工作任務(wù)目的學(xué)科內(nèi)容任務(wù)分析學(xué)習(xí)者特征學(xué)習(xí)目標(biāo)教/學(xué)活動(dòng)教學(xué)資源輔助性服務(wù)學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)預(yù)測形成性評(píng)價(jià)總結(jié)性評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)需要目標(biāo)約束條件修改修改

肯普模式的特點(diǎn)可概括為三句話：在教學(xué)設(shè)計(jì)過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)四個(gè)基本要素，需著重解決三個(gè)主要問題，要適當(dāng)安排十個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)。四個(gè)基本要素：教學(xué)目標(biāo)、學(xué)習(xí)者特征、教學(xué)資源和教學(xué)評(píng)價(jià)。三個(gè)主要問題：學(xué)生必須學(xué)習(xí)到什么；應(yīng)如何進(jìn)行教學(xué)；教學(xué)效果如何。十個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)。確定學(xué)習(xí)需要：教學(xué)設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿教學(xué)設(shè)計(jì)是很靈活的過程，可從任一環(huán)節(jié)開始，按任意順序進(jìn)行評(píng)價(jià)和修改貫穿在整個(gè)教學(xué)過程的始終學(xué)習(xí)環(huán)境分析學(xué)習(xí)者特征分析學(xué)習(xí)任務(wù)分析（包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容分析）編寫測驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)組織策略（教學(xué)組織策略）傳遞策略（教學(xué)媒體和交互式選擇策略）管理策略（教學(xué)資源管理）編寫與制作教學(xué)資料進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)修改教學(xué)教學(xué)分析策略設(shè)計(jì)教學(xué)評(píng)價(jià)史密斯－雷根模式（1993）ID2的代表模式－史密斯雷根模式“以學(xué)為中心”的教學(xué)設(shè)計(jì)理論（建構(gòu)主義）分析教學(xué)目標(biāo)（確定學(xué)習(xí)主題）情境創(chuàng)設(shè)信息資源設(shè)計(jì)與提供自主學(xué)習(xí)策略設(shè)計(jì)協(xié)作學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)強(qiáng)化練習(xí)設(shè)計(jì)結(jié)束圖：以學(xué)為中心的教學(xué)設(shè)計(jì)流程“主導(dǎo)—主體結(jié)合”的教學(xué)設(shè)計(jì)理論分析教學(xué)目標(biāo)（確定教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)順序或?qū)W習(xí)的主題）分析學(xué)習(xí)者特征（確定學(xué)習(xí)者的基礎(chǔ)知識(shí)、認(rèn)知能力和認(rèn)知結(jié)構(gòu)變量）確定教學(xué)的起點(diǎn)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和認(rèn)知結(jié)構(gòu)變量決定是否采用“傳遞－接受”教學(xué)情境創(chuàng)設(shè)自主學(xué)習(xí)策略設(shè)計(jì)協(xié)作學(xué)習(xí)策略設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)信息資源提供強(qiáng)化練習(xí)設(shè)計(jì)確定“先行組織者”（根據(jù)“組織者”與“學(xué)習(xí)主題”的呈現(xiàn)要求）選擇與設(shè)計(jì)教學(xué)媒體設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容的組織策略形成性評(píng)價(jià)修改教學(xué)采用其它補(bǔ)充的教學(xué)策略促進(jìn)知識(shí)迀移結(jié)束否(轉(zhuǎn)入“發(fā)現(xiàn)式”教學(xué)分支)是(轉(zhuǎn)入“傳遞－接受”教學(xué)分支)雙主模式的教學(xué)設(shè)計(jì)流程自主學(xué)習(xí)策略設(shè)計(jì)自主學(xué)習(xí)策略設(shè)計(jì)協(xié)作學(xué)習(xí)策略設(shè)計(jì)協(xié)作學(xué)習(xí)策略設(shè)計(jì)第四節(jié)教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)案例一、教案與教學(xué)設(shè)計(jì)方案教案時(shí)“課堂、教師、教材”為中心的傳統(tǒng)教學(xué)思想的體現(xiàn)，它的核心目的就是教師怎樣講好教學(xué)內(nèi)容，側(cè)重于教師如何傳遞的過程。一般包括課型、教學(xué)目標(biāo)、重難點(diǎn)分析、教學(xué)方法、教學(xué)過程，教具的使用、教法的具體運(yùn)用，時(shí)間分配、板書等因素，從而體現(xiàn)了課堂教學(xué)的計(jì)劃和安排。教學(xué)設(shè)計(jì)方案不僅重視教師的教，更重視學(xué)生的學(xué)，而且是為了學(xué)而設(shè)計(jì)教，為了使學(xué)生學(xué)得更好、達(dá)到更好地教學(xué)效果而設(shè)計(jì)教。從理論上包括學(xué)習(xí)者需要分析、學(xué)習(xí)內(nèi)容分析、教學(xué)目標(biāo)闡明、學(xué)習(xí)者特征分析、教學(xué)策略的制定、教學(xué)媒體的選擇及教學(xué)評(píng)價(jià)7個(gè)元素。在實(shí)際教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，重點(diǎn)描述的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)策略、教學(xué)媒體和教學(xué)評(píng)價(jià)4個(gè)主要元素。二、探究型教學(xué)設(shè)計(jì)探究型學(xué)習(xí)，也稱研究型學(xué)習(xí)，是指教師不把現(xiàn)成結(jié)論告訴學(xué)生，而是學(xué)生自己在教師指導(dǎo)下，從自然現(xiàn)象、社會(huì)現(xiàn)象和生活中選擇和確定自己感興趣的研究專題，并自主地發(fā)現(xiàn)問題、探究問題、應(yīng)用知識(shí)解決問題并獲得結(jié)論的過程。其基本過程為：確定問題；形成探究思路；實(shí)施探究；結(jié)果展示和交流.世界饑荒問題（探究式學(xué)習(xí)）有三種類型的饑餓，它們都是什么又是如何定義的？什么是營養(yǎng)不良，在哪九個(gè)國家營養(yǎng)不良正呈上升趨勢？列出由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的疾病，指出是哪中營養(yǎng)成分導(dǎo)致了這些疾病，簡要說明這些疾病的表現(xiàn)和癥候。陳述饑餓的三個(gè)階段。在五大洲中的每一個(gè)洲列舉出一個(gè)處于饑荒的國家。導(dǎo)致沙漠化的原因是什么？對(duì)發(fā)展中國家的援助有三個(gè)主要來源，它們都是什么？聯(lián)合國FAO成立了調(diào)查研究小組（假設(shè)你就是小組成員），找出遭受饑荒的地區(qū)發(fā)生饑荒的根本原因，要把這方面的信息概括總結(jié)以后，向世界糧食最高會(huì)議提交一份報(bào)告。歷史學(xué)家研究該國或該地區(qū)的歷史、地理和人口狀況，確定造成目前這種饑餓狀況的各種因素。調(diào)查每個(gè)國家的面貌，除了確定上面這些因素，還要了解每個(gè)國家的出生率和死亡率、男性和女性的生活期望值、兒童的道德水準(zhǔn)以及其它相關(guān)的重要統(tǒng)計(jì)資料政治學(xué)家調(diào)查造成該國饑餓問題的政治、法律和經(jīng)濟(jì)因素，明確該國的管理模式和影響以上方面的各種因素和人。要了解世界各國的概況，請(qǐng)看CIA世界實(shí)況錄。營養(yǎng)學(xué)家明確饑餓對(duì)人口造成的影響，包括疾病、營養(yǎng)不足以及改善營養(yǎng)不足的食品來源。根據(jù)世界健康組織和營養(yǎng)不良的流行的相關(guān)規(guī)定和信息，通過確定營養(yǎng)充足的基本標(biāo)準(zhǔn)獲得一種糧食觀。新聞?dòng)浾呒皶r(shí)報(bào)道食物缺乏所帶來的直接后果，其中包括人員傷亡、國家和地區(qū)目前的救濟(jì)活動(dòng)和食品援助運(yùn)輸工作以及進(jìn)行中的救援行動(dòng)計(jì)劃把學(xué)生分成小組，每組四個(gè)人，其中每個(gè)小組要留下一個(gè)人。每個(gè)小組選擇一個(gè)國家或地區(qū)，調(diào)查產(chǎn)生饑荒的原因、饑荒帶來的影響和改善這種狀況應(yīng)采取的措施。小組中的四名成員的角色分別是歷史學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家、政治家、記者，分別從四個(gè)不同的方面對(duì)上述問題進(jìn)行調(diào)查研究。年級(jí)：9－12學(xué)校：美國新澤西州郊區(qū)的Woodbury中學(xué)學(xué)科：科學(xué)與技術(shù)主要內(nèi)容：a、協(xié)作型問題解決小組為能源需求揭示應(yīng)對(duì)方案；b、每一個(gè)學(xué)生將從事一個(gè)大約一年的項(xiàng)目，做更深入的理解。JohnHenry帶動(dòng)學(xué)生團(tuán)體去研究和宣傳如何在地球上革新并使用清潔型能源來保護(hù)環(huán)境，塑造一個(gè)綠色世界。他的計(jì)劃被稱為“地球空間站”計(jì)劃。如果他的方法實(shí)現(xiàn)，那么明天的孩子不僅會(huì)看到清潔的未來，而且知道如何去維護(hù)這樣的美好環(huán)境。學(xué)生們?cè)谂溆谢ヂ?lián)網(wǎng)的實(shí)驗(yàn)室研究能源問題，他們分成小組進(jìn)行協(xié)作，利用近一年的時(shí)間對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行研究，期間得到一些大公司和美國航空航天局的支持和稱贊?！暗厍蚩臻g站”計(jì)劃MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用110預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用111需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用117術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用119ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好121六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種