艾滋病的護理及職業(yè)暴露防護

艾滋病的護理及職業(yè)暴露防護定義艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱。是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的，以T淋巴細胞（CD4+）受損為主要特征的細胞免疫功能不全的疾病。由于患者免疫功能下降，最后導致各種機會性感然染而死亡。病原學艾滋病病毒是RNA病毒。屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒屬中的人類慢病毒組，分1型和2型。世界各地的ADS主要由HIV-1型引起。HIV-1為直徑約100~200nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條單股RNA鏈、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復制所必須的酶類，含有逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶。HIV-1是一種變異性很強的病毒。HIV-2在西非洲呈地方性流行.HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。對熱敏感，56℃處理30分鐘、100℃20分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數(shù)化學消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可滅活HIV。但紫外線或γ射線不能滅活HIV。流行病學1.流行概況：WHO報告2010年全世界存活HIV攜帶者及艾滋病患者共3400萬，新感染270萬，全年死亡180萬人。每天有超過7000人新發(fā)感染，全世界各地區(qū)均有流行，但97%以上在中、低收入國家，尤以非洲為重。專家估計，全球流行重災區(qū)可能會從非洲移向亞洲。中國CDC估計，截止至2011年底，我國存活HIV攜帶者及艾滋病患者約78萬人，全年新發(fā)感染者4.8萬人，死亡2.8萬人。疫情已覆蓋全國所有省、自治區(qū)、直轄市，目前我國面臨艾滋病發(fā)病和死亡的高峰期，且已由吸毒、暗娼等高危人群開始向一般人群擴散。2.傳染源：HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一傳染源。3.傳播途徑：HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁、唾液、淚液。①性行為②靜脈注射吸毒：是一種非常重要的HIV傳播途徑。③母嬰傳播：④血液及血制品（包括人工受精、皮膚移植和器官移植）。握手，擁抱，禮節(jié)性親吻，同吃同飲，共用廁所和浴室等日常生活接觸不會傳播HIV。4.易感人群：人群普遍易感。高危人群包括：男性同性戀者、靜脈吸毒者、與HIV攜帶者經(jīng)常有性接觸者、經(jīng)常輸血及血制品者和HIV感染母親所生嬰兒。發(fā)病機制HIV→進入人體→CD4+T淋巴細胞→細胞內(nèi)大量復制→細胞溶解或破壞→CD4細胞數(shù)量↓↓→細胞免疫功能受損→機會性感染及惡性腫瘤→死亡。HIV也可侵襲單核巨噬細胞，雖很少病變，但是病毒貯存場所，并攜帶病毒進入神經(jīng)系統(tǒng)，造成神經(jīng)系統(tǒng)損害。CD4淋巴細胞是人體免疫系統(tǒng)中一種重要的免疫細胞。是T淋巴細胞的一種?？芍笓]身體對抗微生物，如病毒。HIV病毒進入人體后，病毒可識別出CD4細胞表面的特異蛋白質(zhì)分子，即可識別并侵入CD4細胞。病毒侵入后，將自己的基因整合進入CD4細胞的RNA中，隨這CD4細胞的復制和繁殖，病毒也完成了復制和繁殖，當病毒從CD4細胞中破壁而出時，細胞本身就被破壞。CD4計數(shù)能直接反應人體免疫功能，是反映艾滋病感染患者免疫系統(tǒng)損害狀況最明確的指標。正常人CD4細胞為500~1600/mm3，HIV感染者的CD4細胞出現(xiàn)進行性或不規(guī)則性下降。CD8細胞是另一種T淋巴細胞，是免疫反應的效應細胞，可消滅受感染的細胞，包括受感染的CD4細胞，HIV病毒感染的病人和CD4細胞數(shù)CD8細胞數(shù)倒置，比值﹤1，正常人比值﹥1.病理改變CD4+T淋巴細胞減少及功能減低。

CD4+T淋巴細胞減少表現(xiàn)為：

感染HIV后體內(nèi)CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，分為3個階段：①急性感染期：CD4+T淋巴細胞數(shù)量短期內(nèi)一過性迅速減少，大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD4+T淋巴細胞數(shù)可自行恢復至正常水平或接近正常水平；②無癥狀感染期：CD4+T淋巴細胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少，多在800～350/mm3之間，此期持續(xù)數(shù)月至十數(shù)年不等，平均持續(xù)約8年左右；③有癥狀期：CD4+T淋巴細胞再次較快速的減少，多在350/mm3以下，部分晚期病人降至200/mm3以下，并快速減少。CD4+T淋巴細胞功能障礙主要表現(xiàn)為T輔助細胞1(Th1)細胞被T輔助細胞2(Th2)細胞代替、抗原遞呈細胞功能受損、白細胞介素-2產(chǎn)生減少和對抗原反應活化能力喪失，使HIV/AIDS病人易發(fā)生各種感染。臨床表現(xiàn)HIV感染分為急性期、窗口期、無癥狀期、艾滋病期。急性期：HIV感染后2-6周可出現(xiàn)一過性的發(fā)熱、乏力、咽痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛。體征有淋巴結(jié)腫大、皮疹。此期癥狀可持續(xù)1~2周自然消失。窗口期：（血清轉(zhuǎn)換期）當機體感染HIV后，有一段時間血清中不能檢測出艾滋病病毒抗體。從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉(zhuǎn)陽，這一段時期稱窗口期。輸血傳播時抗體轉(zhuǎn)陽2-8周，性傳播2-3月，>95%的感染者在5-8個月之內(nèi)陽轉(zhuǎn)。無癥狀期（HIV感染期）：急性期后進入此期。可有持續(xù)性淋巴結(jié)腫大除腹股溝部位外有二個或二個以上淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)直徑超過1厘米，無壓痛，無粘連持續(xù)時間2-10年艾滋病期：參照1993年美國CDC的標準：25種艾滋病指征性疾病，只要包括其中之一者即為艾滋病同時規(guī)定：CD4+細胞﹤200個/mm3或﹤14%淋巴細胞總數(shù)的HIV感染者也按艾滋病病例報告WHO對成人青少年HIV感染分期臨床Ⅰ期無癥狀期，全身淋巴結(jié)腫大，生活質(zhì)量評分1級臨床Ⅱ期體重下降，﹤原體重的10%，輕度皮膚粘膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲真菌感染、復發(fā)性口腔潰瘍、口角炎）在過去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹復發(fā)性上呼吸道感染生活質(zhì)量評分2級：有癥狀，活動正常臨床Ⅲ期體重下降，﹥原體重的10%無原因的慢性腹瀉﹥1個月無原因的長期發(fā)熱（間斷或持續(xù)）﹥1個月口腔念珠菌病口腔毛狀黏膜白斑肺結(jié)核無明顯原因的貧血﹤80g/L中性細胞減少﹤0.5×109/L血小板減少﹤50×109/L嚴重的細菌感染（如肺炎，膿毒性肌炎）生活質(zhì)量評分3級：有上述癥狀或/和在上一個月每天臥床時間﹤50%臨床Ⅳ期HIV消耗綜合征卡氏肺孢子肺炎弓形蟲腦病隱孢子蟲腹瀉﹥1個月肺外隱球菌病單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染﹥1個月，或內(nèi)臟感染輔助檢查①HIV抗體初篩試驗（ELISA）：敏感性高，可有假陽性出現(xiàn)。對于初篩陽性的患者，應經(jīng)確證試驗確證。②HIV抗體確證試驗（WB）：WHO規(guī)定，只要出現(xiàn)2個env條帶即可判定為陽性。③HIV-RNA：敏感性為100%，但偶爾會出現(xiàn)假陽性，但假陽性結(jié)果通常低于2000cp/ml，而急性感染期病毒載量通常很高，平均在106cp/ml。④p24抗原：有助于早期診斷，靈敏性及特異性均較高。⑤快速檢測試驗：可采集全血或毛細血管的血液，一般15-30分鐘可出結(jié)果。但假陽性及假陰性率均較高，不作為常規(guī)檢測。診斷標準

HIV感染的診斷：①流行病學史：不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或有職業(yè)暴露史等。②臨床表現(xiàn)③實驗室檢查：診斷HIV感染必須是經(jīng)確認試驗證實的HIV抗體陽性，而HIV-RNA和P24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。HIV的治療高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HighlyActiveAntiretroviralTherapy，HAART）是艾滋病的最根本的治療方法。而且需要終生服藥。治療目標：最大限度地抑制病毒的復制，保存和恢復免疫功能，降低病死率和HIV相關(guān)性疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，減少艾滋病的傳播。疾病的預防預防HIV感染

①傳染源的管理：高危人群應定期檢測HIV抗體，醫(yī)療衛(wèi)生部門發(fā)現(xiàn)感染者應及時上報，并應對感染者進行HIV相關(guān)知識的普及，以避免傳染給其他人。感染者的血液、體液及分泌物應進行消毒。

②切斷傳播途徑：避免不安全的性行為，禁止性亂交，。嚴格篩選供血人員，嚴格檢查血液制品，推廣一次性注射器的使用。嚴禁注射毒品，尤其是共用針具注射毒品。不共用牙具或剃須刀。不到非正規(guī)醫(yī)院進行檢查及治療。

③保護易感人群：提倡婚前、孕前體檢。對HIV陽性的孕婦應進行母嬰阻斷。包括產(chǎn)科干預（終止妊娠，剖宮產(chǎn)）+抗病毒藥物+人工喂養(yǎng)。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療操作程序，避免職業(yè)暴露。出現(xiàn)職業(yè)暴露后，應立即向遠心端擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；污染眼部等粘膜時，應用大量生理鹽水反復對粘膜進行沖洗；用75%的酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒，盡量不要包扎。然后立即請感染科專業(yè)醫(yī)生進行危險度評估，決定是否進行預防性治療。如需用藥，應盡可能在發(fā)生職業(yè)暴露后最短的時間內(nèi)（盡可能在2小時內(nèi)）進行預防性用藥，最好不超過24小時，但即使超過24小時，也建議實施預防性用藥。還需進行職業(yè)暴露后的咨詢與監(jiān)測疾病的護理1、體液、血液隔離2、休息：病情惡化期間嚴格臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后可活動3、高熱量、高維生素、高蛋白飲食。腹瀉及消化不良患者應保持足夠水份攝入。不能進食者補充液體、電解質(zhì)。戒煙酒，適當鍛煉，保持良好情緒，減輕心理壓力。4、對癥護理（1）腹瀉的護理（2）惡心、嘔吐的護理（3）發(fā)熱的護理（4）呼吸道癥狀的護理（5）皮膚疾病的護理（6）疼痛的護理5、藥物治療的護理（1）應監(jiān)測藥物的毒副作用，定期進行全血檢測、腎功及肝功檢測。（2）正確服藥和隨訪：目前不能徹底治愈艾滋病，但終身按時按量服用抗病毒藥物可有效控制HIV的復制，防止耐藥性的出現(xiàn)。每天服用1次藥物，需要在每天同一時間；每天服用2次藥物間隔時間應為12小時。服用后2小時發(fā)生嘔吐，應補服嘔吐前服下的相同藥物。如果發(fā)生漏服，在4小時內(nèi)補服，但不要在下次服用雙倍劑量來彌補。抗病毒治療方案包括至少三種藥物，漏服或擅自換藥、停藥等不規(guī)范的服藥方式，會導致耐藥性的出現(xiàn)及治療失敗。應嚴格按0.5、1、2、3、6、9、12月及以后每3月1次或遵醫(yī)囑到醫(yī)療機構(gòu)隨訪和復查。6、心理護理健康教育宣傳艾滋病預防知識，了解其傳播途徑，加強性道德教育，潔身自好。進行有關(guān)本病知識教育，預防機會性感染，避免病情惡化。對無癥狀的病毒攜帶者囑其每3~6個月作一次檢查。HIV職業(yè)暴露及防護定義：職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實驗室工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護理、預防、檢驗、管理工作過程中，暴露于含有HIV的血液、體液和實驗室培養(yǎng)液中引起的危害。暴露的途徑1、皮膚損傷：針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑2、粘膜暴露：粘膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位。容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)

1、注射、穿刺和靜脈切開2、侵入性操作3、產(chǎn)科：執(zhí)行協(xié)助陰道分娩、刮宮產(chǎn)、處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水及其它可以引起病人出血的操作。4、口腔科操作5、眼科和驗光6、內(nèi)窺鏡檢查7、透析8、急救操作9、實驗室10、病理解剖11、遺體處理職業(yè)暴露的預防一、預防1、醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應遵照標準預防的原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。2、醫(yī)務人員接觸病源物質(zhì)時，應采取以下防護措施：*進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。*在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。*醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人的血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。3.醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4.使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒?；蛘呃冕橆^處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。5.禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。二、常用物品、環(huán)境的消毒1、醫(yī)療器材：無論一次性或可反復使用的醫(yī)療器械，使用后消毒才做進一步處理，最好是高壓蒸汽滅菌，適宜的消毒液浸泡：如2%的戊二醛，70%的酒精。2、織物：床單、被物裝入防水袋，外面罩上另一布袋，先行高壓蒸汽滅菌或煮沸消毒后再在熱水中加洗滌液清洗25分鐘。3、排泄物和分泌物：以20%的漂白粉混合后放置1-2小時。對接觸污染廢水應先消毒再排放至下水道。4、餐具：加熱法或微波消毒。5、環(huán)境及居室用品：有明顯血液、體液污染時用新配置的1%的次氯酸鈉溶液擦洗，其它桌椅、床欄等可每日用0.2%的次氯酸鈉溶液擦洗。6、污染物品、廢物：病人使用過的一次性污染物品或可燃廢物裝入垃圾袋中焚燒處理。如無條件焚燒，應先行滅菌或消毒處理后再拋棄。7、工作臺等器具上血液、體液溢出物較多時，用衛(wèi)生紙將溢出物吸收，再用次氯酸鈉（1：10）浸泡10分鐘后用清水洗凈。發(fā)生職業(yè)暴露的處理（一）局部緊急處理1、用肥皂液和流動水清洗污染皮膚。2、如有傷口，在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水沖洗；禁止進行傷口的