腦梗死的治療新進(jìn)

腦梗死的治療新進(jìn)展

——2014TISC會(huì)議后報(bào)告

內(nèi)5科李莎對(duì)于腦梗死病人的內(nèi)科治療，各大研究及臨床試驗(yàn)均認(rèn)為肯定有效的幾大措施：一、溶栓二、抗血小板聚集/抗凝三、康復(fù)四、營養(yǎng)五、護(hù)理六、二級(jí)預(yù)防一、溶栓A、溶栓適應(yīng)癥：1、年齡18——80歲2、臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30分鐘以上且在治療前無緩解。

NIHSS評(píng)分是否必須在4-24分之間才能溶栓？3、時(shí)間窗rt-PA靜脈溶栓<4.5小時(shí)（I,B），<3小時(shí)（I，A），尿激酶<6小時(shí)，后循環(huán)可延長至12小時(shí)，對(duì)于動(dòng)脈溶栓，前循環(huán)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24小時(shí)內(nèi)（發(fā)病時(shí)間被定義為患者能夠被證實(shí)的最后正常時(shí)間）。對(duì)于口服華法林的患者，INR小于1.7，仍可在3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓。時(shí)間越早獲益越多。時(shí)間就是大腦，但有時(shí)候時(shí)間就是出血——溶栓前評(píng)估：1）頭顱CT已排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死早期征象或低密度影。血壓控制<180/105mmHg。2）CTA或MRA證實(shí)為責(zé)任大血管狹窄或閉塞。

腦高灌注綜合征？

溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分——SITS？半暗帶=PWI-DWI？SPECT3）排除顱內(nèi)動(dòng)脈夾層4）初步判定為動(dòng)脈粥樣硬化所至腦梗死4、簽知情同意書。

二、抗血小板聚集/抗凝A、抗血小板聚集：2010中國卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦急性卒中抗血小板聚集治療：1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性卒中患者發(fā)病后盡早予以口服阿司匹林（150-300mg/天）抗血小板聚集，急性期后可改為預(yù)防計(jì)量。2）溶栓治療者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用。3）對(duì)于不能耐受阿司匹林的可選用氯吡格雷。2014新進(jìn)展：a、溶栓后腦梗死有出血轉(zhuǎn)化的只要無癥狀加重性顱內(nèi)血腫，不影響抗血小板治療。b、部分卒中/TIA患者早期短期雙抗獲益，腦梗死90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10-20%，其中近半在24小時(shí)內(nèi)，90%在21天內(nèi)。1、TIA/輕型卒中2、癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄3、發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞4、服用阿司匹林過程中發(fā)病

TIA/輕型卒中雙抗根據(jù)CHANCE研究結(jié)論及根據(jù)UPToDate上一篇文章最新推薦：對(duì)于亞洲高危TIA患者（ABCD2評(píng)分>4分）或輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分<3分）推薦雙抗而不是單抗。用法：氯吡格雷（首劑300mg，之后75mg/天）聯(lián)合阿司匹林（首劑75-300mg，之后75-81mg/天）21天，之后氯吡格雷75mg/天*90天（B級(jí)證據(jù)，I類推薦），治療應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄

雙抗主要是根據(jù)CARESS研究及CLAR研究方法及結(jié)果推薦：氯吡格雷首劑300mg，之后75mg/天聯(lián)合阿司匹林75-160mg/天，治療1周。發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞

雙抗診斷：梗死灶符合栓塞特點(diǎn)（皮層、皮層下多發(fā)病灶）機(jī)制：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除障礙易損斑塊證據(jù)：顱內(nèi)外大動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓TCD：MES陽性治療：ASP+氯吡格雷1周服用阿司匹林過程中發(fā)病

雙抗？處理措施：阿司匹林加量加用氯吡格雷換用氯吡格雷B、房顫與抗凝CHASD2評(píng)分>=2分使用抗凝藥物

CHA2-DS2-VASC評(píng)分>=2分的需要使用抗凝藥物。

CHA2-DS2-VASC評(píng)分2014AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南關(guān)于房顫抗凝治療的建議1.對(duì)于無其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測，以明確是否存在房顫。2.對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫的卒中患者，華法林、阿哌沙班與達(dá)比加群均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)患者所存在的危險(xiǎn)因素、藥品價(jià)格、耐受性、患者意愿、可能存在的藥物相互作用以及其他臨床特征（腎功能、既往INR控制情況）選擇適宜的抗凝藥物。3.非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的。4.伴有陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，啟動(dòng)華法林治療后應(yīng)將其INR控制在2.0-3.0。5.對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑與抗血小板藥物。但若患者合并臨床冠狀動(dòng)脈疾病（特別是急性冠狀動(dòng)脈綜合征或置入冠狀動(dòng)脈支架后）可以考慮聯(lián)合用藥。6.伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷也可能是合理的。7.多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療。8.若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟