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文檔簡介
臨床診斷思維及綜合病例分析組員:蔡佳錚趙瑞敏趙柯儂葉晨韓岳疾病診斷基本步驟疾病診斷基本步驟1搜集臨床資料
問診、
查體、化驗、儀器陽性資料和重要的陰性資料2分析綜合資料
運用自身醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗得到初步診斷3驗證或修正診斷
治療反應(yīng)、特殊檢查項目、查閱資料、病情演變臨床思維過程資料女,45歲,因“勞累后心悸伴呼吸困難3年,發(fā)熱7天,突發(fā)昏迷2小時”急診入院。3年前始勞累時出現(xiàn)心悸,呼吸困難,有時伴有咳嗽、咯血絲痰,休息后好轉(zhuǎn),未診治。1年前上述癥狀逐漸加重,休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱,呼吸困難加重,咯粉紅色泡沫痰。2小時前突然劇烈頭痛,煩燥不安,右側(cè)肢體活動障礙,繼之神志不清,呼之不應(yīng),呼吸急促,急診入院查體T:39.5度,P:88次/分,R:32次/分,BP:150/80mmHg,脈搏節(jié)律不齊,脈搏短絀。神志不清,被動體位,顏面潮紅,右側(cè)鼻唇溝變淺,左眼球結(jié)膜有2個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起,可捫及舒張期震顫,心濁音界向左擴大。聽診心率138次/分,律不齊,心音強弱不等,P2>A2,P2亢進,吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級,不傳導(dǎo),無心包摩擦音。腹軟,肝肋下4cm,質(zhì)軟有壓痛,肝頸靜脈回流征陽性,脾肋下3cm,無壓痛。右側(cè)肢體肌力0級,肌張力減弱,Babinski征陰性。主要臨床特點心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣
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