高級急救技能

高級急救技能

AdvancedSkill解放軍第四一一醫(yī)院急診科王唯堅(jiān)

呼吸道技能

AirwaySkill初步步驟評估呼吸：看，聽，感覺無呼吸？呼吸不恰當(dāng)？如果沒有自主呼吸，給予患者適當(dāng)體位，頭頸抬高，下巴抬起，重新評估呼吸，如果仍然沒有呼吸，開始協(xié)助換氣。輔助呼吸的危害胸部有順應(yīng)的弧線，胸部在低容量時(shí)較容易擴(kuò)張，在高容量時(shí)較緊張，太用力的換氣會擴(kuò)充胸部導(dǎo)致較難換氣，如用力過度會產(chǎn)生更多的充氣，充氣的胸部有較高的胸腔內(nèi)壓力，輔助呼吸的危害高的胸腔內(nèi)壓壓迫腔靜脈，導(dǎo)致回心血量下降，心臟是一個(gè)泵，進(jìn)來少，出去少，導(dǎo)致血壓下降，用力的換氣導(dǎo)致對食道括約肌肌張力有過多的壓力，胃部膨脹，容易引起反流和吸入氣道，病人如有肥胖，胃充滿則會增加危險(xiǎn)。輔助呼吸的危害胃部的膨脹導(dǎo)致腹壓上升，腹壓上升抑制橫膈的活動使使用呼吸皮囊更加困難，換氣更用力將導(dǎo)致更多的胃部膨脹，過度換氣導(dǎo)致堿中毒，堿中毒導(dǎo)致腦血管痙攣，血管痙攣導(dǎo)致流到腦部的血流減少。皮囊—閥門—面罩這是一項(xiàng)非常重要的呼吸技能為病人擺體位，如病人能承受給予口腔導(dǎo)氣管，給予面罩應(yīng)包含鼻部，采用E技巧或使用雙手抓緊，施壓環(huán)壯軟骨。無氧氣來源的皮囊閥門面罩每分鐘給予10—12次呼吸下（或4—6秒一次呼吸情況下）可在2秒內(nèi)給予每公斤體重10ml的潮氣量，每公斤體重10ml的潮氣量可導(dǎo)致清楚可見的胸部起伏，穩(wěn)而慢的皮囊擠壓可減少胃部的膨脹，常見的錯(cuò)誤：太快及太用力。帶氧氣來源的皮囊閥門面罩每分鐘給予10—12次呼吸下（或4—6秒一次呼吸情況下）可在2秒內(nèi)給予每公斤體重6—7ml的潮氣量，每公斤體重6ml的潮氣量可導(dǎo)致清楚可見的胸部起伏，皮囊有1600ml的容量，對一個(gè)中等體重的成人而言，6ml/公斤等于400—600ml容量，高潮氣量的氧氣是每分鐘8—12升/分。問題解決—如不能適當(dāng)換氣在重新擺位后，再試一遍，檢查面罩的緊密性，正確與否，并再試一遍，插入口的氣道輔助器，并再試一遍，檢查有無異物，去除異物，并再試一遍，考慮是否出現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)的外傷或喉炎。插管的優(yōu)點(diǎn)緊密的輔助呼吸減少胃部膨脹及吸入，降低死腔，可允許更可靠及正確的換氣，可減少過度的控制面罩的緊密性以允許或改善病人的活動性或其它的操作，能以呼吸機(jī)輔助病人呼吸。插管的缺點(diǎn)如果您導(dǎo)致胃部的換氣而不知道，有可能導(dǎo)致病人死亡，長期復(fù)雜的操作所導(dǎo)致不被認(rèn)知的低氧血癥會導(dǎo)致較差的結(jié)果，引發(fā)嘔吐，牙齒、口腔、呼吸道或頸椎外傷。插管的危險(xiǎn)插管的病人較易過度換氣，因?yàn)闆]有“面罩緊密安全閥門”，氣喘、兒童、慢性肺阻塞病人氣壓傷，氣壓傷和正壓換氣可以導(dǎo)致壓力性氣胸，壓力性氣胸可導(dǎo)致病人死亡。插管時(shí)如何避免問題認(rèn)識同事的插管能力，不斷的練習(xí)，準(zhǔn)備工作只是戰(zhàn)斗的一半，準(zhǔn)備自己成功：體位、材料用品、輔助人員、抽吸、氧氣等，絕對不要匆忙找急救用品。應(yīng)對任何操作就像是運(yùn)動比賽：冷靜、專注。插管時(shí)如何避免問題千萬不要超過您插管時(shí)間（30秒），使用皮囊換氣，而后再試一次，不要嘗試太多次，讓您同事嘗試或恢復(fù)使用皮囊換氣或其它的呼吸輔助，無論何時(shí)都應(yīng)該先給氧，經(jīng)常準(zhǔn)備好計(jì)劃B,當(dāng)您準(zhǔn)備搬移、轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，再檢查一次，千萬不能發(fā)生插管脫落或移位。何時(shí)插管您應(yīng)該對任何有呼吸困難或呼吸停止者能承受操作者進(jìn)行插管依病人情況可以決定就地插管或先轉(zhuǎn)移病人而后再插管，但絕對要處理病人的換氣不良先給氧氧在肺部是20%，氮?dú)?0%目標(biāo)是以氧氣替換氮?dú)饨o予含100%的氧氣的2分鐘自主呼吸4次含100%氧氣的潮氣量換氣問題：較難給予以皮囊給予足夠的潮氣量換氣而不膨脹謂部，因此需要多于4次的換氣先給氧問題：在充血性心衰解、慢性肺阻塞、或肺炎病人，先給予氧的做法也許不太完全可行但仍可節(jié)省急救時(shí)間及預(yù)防低血氧癥無論何時(shí)先提供氧插管您只有30秒病人適當(dāng)?shù)臄[位常見的錯(cuò)誤：頸部的伸張不能夠提供視覺上最好的體位看到咽部應(yīng)該彎起頸部及伸張寰枕部關(guān)節(jié)，并在枕部墊以毛巾插管插入喉頭鏡及檢視咽部勿對牙齒施與壓力需要時(shí)抽吸，必須準(zhǔn)備好對環(huán)狀軟骨施壓，常需要減輕壓力以便能看到咽部往右后上方施壓如果只看到一片粉紅喉頭鏡太深也許看到食道后退喉鏡會看到會咽部插管，也許要重新稍微調(diào)整位置以便有好的視覺如果只看到一片粉紅也許喉頭鏡不夠深看到舌頭放松喉頭鏡的壓力檢視呼吸聲門后插管如仍有問題，使用較大的喉頭鏡如果只看到一片粉紅咽喉也許在前側(cè)喉部施壓可以看到咽喉拒絕將頸部再伸展而是用毛巾在枕部以達(dá)好的位置這真的有幫助如只能看見咽喉前側(cè)但不能將氣管插管插入使用氣管插管探條并非每次有效最好是將氣插管朝右嘴角抬起插入可以在手指上移動插管往前可叫助手拉病人的右頰確診插管的正確位置給予第一次呼吸時(shí)首先聽診胃部如聽到胃空氣聲而且沒有胸部起伏，立即拔管及時(shí)用皮囊換氣30秒如沒聽到胃空氣聲，聽診胸部左右前后側(cè)，及胃部如有疑問，以喉頭鏡檢視確診插管的正確位置如仍有疑問，拔管，皮囊換氣30秒，再插管，可以重復(fù)氣管二氧化碳偵測器，可以輔助使用假陰性；死亡病人沒有二氧化碳，或有較大的功能性死腔喝過碳酸飲料胃部有二氧化碳確診插管的正確位置氣管插管內(nèi)有霧氣是好的但不是可靠的特征從插管內(nèi)有嘔吐可以是來自以前的吸入而不絕對代表食道插管呼吸音較難聽到絕對不要只依賴一種方法確定每一件事都好確診插管的正確位置持續(xù)的重復(fù)檢查插管位置胸部起伏生命體征無誤，注意無法解釋的心律加速檢查氧飽和度胃部膨脹、青紫、心律緩慢、低血壓是晚期體征而且不應(yīng)出現(xiàn)固定氣管插管必須克服出汗、血液、及留有胡須的不同病人單用膠帶是不足夠也許需要使用頸椎固定器以協(xié)助固定插管（c領(lǐng)，沙包等）插管病人的換氣給予心臟或呼吸停止的病人每分鐘12-15次帶100%氧氣的呼吸對于其他病人，給予100%的氧氣每分鐘10-12次有400-600西西容量的呼吸氣喘或慢性肺阻塞病人呼吸困難導(dǎo)致氣體留置氣體留置導(dǎo)致胸部壓力增加胸腔壓力增加導(dǎo)致氣壓傷（壓力性氣胸）及降低心輸出量氣喘或慢性肺阻塞病人必須允許有多于的時(shí)間呼氣降低到6-8次呼吸每分鐘“允許高碳血癥”可以將皮囊撤離以促進(jìn)呼氣可以擠壓胸部以促進(jìn)呼出留置氣體或?qū)⑿夭恐糜谠试S的依循弧度低部位心肺復(fù)蘇及進(jìn)展急救白金10分鐘（EPTM）狹義EPTM：指緊急事件發(fā)生后，無論經(jīng)過怎樣的程序，以送到醫(yī)院急診科或相關(guān)科室搶救間為起點(diǎn)，到醫(yī)生進(jìn)行緊急救治的最初10分鐘為止。它對于指導(dǎo)醫(yī)生樹立急診專業(yè)的時(shí)間—效價(jià)觀十分重要。廣義EPTM：指緊急事件發(fā)生為起點(diǎn)，到最初10分鐘為止。它具有十分重要的社會意義?；旧С郑˙LS）A：Airway打開氣道B：Breathing人工輔助呼吸C：Circulation恢復(fù)循環(huán)D：Defib