AECOPD臨床診療思路

AECOPD臨床診療思路

暨GOLD-2014節(jié)選解讀呼吸內(nèi)科20161207教學(xué)查房查房選擇：慢阻肺急性加重慢阻肺是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病癥，慢阻肺急性加重及其肺部感染等合并癥，涵蓋呼吸科多數(shù)病癥，從基礎(chǔ)病到呼吸重癥，從病因病機(jī)到治療，更具代表性。

所以，此次教學(xué)查房，選擇：“慢阻肺急性加重”今天結(jié)合患者病情，就慢阻肺急性加重臨床診療思路與大家交流匯報(bào)病史＼如何應(yīng)對(duì)急診入?yún)^(qū)的患者？匯報(bào)病史！??！>>就AECOPD如何應(yīng)對(duì)急診入?yún)^(qū)的患者？就AECOPD，如何應(yīng)對(duì)急診入?yún)^(qū)的患者？就AECOPD：病情—急、危、重，應(yīng)對(duì)急診入?yún)^(qū)的患者，首先要做的是吸氧，監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)，建立靜脈輸液通道，急查血?dú)?，心電圖，胸部ＣＴ(條件允許)等通過(guò)—主訴，病史，癥狀，體征等了解判斷得出:初步診斷,初步鑒別，初步評(píng)估．初步處理：初步診斷就患者癥狀、體征等基本情況初步診斷：AECOPDCOPD定義：炎癥反應(yīng)and氣流受限概念屬性（顧名思義）：慢阻肺就是慢性的、阻塞性的肺疾病，其氣道、肺損害：與“慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)”是：“漸進(jìn)性加重”、“持續(xù)存在的”“氣流受限”急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD的病因？？？病因病機(jī)：炎性反應(yīng)病因？？？遺傳因素+環(huán)境因素遺傳因素：就是個(gè)體的易患性，易感性。是氣道的高反應(yīng)性、超敏感性，是對(duì)環(huán)境因素刺激的過(guò)度應(yīng)激；是對(duì)炎性反應(yīng)的放大效應(yīng)。病機(jī)：個(gè)體易患性＋外界環(huán)境的刺激，造成：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的炎性損害導(dǎo)致：持續(xù)氣流受限病機(jī)（略）外界環(huán)境的刺激+宿主因素放大機(jī)制激活：炎性因子、炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)，氧化、抗氧化失衡，蛋白酶、抗蛋白酶失衡；損傷與修復(fù)，破壞與重構(gòu)。炎性增生，炎性纖維化—形成固定性氣道阻塞；肺泡壁破壞、膨脹，過(guò)度充氣—導(dǎo)致肺氣腫炎癥＋感染＋肺損害－惡性循環(huán)構(gòu)成肺損害不斷加劇，導(dǎo)致氣流受限漸進(jìn)性加重。生理病理：氣流受限氣流受限包括？氣道阻力↑肺泡彈力↓呼吸動(dòng)力↓氣道阻力：氣道狹窄、黏液阻塞，阻力增強(qiáng)肺泡彈力：過(guò)度充氣，順應(yīng)性、彈性回縮力降低呼吸肌力：乏力消瘦（全身反應(yīng)），呼吸動(dòng)力減弱阻力（氣道），回縮力（肺泡），動(dòng)力（全身因素）故有：“阻塞性”改為“氣流受限”（定義）COPD：炎癥＋感染＋肺損害－惡性循環(huán)構(gòu)成肺損害不斷加劇，導(dǎo)致氣流受限漸進(jìn)性加重。>>族慢阻肺急性加重（AECOPD）定義（略）AECOPD:COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。表現(xiàn):呼吸困難，咳嗽，痰量增多、或呈膿性。臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異病因。如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。慢阻肺加重的誘因？？？（本病人）AECOPD的誘因：環(huán)境失衡（略）先看看！調(diào)節(jié)能力：抗病能力：適應(yīng)能力：內(nèi)環(huán)境：外環(huán)境：微生態(tài)環(huán)境：AECOPD的誘因：環(huán)境失衡COPD穩(wěn)定期：癥狀較輕OR癥狀穩(wěn)定（相對(duì)）機(jī)體處在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)之下（陰陽(yáng)平衡）一旦：內(nèi)環(huán)境，外環(huán)境，微生態(tài)環(huán)境的改變或遭到破壞導(dǎo)致—平衡被打亂（正不勝邪）內(nèi)環(huán)境失衡+外環(huán)境刺激，導(dǎo)致微生態(tài)環(huán)境的破壞，進(jìn)爾，引發(fā)二次感染。換言之，調(diào)節(jié)能力、抗病能力適應(yīng)不了“環(huán)境”的改變，勢(shì)必導(dǎo)致：慢阻肺急性加重。臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷嚴(yán)重性評(píng)估臨床表現(xiàn)：診斷：鑒別診斷：嚴(yán)重性評(píng)估：（略）AECOPD診斷目前，AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)?；颊咧髟V癥狀的突然變化，超過(guò)日常變異范圍。AECOPD是一種臨床除外診斷，排除其他疾病導(dǎo)致咳喘等癥的突然變化。AE定義：COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。表現(xiàn):呼吸困難、咳嗽、痰量增多、或痰液呈膿性AECOPD鑒別診斷排除其他疾病導(dǎo)致的咳、痰、喘等癥的加重。例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與之區(qū)分開(kāi)來(lái)。治療依從性差也可引起癥狀加重，應(yīng)與之區(qū)分。AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估了解病情：病程、病史、癥狀體征、輔助檢查病情評(píng)估：病癥輕重、合并癥、并發(fā)癥、全身狀況評(píng)估目的：為分級(jí)治療、個(gè)性化治療提供依據(jù)了解病情-病史摘要（略）通過(guò)病史采集、體格檢查、輔助檢查等了解：既往加重時(shí)的情況、住院情況，目前穩(wěn)定期治療方案；本次加重誘因；本次病情加重及新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間；痰的色、質(zhì)、量，咳喘等癥的嚴(yán)重程度和頻度；紫紺、下肢水腫、右心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；是否有輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾呼吸；神志變化（是病情惡化和危重的最重要指標(biāo)）；加重前的病程、癥狀、體征與本次加重期的比較；肺功能、血?dú)狻⒂跋?、生化等檢查及前后結(jié)果的比較；其他基礎(chǔ)?。禾悄虿?，高血壓病，冠心病等。輔助檢查（略）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或有無(wú)出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況。胸部影像：急性加重期的患者就診時(shí)，首先應(yīng)行X線胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸、肺炎、肺水腫。血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。肺功能測(cè)定：提示肺功能損害極為嚴(yán)重，急性加重期患者結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期間不推薦行肺功能檢查。心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)心功能、心律失常、心肌缺血。血液生化檢查：如電解質(zhì)紊亂、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良(低白蛋白)等，酸堿失衡。嚴(yán)重性評(píng)估（分型分期分級(jí)）嚴(yán)重性分級(jí)：感染，血?dú)猓Y狀，肺功能，運(yùn)動(dòng)受限。另外：慢阻肺是慢性的、反復(fù)的、長(zhǎng)期的發(fā)病過(guò)程病程而言，發(fā)展到—慢阻肺期or肺心病期？階段分期：病癥穩(wěn)定期？病理活動(dòng)期？急性、加重期？分型：感染為主or免疫性炎癥為主；氣管炎o(hù)r氣腫型？多臟器功能障礙等危重因素：重度感染or嚴(yán)重缺氧？合并癥and并發(fā)癥and全身狀況：分類分型分期分級(jí)COPD分級(jí)本案評(píng)估（分型分期分級(jí)）嚴(yán)重性分級(jí)：慢阻肺急性加重期D級(jí)慢阻肺急性加重期—無(wú)肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全氣腫型—無(wú)嚴(yán)重氣道阻塞炎性反應(yīng)—感染為主

全身狀況—消瘦合并癥及并發(fā)癥—無(wú)特定與病情必全面了解，與治方當(dāng)綜合考量—診療思路AECOPD治療分級(jí)：門診、普通病房、ICU病房。通過(guò)：病史采集＋輔助檢查＋病情嚴(yán)重性評(píng)估；明確定診療方向、治療原則，確定治療重點(diǎn)，制訂個(gè)性化診療方案；診療過(guò)程要：動(dòng)態(tài)觀察，動(dòng)態(tài)分析，動(dòng)態(tài)調(diào)整。療效差—應(yīng)重新評(píng)估：診斷因素or治療因素？氧療：CO2通氣依賴型O2濃度依賴型PaO2↓PaCO2↓過(guò)度通氣？？？感染+

→心率↑→耗氧量↑呼吸↑→耗氧量↑↑缺氧→呼吸加快加深→過(guò)度通氣控感染+高流量吸氧+抗炎+舒張氣管+降心率喘促隨安（喘之為何？）吸氧—可提高運(yùn)動(dòng)耐量，減輕活動(dòng)受限。AECOPD治療，第一個(gè)就是氧療>>治療重點(diǎn)：抗炎vs抗感染vs改善通氣功能AECOPD的本質(zhì)：就是—感染性炎癥+非特異性炎癥導(dǎo)致炎性反應(yīng)、炎性損害的進(jìn)一步加重

炎性滲出、炎性浸潤(rùn)、炎性充血、炎性腫脹，必然導(dǎo)致氣流受限的加重。故：解決的重點(diǎn)、解決的關(guān)鍵就是：“炎癥”and“氣流受限”。治療重點(diǎn)：消炎（抗感染），抗炎，擴(kuò)氣管，AECOPD推薦治療-GOLD支氣管舒張劑：抗膽堿、β2受體激動(dòng)劑、茶堿類糖皮質(zhì)激素：囗服、靜脈、吸入，5d（GOLD-2016）抗感染：抗菌藥物GOLD推薦治療SAMA+SABA+糖皮質(zhì)激素，不效+茶堿有感染+抗菌藥物控制性氧療，監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)，必要時(shí)呼吸支持識(shí)別和治療相關(guān)疾?。ㄈ缧乃ァ⑿穆墒С＃┲夤苁鎻垊嚎鼓憠Avsβ2↑vs茶堿類支氣管擴(kuò)張劑：舒張劑、平喘劑（指解痙平喘劑）解痙平喘：抗膽堿、β2受體激動(dòng)劑、茶堿類，抗炎平喘：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯抗過(guò)敏平喘：如色苷酸鈉、酮替芬。平喘機(jī)制：抗炎+免疫調(diào)節(jié)抗膽堿、β2受體激動(dòng)劑、茶堿類均有抗炎作用+糖皮質(zhì)激素？“慢阻肺活動(dòng)期”and“加重期”and“慢阻肺重癥”糖皮質(zhì)激素—強(qiáng)大的抗炎作用AE住院患者加用糖皮質(zhì)激素？？？加快恢復(fù)，并改善肺功能，減少?gòu)?fù)發(fā)，降低失敗率，縮短住院時(shí)間(GOLD-2014)“慢阻肺活動(dòng)期”and“加重期”and“慢阻肺重癥”取其：強(qiáng)大的抗炎作用糖皮質(zhì)激素：抗炎、抗免疫、

抗休克、抗毒解熱，提高β受體的反應(yīng)性，抗組胺抗過(guò)敏。其他抗炎類：抗組胺，抗變態(tài)反應(yīng)，抗白三烯，羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、阿奇霉素-抗炎；羅氟司特(PDE-4）-抗炎選擇抗菌藥物—經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)考慮考慮：感染是否明確（依據(jù)癥狀、影像、實(shí)驗(yàn)室），考慮：感染輕重、病情輕重，考慮：疾病譜、細(xì)菌譜、抗菌譜(廣譜),考慮：敏感、耐藥考慮：降（升）階梯治療(強(qiáng)度、劑量、頻度、用法、聯(lián)合)，考慮：抗菌藥物調(diào)整依據(jù)注：療效不僅取決于感染的有效控制！?。「剑耗繕?biāo)治療（略）：細(xì)菌鑒定+藥物敏感注：敏感≠有效，找到細(xì)菌≠致病菌AECOPD常見(jiàn)誘因：感染因素AECOPD最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染，50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染78%的AECOPD患者有明確的感染依據(jù)，78.8%為革蘭陰性細(xì)菌，l5%為革蘭陽(yáng)性球菌，AECOPD患者肺炎支原體感染率為50%。長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物、反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性。痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)及其意義痰為膿性或膿性黏液，應(yīng)在開(kāi)始抗菌藥物治療前留取合格