腦出血疾病的查房

腦出血護理查房一、概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占全部腦卒中的10％～30％,是死亡率最高的疾病之一。二、病因高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

三、發(fā)病機制和病理變化發(fā)病機制

高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧三、發(fā)病機制和病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)。

出血→血腫→顱內容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內壓↑壓迫四、臨床表現(xiàn)臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對側同向凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致

四、臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。

四、臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。四、臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。四、臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。五、輔助檢查

血常規(guī)

WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。五、輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。五、輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。七、治療要點治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。七、治療要點控制血壓隨顱內壓下降血壓亦降低。

血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重七、治療要點控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致腎衰作用和激素的致應激性潰瘍作用。七、治療要點應用止血和凝血藥物僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙性疾病，對高血壓性腦出血無效，

6－氨基己酸、酚磺乙胺等。冰鹽水內加去甲腎上腺素等。手術治療

開顱血腫清除術；腦室引流術等。

病例分析患者，女，21歲，于9歲時曾無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，較劇烈，伴有嘔吐，當時送至我院，行腰穿檢查有血性液，在我院行內科治療（具體不詳），后患者病情好轉予以出院。13歲時患者再次無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴有嘔吐，送至北京（具體醫(yī)院不詳），診斷左小腦橋腦角AVM，給予行介入栓塞和伽馬刀治療。此次8小時余前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)頭痛頭暈，伴有嘔吐1次，為胃內容物，神志不清，無四肢抽搐，無大小便失禁，無口吐白沫，急送至我院急診，入急診時患者神志不清，呼之不應，痛觸覺反應差，雙側瞳孔等大等圓，0.2cm，對光反應遲鈍，P69次/分，RR22次/分，NBP151/109mmHg,雙肺可聞及哮鳴音。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認家族遺傳病史。輔助檢查：1）頭顱CT檢查：頭顱CT檢查提示小腦出血，破入腦室2）2012年1月4日查血生化：谷丙轉氨酶42U/L，谷草轉氨酶62U/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，白蛋白30.3g/L，球蛋白26.7g/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，血清鈣2.08mmol/L，血清磷0.35mmol/L，血清鎂0.60mmol/L，鈉136.0mmol/L，鉀3.39mmol/L，氯103.6mmol/L3）2012年1月3日查電解質：電解質：血清鈣2.02mmol/L，鈉138.0mmol/L，鉀3.50mmol/L，氯109.5mmol/L，給予補鉀。血常規(guī)：白細胞計數(shù)14.63×10^9/L，紅細胞計數(shù)4.21×10^12/L，血紅蛋白121g/L，紅細胞壓積0.35，血小板計數(shù)107×10^9/L，出凝血時間：血漿凝血酶原時間15.5秒，PT-INR1.30，活化部份凝血活酶時間39.7秒，血漿凝血酶時間14.2秒，纖維蛋白原2.93g/L，血氣分析：PH7.49，二氧化碳分壓27mmHg，氧分壓139mmHg，碳酸氫根20.3mmol/L，二氧化碳總量21.2mmol/L，堿差-2.1mmol/L，氧飽和度99%，夜班復查電解質：血清鈣2.07mmol/L，血清磷0.73mmol/L，血清鎂0.67mmol/L，鈉136.0mmol/L，鉀4.06mmol/L，氯106.4mmol/L九、護理診斷P1:呼吸形態(tài)改變與呼吸機輔助通氣有關P2:清理呼吸道無效與痰液過多、痰液粘稠、意識障礙導致的無效咳痰有關P3:意識障礙與腦血管障礙有關。P4:營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與疾病所致機體消耗量增加有關P5:有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關。P6:有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。P7:便秘與長期臥床，腸蠕動減少有關P8:潛在并發(fā)癥腦疝、

消化道出血。

十、護理措施1、一般護理1）休息與活動注意保暖，避免受涼。改善室內環(huán)境，保持空氣新鮮流通，維持室內適宜溫度（18～20℃）與濕度（相對濕度50%～60%）。幫助患者定時翻身、拍背、更換姿勢。予以床檔加強安全防護。2）飲食病人宜少食多餐，遵醫(yī)囑予以鼻飼營養(yǎng)液，必要時遵醫(yī)囑予以靜脈補充營養(yǎng)。如10%脂肪乳、人血蛋白。3）皮膚護理長期臥床患者極易形成壓瘡，予以病人使用氣墊床，定時翻身更換體位。予以病人適應的按摩及定時的溫水擦浴。定時做病人肢體被動動作，防止肢體肌肉萎縮。十、護理措施2、病情觀察密切觀察病人神志、瞳孔、對光反射、肌力、生命體征的變化及必要的CT檢查。嚴密觀察嘔吐、頭痛情況。觀察病人痰液的性狀、量、色，必要時送檢痰培養(yǎng)。準確記錄24小時出入量、尿量情況并記錄色、質。十、護理措施3、對癥治療1）機械吸痰可經病人口、鼻、氣管切開處進行負壓吸痰。吸痰時負壓不宜過大，每次吸痰時間不宜超過15s，兩次吸痰間隔時間不短于3min。在吸痰前、中、后適應提高吸入氧濃度，以防止發(fā)生吸痰引起低氧血癥。2）保持呼吸機管道通暢，避免扭曲、受壓，每日更換一次性用物，每周更換呼吸機管道。3）口腔護理保持口腔清潔，每日予以NS清