頸部疾病病人的護(hù)理課件

頸部疾病病人的護(hù)理1甲狀腺的解剖生理概要2甲狀腺解剖3甲狀腺

位于甲狀軟骨下方、氣管兩側(cè)分左、右兩葉，中間以峽部相連在甲狀腺兩葉的背面、兩層被膜的間隙內(nèi)，一般附有4個(gè)甲狀旁腺

4甲狀腺的解剖生理概要

圖2－1甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神

經(jīng)的解剖關(guān)系（前面觀）圖2－2甲狀腺和氣管、食管、

血管及神經(jīng)的解剖關(guān)系（背面觀）5解剖生理概要：供血甲狀腺血液供應(yīng)豐富甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）、甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）甲狀腺有3條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈甲狀腺的淋巴液匯入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)6解剖生理概要：神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配聲帶運(yùn)動(dòng)，其多穿行于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支和外支內(nèi)支（感覺支）分布于喉黏膜外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、伴行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張7

解剖生理概要：功能

甲狀腺合成、貯存和分泌甲狀腺素甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（T4）2種甲狀腺素反饋調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-甲狀腺軸

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）PTH主要靶器官是骨和腎，對腸道也有間接作用PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡8甲狀腺的解剖生理概要甲狀腺的功能：合成、儲存和分泌甲狀腺素T3、T4甲狀腺素的作用：參與人體的物質(zhì)和能量代謝、產(chǎn)熱促進(jìn)生長發(fā)育，影響腦和長骨甲狀腺素的合成和分泌過程受大腦皮層→下丘腦→垂體前葉系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)。

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甲狀腺功能亢進(jìn)病人的護(hù)理10【概念】甲亢：由于各種原因?qū)е录谞钕偎胤置谶^多而引起以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的內(nèi)分泌疾病。11分類1、原發(fā)性甲亢：最常見，病人在甲狀腺腫大同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。以20～40歲之間多見2、繼發(fā)性甲亢：較少見，如繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。年齡多在40歲以上3、高功能腺瘤：少見，甲狀腺內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織呈萎縮改變12甲亢的原因分類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤突眼明顯，又稱突眼性甲狀腺瘤少見，繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫少見，無突眼，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)13病因和病理病因原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因未完全明確病理甲狀腺腺體內(nèi)血管增多、擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤；濾泡壁細(xì)胞多呈高柱狀增生，腔內(nèi)膠質(zhì)減少14全身表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率增高心血管系統(tǒng)改變其他身心狀況心動(dòng)過速及脈壓增大常，在靜息狀態(tài)下心率仍然加快是甲亢特征性表現(xiàn)怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)性情急躁、易激惹、失眠、注意力分散等152.局部表現(xiàn)甲狀腺腫大交感神經(jīng)功能亢進(jìn)突眼征最具特征性臨床表現(xiàn)雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬、瞳孔散大其他眼征壓迫頸交感神經(jīng)出現(xiàn)霍納綜合征不顯著、呈對稱性、彌漫性腫大16

3.眼征分為單純性突眼和浸潤性突眼典型者雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬嚴(yán)重者，上下眼瞼難以閉合；瞬目減少；眼向下看時(shí)上眼瞼不隨眼球下閉；上視時(shí)無額紋出現(xiàn)；兩眼內(nèi)聚能力差；甚至伴眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫等17后退18霍納綜合征：當(dāng)頸交感神經(jīng)節(jié)受壓，受壓同側(cè)表現(xiàn)為顏面無汗、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及瞳孔縮小。1920【臨床表現(xiàn)】心血管功能改變

心悸、胸部不適；脈快有力＞100次／min，休息和睡眠時(shí)不減慢；脈壓增大（重要標(biāo)志）。心律失常、心力衰竭。

基礎(chǔ)代謝率增高

食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕，易疲乏，工作效率降低。內(nèi)分泌功能紊亂或腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉等癥狀、女病人月經(jīng)失調(diào)。21診斷檢查基礎(chǔ)代謝率測定基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111正常值為+10%臨床意義：+20%—30%為輕度甲亢+30%—60%為中度甲亢+60%以上為重度甲亢必須在清晨空腹靜臥時(shí)進(jìn)行22【輔助檢查】甲狀腺攝131I率正常：24小時(shí)：30-40%

甲亢：2小時(shí)>25%，24小時(shí)>50%

且吸131I高峰提前出現(xiàn)。血清T3和T4：（肯定價(jià)值）甲亢：T3>正常4倍，

T4>正常2.5倍23【處理原則】甲狀腺大部切除術(shù)1、中度以上甲亢最常用

2、切除腺體80-90%，切除峽部，保留背面，

避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺禁忌征：青少年患者；癥狀較輕；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病24【處理原則】手術(shù)指征：

中度以上原發(fā)性甲亢

繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤腺體較大，有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者

妊娠早、中期甲亢25262728【護(hù)理評估】術(shù)前評估

1．健康史：

發(fā)病情況、家族史等；2．身體狀況：腫塊大小、形狀、質(zhì)地；震顫感

有無眼球突出、有無基礎(chǔ)代謝率增高等。

3．心理和社會(huì)支持狀況

：

心理狀態(tài)、認(rèn)知程度

29【護(hù)理評估】術(shù)后評估

1．手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)種類，術(shù)中情況2．術(shù)后恢復(fù)情況：生命體征、切口、引流情況

有無并發(fā)癥3．心理和認(rèn)知狀況。4、預(yù)后判斷30【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】疼痛

疼痛得到控制營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)狀況改善清理呼吸道無效能有效清除分泌物焦慮

焦慮緩解或減輕潛在并發(fā)癥

未發(fā)生并發(fā)癥

31【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理

1．完善術(shù)前檢查：常規(guī)檢查和必要的化驗(yàn)檢查①頸部透視或攝片，了解氣管受壓或移位②心臟檢查：擴(kuò)大、雜音③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎(chǔ)代謝率⑤血鈣、血磷，了解甲狀旁腺功能32【術(shù)前護(hù)理】2、一般護(hù)理：（1）飲食護(hù)理

三高飲食，足夠的液體攝人、

少量多餐；禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的

濃茶咖啡等刺激性飲料。（2）體位訓(xùn)練：頭低肩高體位，每日用軟枕墊

高肩部數(shù)次，使機(jī)體適應(yīng)術(shù)時(shí)頸過伸的體

位。（3）深呼吸和有效咳嗽，突眼，術(shù)前用藥。3、3334【術(shù)前護(hù)理】3．用藥護(hù)理

①碘劑，2周后甲亢癥狀基本控制即可手術(shù)。A、甲亢癥狀控制標(biāo)準(zhǔn)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體

重增加，脈率穩(wěn)定＜90次/min，脈壓恢復(fù)正常，基

礎(chǔ)代謝率＜+20％。B、復(fù)方碘化鉀溶液，3次/d，口服，3滴→4滴→逐日每

次增加1滴至每次16滴止，然后維持此劑量。。35【術(shù)前護(hù)理】②硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨(dú)服用碘劑1-2周，再行手術(shù)。③少數(shù)病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制、停用硫脲類藥物后再繼續(xù)單獨(dú)用碘劑1-2周后手術(shù)。在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物準(zhǔn)備的反應(yīng)與效果。術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過速。36【術(shù)前護(hù)理】4、眼睛護(hù)理：

突眼者注意保護(hù)眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油紗布遮蓋，以避免角膜過度暴露后干燥受損，發(fā)生潰瘍。5、術(shù)前準(zhǔn)備：

指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于術(shù)后保持呼吸道通暢。術(shù)前12h禁食，6h禁水。術(shù)日晨準(zhǔn)備麻醉床，床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包及氣管切開包等急救物品。37用藥機(jī)理

嘧啶類藥物

過氧化酶過氧化酶甲狀腺腺泡聚碘碘活化絡(luò)氨酸碘化一碘絡(luò)氨酸殘基二碘絡(luò)氨酸殘基偶聯(lián)

T3T4T3T4與甲狀腺球蛋白結(jié)合結(jié)合T3T4T3T4甲狀腺球蛋白水解酶

碘38【術(shù)前護(hù)理】6．心理支持

A、消除顧慮和恐懼心理，避免情緒激動(dòng)。B、精神過度緊張或失眠者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。C、心率過快者給予普萘洛爾10mg，每日3次口服。D、安排通風(fēng)良好、安靜的休息環(huán)境，E、指導(dǎo)病人減少活動(dòng)，適當(dāng)臥床，以免體力消耗。F、限制訪客，避免過多外來刺激，使病人情緒穩(wěn)定。39【術(shù)后護(hù)理】

1．一般護(hù)理：（1）飲食與營養(yǎng)：清醒即可給予少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給微溫流質(zhì)飲食，半流質(zhì)和軟食，少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)。（2）體位和活動(dòng)全麻清醒后，血壓平穩(wěn)取半坐位。在床上變換體位，起身、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)引起的疼痛。40【術(shù)后護(hù)理】2．加強(qiáng)術(shù)后病情觀察

（1）監(jiān)測生命體征，若脈率過快、T↑，應(yīng)警惕甲狀腺

危象的發(fā)生（肌注苯巴比妥鈉或冬眠合劑Ⅱ號，并

有效降溫）。（2）觀察傷口滲血情況；更換、估計(jì)出血量（3）觀察記錄引流液量、顏色和性狀（引流24-48h）（4）鼓勵(lì)病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞。（5）觀察病人進(jìn)食流質(zhì)飲食后的反應(yīng)（嗆咳或誤咽）41【術(shù)后護(hù)理】（6）觀察病人有無面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感

或強(qiáng)直感，一旦出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)限制病人食用肉

類、乳品和蛋類等食品。3．疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)用止痛藥，保證病人充足休息和睡眠。42【術(shù)后護(hù)理】4、保持呼吸道通暢：

深呼吸、有效咳嗽，超聲霧化吸入，及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

5．特殊藥物的應(yīng)用

術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，3次/d，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)?；?次/d，每次10滴，共1周左右。43【并發(fā)癥的觀察護(hù)理】術(shù)后呼吸困難和窒息常見原因

喉返神經(jīng)損傷一側(cè)和兩側(cè)的表現(xiàn)

喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支和外支的表現(xiàn)甲狀旁腺損傷處理

甲狀腺危象臨床表現(xiàn)和處理

44術(shù)后呼吸困難和窒息

（最危急）

多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。

表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息?？?/p>

有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。

常見原因：①切口內(nèi)出血壓迫氣管

②喉頭水腫

③氣管塌陷（軟化，失去支撐）

④痰液阻塞

⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷45（一）術(shù)后呼吸困難和窒息處理：

①立即進(jìn)行床邊搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開傷口，

迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。

②若呼吸困難仍無改善，行氣管切開、吸氧；

③送手術(shù)室作進(jìn)一步檢查、止血等。④對喉頭水腫者立即用大劑量激素如地塞米松．30mg

靜脈滴人，

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（二）喉返神經(jīng)損傷

原因：①手術(shù)操作時(shí)損傷所致，如切斷、縫扎、鉗夾

或牽拉過度(立即出現(xiàn)癥狀)②血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉引起（數(shù)天出現(xiàn)）

處理：①切斷、縫扎引起的屬永久性損傷；

②鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時(shí)性，

經(jīng)理療等處理后，3—6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。4748（二）喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：

①一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞，可經(jīng)健側(cè)聲

帶向患側(cè)過度內(nèi)收而代償；

②兩側(cè)堠返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音

呼吸困難，甚至窒息，多需作氣管切開。49(三)喉上神經(jīng)損傷

原因：多因術(shù)中結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈所致。表現(xiàn)：①若損傷外支，引起聲帶松弛聲調(diào)降低。

②若損傷內(nèi)支，病人喪失喉部的反射性咳嗽，

在進(jìn)食，特別是飲水時(shí)，容易發(fā)生誤咽、

嗆咳。

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（四）甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應(yīng)受累，引

起甲狀旁腺功能低下。表現(xiàn)：[Ca2+]↓→神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↑↑→手足抽搐，多在術(shù)后1-3日出現(xiàn)，癥狀輕且短暫，面部、唇或手足部的針刺樣麻木或強(qiáng)直感；嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10-20分鐘或更長，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。

5152（四）甲狀旁腺損傷處理：

①適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類等食品，（低磷飲食）

②抽搐發(fā)作，靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml；③輕者口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2—4g，每日2次；

④癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3，每

日5萬U-10萬U。預(yù)防的關(guān)鍵在于切除甲狀腺時(shí)，注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺。

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(五)甲狀腺危象

（嚴(yán)重并發(fā)癥）

原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未得到控制及手術(shù)應(yīng)

激有關(guān)（甲狀腺素過量釋放）表現(xiàn)：術(shù)后12~36小時(shí)內(nèi)高熱(>39℃)、脈快而弱(>120次

大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐

腹瀉。處理不及時(shí)或不當(dāng)，常很快死亡。預(yù)防關(guān)鍵：作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使病人基礎(chǔ)代謝率降

至正常范圍后再手術(shù)。

54甲狀腺危象處理：①碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液3-5m1，緊急時(shí)將10％碘化鈉5-lOml加入10％葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平。②氫化可的松：每日200~400mg，分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。③腎上腺素能阻滯劑：利血平1—2mg肌肉注射；或普萘洛爾5mg，加入葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注。55甲狀腺危象④鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉lOOmg或冬眠合劑Ⅱ號半量肌肉

注射，6~8小時(shí)1次。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，

盡量保持病人體溫在37~C左右。⑥補(bǔ)糖：靜脈輸入大量葡萄糖溶液。⑦吸氧：減輕組織缺氧。⑧對癥：心力衰竭者，可應(yīng)用洋地黃制劑。56康復(fù)與自我護(hù)理指導(dǎo)用藥指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)傷口的護(hù)理健康教育57【健康教育】(一)康復(fù)與自我護(hù)理指導(dǎo)

1．控制情緒，保持精神愉快、心境平和。2．講解甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和預(yù)防辦法。3．指導(dǎo)早期下床活動(dòng)，注意保護(hù)頭頸部。

4．合理安排術(shù)后的休息與飲食，鼓勵(lì)病人盡可能生活

自理，促進(jìn)康復(fù)。58【健康教育】(二)用藥指導(dǎo)

術(shù)后繼續(xù)服藥，正確服用碘劑的方法（三）復(fù)診指導(dǎo)

囑咐出院病人定期門診復(fù)查，了解甲狀腺的功能

出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況時(shí)及時(shí)就診。59【護(hù)理評價(jià)】(一)術(shù)后疼痛是否得到控制

(二)營養(yǎng)狀況有無改善。

(三)病人術(shù)后能否有效咳嗽、及時(shí)清除呼吸道分泌物，

保持呼吸道通暢。

(四)病人情緒是否平穩(wěn)，焦慮是否緩解

(五)術(shù)后生命體征是否穩(wěn)定，有無呼吸困難、甲狀腺危

象等術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，60甲狀腺腫瘤病人的護(hù)理61病理學(xué)類型良性腫瘤惡性腫瘤62身心狀況甲狀腺腺瘤腫塊限于一側(cè)腺體內(nèi)，多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，能隨吞咽上下移動(dòng)甲狀腺癌初期在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)、固定、質(zhì)硬、表面凹凸不平、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊；隨后腫塊隨吞咽上下移動(dòng)度減小；晚期出現(xiàn)壓迫及轉(zhuǎn)移癥狀63診斷檢查放射性核素檢查甲狀腺腺瘤:多呈溫結(jié)節(jié),若囊內(nèi)出血時(shí)可為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié),邊緣一般較清晰甲狀腺腺癌:為冷結(jié)節(jié),邊緣一般較模糊B型超聲檢查穿刺細(xì)胞學(xué)檢查血清降鈣素測定有助髓樣癌診斷前進(jìn)64護(hù)理措施具體治療原則甲狀腺腺瘤：早期手術(shù)切除甲狀腺癌：手術(shù)治療為主，輔以放療未分化癌：通常采用外放射治療65一、甲狀腺腺瘤【概念】

最常見的甲狀腺良性腫瘤，具有完整的包膜。多見于40歲以下婦女?！痉诸悺浚簽V泡狀腺瘤乳頭狀囊性腺瘤66一、甲狀腺腺瘤【臨床表現(xiàn)】頸部腫塊：單發(fā)、質(zhì)軟、光滑、界清、無痛、活動(dòng)出血癥狀：腫塊迅速增大、局部脹痛壓迫癥狀：少見【輔助檢查】放射性131I或99mTc掃描：溫/冷/涼結(jié)節(jié)，邊緣清晰B超：常用，低回聲團(tuán)，囊性變67一、甲狀腺腺瘤【處理原則】早期手術(shù)切除患側(cè)甲狀腺大部分切除；單純腺瘤切除【健康教育】定期自檢注意觀察腫塊生長情況建議盡早手術(shù)68二、甲狀腺癌【概念】是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，女性＞男性.【病理】乳頭狀腺瘤：年輕女性，低度惡性，預(yù)后較好濾泡狀腺癌：中年人，中度惡化，預(yù)后差未分化癌：老年人，高度惡化，預(yù)后很差髓樣癌：較少見69二、甲狀腺癌【臨床表現(xiàn)】頸部腫塊：單發(fā)、質(zhì)硬、不平、界不清、固定壓迫癥狀：聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴結(jié)腫大（隱匿癌）全身表現(xiàn)：發(fā)熱、惡液質(zhì)70二、甲狀腺癌【輔助檢查】放射性131I或99mTc掃描：冷結(jié)節(jié)、