腎癌術(shù)后相關(guān)護(hù)理

左腎Ca切除術(shù)后護(hù)理主講人：定義腎癌的概念：又稱腎細(xì)胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機會均等，雙側(cè)病變占1%-2%。腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時已有轉(zhuǎn)移，30%術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤。7/31/2023腎癌的病因吸煙大量的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病正相關(guān)。2.肥胖和高血壓3.職業(yè)有報道接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。7/31/20234.放射有統(tǒng)計，使用過一種弱的α顆粒輻射源導(dǎo)致的124例腫瘤中有26例局限在腎。5.遺傳有一些家族內(nèi)腎癌，在進(jìn)行染色體檢查時發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對染色體上有缺陷。6.食品和藥物調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。7/31/2023腎癌的病理分型傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌7/31/2023腎癌分期Ⅰ期腫瘤位于腎包膜內(nèi)

Ⅱ期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi)

Ⅲ期Ⅲa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈

Ⅲb期區(qū)域性淋巴結(jié)受累

Ⅲc期同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)

Ⅳ期Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官

Ⅳb期腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7/31/2023腎癌的分期Ⅰ期腫瘤位于腎包膜內(nèi)Ⅱ期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi)Ⅲ期Ⅲa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈

Ⅲb期區(qū)域性淋巴結(jié)受累

Ⅲc期同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)Ⅳ期Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官

Ⅳb期腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7/31/2023輔助檢查B超檢查

隨著灰階圖像及彩色多普勒技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲對小腎癌的診斷水平明顯提高B超作為腎癌診斷的首選影像學(xué)檢查CT檢查

目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法磁共振檢查(MRI)

MRI對小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT檢查，但沒有X線輻射及對比劑過敏，對軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌，對病理組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學(xué)診斷手段。對于增強CT難以診斷的小腎腫塊，應(yīng)用更敏感的脂肪抑制動態(tài)增強MRI具有鑒別診斷意義7/31/2023臨床表現(xiàn)1．血尿血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿間歇期隨病變發(fā)展而縮短2．腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部3．腫塊腫塊亦為常見癥狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。4．疼痛疼痛約見于50%的病例，亦是晚期癥狀7/31/2023全身表現(xiàn)⑴.發(fā)熱：腫瘤組織內(nèi)致熱原。

⑵.高血壓：腫瘤壓迫血管，腫瘤內(nèi)A-V短路等

⑶.血沉加快。⑷.貧血⑸.紅細(xì)胞增多癥⑹.精索靜脈曲張

腎癌的彩色血流圖7/31/2023臨床表現(xiàn)腎癌患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見的病狀，但血尿的出現(xiàn)必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數(shù)病人就診時已具有1個～2個病狀，三聯(lián)征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。7/31/2023血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關(guān)。腎癌有時可表現(xiàn)為持久的鏡下血尿。7/31/2023腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續(xù)性。腫塊腫塊亦為常見癥狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達(dá)到相當(dāng)大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。

7/31/2023疼痛疼痛約見于50％的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。全身表現(xiàn)⑴.發(fā)熱⑵.高血壓⑶.血沉加快。⑷.貧血⑸.紅細(xì)胞增多癥⑹.精索靜脈曲張7/31/2023其他癥狀不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時已轉(zhuǎn)移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內(nèi)分泌活動而引起的，包括紅細(xì)胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內(nèi)分泌的作用是非特殊性的，但約30％的病人首先有許多混合的表現(xiàn)。因而是有價值的線索，這種發(fā)現(xiàn)考慮為腫瘤的系統(tǒng)作用。7/31/2023腎癌的治療腎癌的治療：手術(shù)治療

根治性腎切除整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。腎部分切除術(shù)切除含有腫瘤部分腎臟組織腹腔鏡腎切除術(shù)這種治療方式的優(yōu)點包括：較短的住院時間，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛減少。放射治療化學(xué)治療免疫治療7/31/2023腎癌微創(chuàng)手術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、探頭設(shè)計和運送系統(tǒng)的改進(jìn)，近年涌現(xiàn)出多種腎癌微創(chuàng)手術(shù)，包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術(shù)，組織內(nèi)照射，等。其優(yōu)點是可以保留較多正常腎單位，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短。缺點是腫瘤未被切除，有死灰復(fù)燃的可能，術(shù)后需用CT觀察瘤灶的造影變化，判斷療效。目前對其臨床療效仍有爭議7/31/2023下面介紹一下病例劉惠柱，男性，61歲，因左腎切除術(shù)后上腹部、左腹股溝區(qū)疼痛20+天于2011年2月17日17：30入住綜合病房?；颊呒凹覍僭V2011年1月28在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院行“左側(cè)腹膜后探查術(shù)+左腎切除術(shù)”，具體過程不詳，術(shù)后上腹部、左腹股溝區(qū)疼痛，呈持續(xù)性脹痛，未向肩背部放射，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉便秘。在外院予以輸液治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診。7/31/2023既往史：既往有“腦血管意外”病史，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”病史，有輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，無外地久居史。無疫水及毒物接觸史，無放射物質(zhì)接觸史，無其他特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子女均體健。家族史：家族中無遺傳性病史及類似病史可詢。7/31/2023體格檢查：T36.5°CP102次/分R22次/分BP110/70mmHg消瘦狀，腹部凹陷，左側(cè)腹部可見一長約15cm的手術(shù)疤痕，左側(cè)腹膜后引流管見引流液50ml血性液體，未見胃腸型及蠕動波，腹肌不緊張，未捫及腫塊，左下腹部壓痛，無反跳痛，骶尾部有Ⅰ度陳舊性壓瘡約2×7cm。入院診斷：1）左腎切除術(shù)后

2）低蛋白血癥

3）貧血

4）慢性腎衰入院后抽血查血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，血氣，乙肝三對。7/31/2023血常規(guī)結(jié)果：總蛋白59.7g／l↓白蛋白30.1g／l↓血紅蛋白84g／l↓肌紅蛋白347.9ng／ml↓肝腎功能：尿酸25.7mmol／l↑

肌酐242.8mmol／l↑

尿素958.8mmol／l↑乙肝三對:小三陽B超：肝內(nèi)多發(fā)性實性結(jié)節(jié)、肝彌漫性病變腹水、右腎彌漫性病變7/31/2023術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷焦慮與疾病診斷和手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者焦慮緩解增強信心護(hù)理措施1關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好解釋工作,給患者介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院的技術(shù)力量2帶患者參觀了解已做了腎切除術(shù)病人的恢復(fù)情況，消除病人恐懼心理，增強戰(zhàn)勝病魔的信心。護(hù)理評價患者焦慮緩解增強信心7/31/2023護(hù)理診斷

知識缺乏與缺乏手術(shù)的注意事項等知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

患者了解手術(shù)相關(guān)知識護(hù)理措施1認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術(shù)過程2指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥3指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后不能下床而引起便秘。護(hù)理評價患者了解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意事項7/31/2023術(shù)后護(hù)理按外科一般護(hù)理常規(guī)全麻術(shù)后待麻醉清醒后給予半臥位。遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸q4h每次各導(dǎo)管的護(hù)理：注意無菌操作，雙固定，每日更換引流袋。每日尿道口消毒2次，并更換引流袋，引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，以預(yù)防泌尿系感染，保護(hù)健側(cè)腎功能。7/31/2023常規(guī)留置尿管，監(jiān)測24h尿量，來判斷健側(cè)腎功能。如術(shù)后6h無尿或24h尿量少，首先應(yīng)檢查尿管是否通暢，通暢則可能為健側(cè)腎功能有障礙或因手術(shù)刺激引起反應(yīng)性一時腎功能不良所致。應(yīng)遵醫(yī)囑及時藥物治療。術(shù)后注意輸液順序：止血藥-抗生素-營養(yǎng)藥7/31/2023術(shù)后護(hù)理診斷疼痛與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者疼痛減輕護(hù)理措施體位：斜坡臥位，雙下肢屈曲

2.護(hù)理過程中，動作要輕柔，2體貼和安慰患者，主動與患者交流，適時、恰當(dāng)?shù)慕o予心理護(hù)理，使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松，以提高患者的疼痛閾值。3輕度疼痛者，指導(dǎo)患者采取一些預(yù)防或減輕疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、聽音樂等4留置鎮(zhèn)痛泵，必要時使用鎮(zhèn)