相關(guān)護理計劃2

護理查房2013-04-10

王敏腦出血查房內(nèi)容查房目的病史簡介護理體檢護理計劃相關(guān)知識查房目的了解埋藏式起搏器，掌握埋藏式起搏器的護理要點熟悉華發(fā)林的藥理作用，掌握長期服用華發(fā)林患者的護理要點病史簡介現(xiàn)病史患者李豐茵，女，79歲，因“腦出血于03-2312：53由急診平車推入，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射遲鈍，入室后立即給予心電監(jiān)護，吸氧等處理心電監(jiān)護示心率:97次/分，血壓229/125mmhg呼吸20次/分，血氧飽和度97%，體溫37.3度檢查急診查CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。過去史高血壓病，埋藏式起搏器安裝術(shù)后，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。病史簡介13:35呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5.0mm，光反射消失，14:00去手術(shù)室在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，19:15返室，呼之不應(yīng)，左側(cè)瞳孔2.5mm，右側(cè)瞳孔4.0mm，對光反射消失，氣管插管，固定刻度22cm，頭部引流管兩根，尿管留置在位暢，入室后立即給予心電監(jiān)護，吸氧等處理心電監(jiān)護示心率:104次/分，血壓229/125mmhg呼吸24次/分，血氧飽和度97%20:00予以尼莫地平應(yīng)用。03-2409:00予以胃管留置03-26腋溫38.9℃，消炎痛栓一枚納肛，復測腋溫38.2℃。03-27左鎖骨下深靜脈置入,固定刻度15cm.03-29左側(cè)股靜脈置入，固定刻度19cm，拔除左鎖骨下深靜脈（補液不通暢）03-31隨機血糖high,于胰島素應(yīng)用04-0208：20予以呼吸機應(yīng)用

化驗指標正常范圍凝血酶原時間9-13s總蛋白63-82g/l血紅蛋白113-151g/L葡萄糖3.6-5.8mmol血鉀3.5-5.5mmol血鈉135-145mmol/L血氯96-107mmol/L尿液紅細胞0-17/ul03-23凝血酶原時間47.20s

總蛋白41g/l血紅蛋白160g/L葡萄糖11.4mmol血鉀3.15mmol03-25凝血酶原時間11.9s

血鈉146mmol/L,血氯115mmol/L尿液紅細胞78/ul血紅蛋白81g/L

03-31隨機血糖High04-01血鈉166mmol/L血氯121mmol/L

現(xiàn)在狀況04-1014：00患者雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔3.5mm右側(cè)瞳孔3.5mm光反射消失。氣管插管在位，吸出少量黃白粘痰，一次吸凈。左股深靜脈在位，固定刻度19cm胃管留置在位的固定刻度55cm，給予流質(zhì)飲食。尿管留置在位的有淡黃色尿液引流出，大便正常。意外風險評分1分，Braden評分12分，GLS評分5分。治療:抗感染（頭孢類）.促醒（納絡(luò)酮）.護胃（蘭索拉唑）.化痰（維可來）.固腎（金水寶）.營養(yǎng)腦細胞（腦苷肌肽）等藥物應(yīng)用護理診斷體溫過高營養(yǎng)失調(diào)意識障礙清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥P3、P5繼續(xù)存在主要護理問題03-2409:00清理呼吸道無效與腦出血術(shù)后意識障礙有關(guān)

護理目標：患者在住院期間氣道保持通暢，無呼吸困難。護理措施：（1）妥善固定氣管插管導管，做好交接班。

（2）檢測氣囊壓力,保證氣囊壓力在25-30㎝h2o。

（3）密切觀察病人的意識，面色，呼吸及瞳孔的變化。

（4）嚴格無菌操作，及時清除呼吸道分泌物

（5）抬高床頭15-30度。

（6）加強氣道濕化。

（7）保持病室濕度50%-60%。

（8）遵醫(yī)囑予以化痰藥物應(yīng)用。

（9）口腔護理Bid，尿道護理護理評價：04-0712：00患者呼吸16次/分主要護理問題03-2314:00意識障礙與腦出血有關(guān)護理目標：病人在住院期間意識狀態(tài)的到嚴密監(jiān)測。護理措施:（1）心電監(jiān)測，密切觀察病人的生命體征及神志瞳孔變化正確GLS評分，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理（2）氧氣吸入，保持呼吸道通暢。（3）密切觀察患者心率心電圖情況（4）觀察有無嘔吐及顱內(nèi)壓有無增高的現(xiàn)象。（5）準確記錄24小時出入量，密切觀察尿液的色、澤、量。（6）遵醫(yī)囑予以特殊藥物應(yīng)用如：脫水劑及尼莫地等應(yīng)用，觀察療效及副反應(yīng)（7）予以足墊應(yīng)用防止足下垂（8）調(diào)節(jié)室溫18-22度，病室內(nèi)每日開窗通風，安置病人舒適的環(huán)境(9)做好病人家屬的心理護理

護理評價：04-0410：00GLS評分5分。

主要護理問題03-2618:00體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)

護理目標：患者體溫在一天內(nèi)控制在正常范圍。護理措施：（1）嚴密監(jiān)測病人的體溫變化。

（2）給予溫水擦浴、大動脈處冷敷.

（3）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)

（4）觀察皮膚顏色及四肢末梢循環(huán)，有無寒戰(zhàn)、心率減慢等

不良反應(yīng)，如有異常及時匯報遵醫(yī)囑予以藥物應(yīng)用。護理評價：03-2706：00患者體溫37.0℃

主要護理問題04-0108:00

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與腦出血后高代謝有關(guān)

護理目標：患者各種生化指標得到嚴密監(jiān)測，營養(yǎng)供給得到滿足護理措施：（1）準確固定胃管，做好標識，嚴格交接班。（2）根據(jù)病人病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)并指導家屬。（3）給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)飲食。（4）遵醫(yī)囑予以白蛋白，血漿，紅細胞懸液的應(yīng)用，觀察用后療效。（5）正確采集各種血標本及時送檢。（6）掌握病人的生化及電解質(zhì)指標，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。（7）腹部環(huán)形按摩，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑予以軟化劑和緩瀉劑應(yīng)用.（8）遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測血糖，如有異常及時匯報。（9）遵醫(yī)囑于胰島素應(yīng)用，觀察藥物療效。護理評價：04-06患者血檢報告示總蛋白：50g/l白蛋白：32.6g/l血糖8.0mmol/L主要護理問題04-0314：00P3繼續(xù)存在

護理目標：病人體溫得到嚴密監(jiān)測。護理措施：（1）P3的護理1、2措施繼續(xù)實施。

（2）遵醫(yī)囑予以消炎痛栓等退熱藥物應(yīng)用。護理評價：04-0418:00患者體溫37.6℃主要護理問題

04-0510:00潛在并發(fā)癥：凝血功能異常.出血.感染與長期服用抗凝藥突然停藥有關(guān)

護理目標：患者在住院期間生命體征和生化指標得到嚴密監(jiān)測。護理措施：（1）妥善固定引流管，保持通暢，避免折疊，脫落。（2）密切觀察引流液的色.質(zhì).量，做好記錄如有異常及時匯報。（3）密切觀察病人的意識，生命體征及瞳孔的變化。（4）嚴格無菌操作，每天更換引流袋。（5）密切觀察病人皮溫，末梢循環(huán)情況。（6）做好深靜脈護理，q4-8h及時沖管，保持補液通暢。（7）遵醫(yī)囑于抗凝藥物應(yīng)用，監(jiān)測凝血時間，觀察藥物療效（8）觀察皮膚黏膜有無出血點，觀察口腔尿道有無出血情況.

（9）觀察穿次點有無滲血，定期檢查血標本，監(jiān)測凝血時間。（10）觀察常規(guī)化護理后有無導管堵塞現(xiàn)象。提問2華發(fā)林抗凝治療期間的護理要點?1、安裝起搏器患者的出院指導？2、華發(fā)林治療期間的護理要點？請大家針對以上的護理計劃談?wù)効捶?！起搏器分類體外攜帶式起搏器(又稱經(jīng)皮式起搏器)。體內(nèi)埋藏式起搏器。半埋藏式起搏器(亦稱感應(yīng)式起搏器)。

起搏器分類123起搏器工作原理一種醫(yī)用電子儀器,按照規(guī)定的程序發(fā)放電脈沖,通過導線及電極刺激心臟，使之搏動，以治療某些嚴重的心律失常，如竇房結(jié)功能障礙、房室傳導阻滯、陣發(fā)性心動過速等。急癥治療用的臨時性起搏裝置，多采用導線經(jīng)皮聯(lián)接體外佩帶的起搏器。對慢性不易恢復的心律失?；颊咝枳饔谰眯云鸩委?都采用埋藏式起搏器。埋藏式心臟起搏器要求小、輕、薄、壽命長、多功能。永久性