盛瑞媛-深部真菌

深部真菌病北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科盛瑞媛1真菌（Fungi）是微生物中一個大類，為不含葉綠素的真核細胞，具細胞壁和真正的細胞核，以寄生或腐生方式生存。真菌形態(tài)有酵母型（yeast）,霉菌型(Mold)。根據(jù)真菌侵犯人體部位的深淺，可將真菌分為淺部和深部真菌兩大類。

淺部真菌----主要侵犯皮膚表層角質(zhì)層、毛發(fā)、和指甲。

深部真菌----侵犯皮膚角質(zhì)層以下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官，在一定條件下可播散引起全身感染。2從致病性來看，深部真菌又分為：真性致病菌如球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、和芽生菌等；真性致病菌主要引起外源性感染，多侵犯免疫功能正常者，原發(fā)性真性致病菌感染往往有典型地理分布。條件性致病菌如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌。條件致病菌多為內(nèi)源性感染，常發(fā)生于長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者。3真菌感染發(fā)病率增加1.腫瘤化療及器官移植術(shù)后大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用，濫用或長期使用抗生素以及AIDS流行，免疫受損患者數(shù)目急劇上升，因此深部真菌感染的發(fā)病率大大增加。2.根據(jù)美國國家院內(nèi)感染檢測中心（NNIS）資料，1993年對美國115家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，真菌感染在過去10年中翻了一番（90年住院病人深部真菌感染率為80年的1.9倍）。4念珠菌占78.3%,非念珠菌7.3%,曲霉菌1.3%,其他13.1%。5獲得性院內(nèi)敗血癥病原體在變遷，80年代院內(nèi)敗血癥的主要致病菌為革蘭陰性菌如綠膿桿菌和大腸桿菌；90年代真菌性敗血癥特別是白色念珠菌的比重在上升，超過大腸桿菌而占第4位（白念珠菌占7.7%,大腸桿菌為6.8%）。真菌感染病死率29%，念珠菌血癥總死亡率60-80%。6發(fā)生念珠菌感染的有關(guān)因素：

應(yīng)用抗生素、留置導管、靜脈高營養(yǎng)、腫瘤化療以及移植后的免疫抑制治療，ICU住院治療、念珠菌尿及念珠菌口腔定植。7

WingardRexPfallerMIC50(ug/ml)白色念珠菌

5456590.25熱帶念珠菌

2517121.0近光滑念珠菌

813111.6近平滑念珠菌

710101.0克柔氏念珠菌

42332其他種屬2238真菌感染的發(fā)病機理目前尚不清楚。條件致病性真菌一般不致病，機體抵抗力下降時才過度繁殖致病。發(fā)病因素有三個方面91.菌體方面：如白色念珠菌細胞壁含甘露糖，能增強白念菌的粘附力，從而引起感染；其次它在組織內(nèi)內(nèi)常呈菌絲體，不易被吞噬，也增強了致病力。新型隱球菌在體外無莢膜，但在人體內(nèi)很快形成莢膜，莢膜多糖保護菌體不受吞噬作用的破壞，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生機械性損傷。皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有對抗白細胞吞噬作用等。有如組織胞漿菌被巨噬細胞攝入后不被殺死，可在巨噬細胞內(nèi)繁殖，并引起播散或刺激細胞浸潤形成肉芽腫。102.機體方面：中性粒細胞的功能和細胞免疫低下的基礎(chǔ)病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等?；驗椴【肭謩?chuàng)造條件增加感染機會。3.過敏反應(yīng)也為另一發(fā)病因素，多數(shù)真菌的病原的抗原經(jīng)皮內(nèi)注射后可有明顯的局部反應(yīng)或全身反應(yīng)，如球孢子菌病的結(jié)節(jié)紅斑和胸腔結(jié)液可能為過敏反應(yīng)的一種表現(xiàn)。11念珠菌病的臨床表現(xiàn)口腔念珠菌?。喝榘咨啄じ采w口腔粘膜。一般說，健康成人多為繼發(fā)性口咽念珠菌病，一旦出現(xiàn)要尋找常見的誘因，甚至應(yīng)作HIV抗體的檢出。食道念珠菌病：吞咽困難、胸骨后疼痛、燒灼感、惡心、嘔吐，臨床診斷有賴于放射線和內(nèi)鏡檢查。12念珠菌病念珠菌心內(nèi)膜炎：常見于心臟瓣膜病、靜脈藥癮、接受心臟手術(shù)或心導管檢查者，臨床表現(xiàn)與細菌性相似，但易產(chǎn)生大動脈栓塞。念珠菌菌血癥：長時間靜脈高營養(yǎng)者，血培養(yǎng)陽性，需拔管。13隱球菌病為亞急性或慢性深部真菌病。主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以隱球菌腦膜炎最為常見，但也可侵犯肺、骨、淋巴結(jié)和皮膚。14曲霉菌病曲霉引起的慢性霉菌病。肺曲霉菌病：多見于廣譜抗生素應(yīng)用、糖類皮質(zhì)激素應(yīng)用、糖尿病者等，臨床分為曲菌球、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ǚ磸痛ⅰl(fā)熱、咳嗽、咯血、肺部游走性浸潤病灶）和侵入性肺曲菌?。òl(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和咯血，肺X線檢查見肺部片狀浸潤影擴大融合或形成空洞）三種類型。鼻旁竇、眼曲菌病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲菌?。B內(nèi)占位病變。15真菌感染的診斷特異性非特異性血培養(yǎng)胸部X線檢查抗體檢測檢測1-3-Beta-D-glucan抗原檢測檢測共同的DNADNA檢測組織活檢BAL高分辨CT16真菌感染的臨床表現(xiàn)不明顯，深部真菌病的診斷困難，極易誤診。早期治療則預后改善（尸檢發(fā)現(xiàn)50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)陰性，30%生前未接受抗真菌治療）。在臨床實踐中若有真菌感染高危誘發(fā)因素：長期中性粒細胞低下、廣譜抗生素的應(yīng)用、器官移植、接受免疫抑制劑或大劑量激素治療者若出現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱，應(yīng)警惕深部真菌感染。應(yīng)多取痰、尿、血、胸水、腦脊液等標本作涂片直接鏡檢并做真菌培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)真菌感染、早期進行抗真菌治療。真菌感染的診斷和病原體的檢測技術(shù)十分復雜且耗時，因此，一旦懷疑就需行經(jīng)驗治療。17治療目前臨床上常用的抗深部真菌藥有多烯類、三唑類等。1.多烯類：抗真菌作用機制：藥物與真菌細胞膜上的麥角甾醇結(jié)合，致真菌細胞膜通透性增加，導致真菌細胞內(nèi)重要成分外漏，破壞細胞膜內(nèi)質(zhì)子梯度而致細胞死亡。18二性霉素B

為50年代研制出來的廣譜抗真菌藥，對念珠菌、新型隱球菌、粗球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌等有強大抗菌作用，對部分曲霉菌有效。目前臨床仍為全身性真菌感染如念珠菌性敗血癥、隱球菌腦膜炎和播散性組織胞漿菌病的首選藥。臨床耐藥菌株少（很少發(fā)生繼發(fā)耐藥）——細胞膜類固醇改變可降低真菌毒性，減緩真菌生長率。19藥理本品口服不吸收，肌注局部刺激性大，必須靜脈滴注。血漿半衰期為24小時，每天有給藥量2-5%以藥物原形尿中排出，停藥后藥物自尿中排泄至少持續(xù)7周；血漿蛋白結(jié)合率95%，滲透性差，不易透過血腦屏障。20不良反應(yīng)：該藥即刻反應(yīng)有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等，腎功能損害占1/3，定期檢測腎功能，根據(jù)血肌酐水平調(diào)整藥物劑量。肝功能損害1/4，低鉀40%。此外尚有血栓性靜脈炎、心肌損害和貧血等，盡量選遠端靜脈給藥，小劑量開始，同時用退熱藥，抗組織胺藥，并于輸液中加小劑量地塞米松可減輕不良反應(yīng)，注意補鉀、輸液滴速緩慢可減少或防止副反應(yīng)的發(fā)生。定期查血尿常規(guī)和電解質(zhì)。21給藥方法：成人首次劑量為1mg/d,加入5%或10%二性霉素葡萄糖液250ml緩慢靜脈滴