急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療

急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療一、概述三、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素四、營(yíng)養(yǎng)治療二、臨床表現(xiàn)內(nèi)容提要一、概述急性胰腺炎（acutepancreatitis）是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，是胰酶在胰腺內(nèi)被激活，引起胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥。一、概述1.病因：胰管阻塞，胰液排出不暢，逆向胰組織。2.誘發(fā)因素：（1）膽道疾病:膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)、膽囊炎。（2）酗酒暴食：大量飲酒、飽餐大量高脂食物。二、臨床表現(xiàn)1.腹痛:呈持續(xù)性，可向左肩、腰背放射，常伴惡心、嘔吐。2.發(fā)熱：急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。3.全身并發(fā)癥；心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克，肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿、急性腎衰；耳鳴、復(fù)視、瞻妄等胰性腦病表現(xiàn)。4.體征：輕者僅為輕壓痛，重者可有腹膜炎刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)有脾大、腹部觸及腫塊。5.臨床檢驗(yàn)：血、尿淀粉酶升高。三、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)因素1.蛋白質(zhì):嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致胰腺受損。2.脂肪:飽餐高脂肪三酰甘油胰液分泌胰腺炎排出受阻，逆流向胰腺胰脂肪酶分解脂肪產(chǎn)生游離脂肪酸毒性作用直接損害3.酒精對(duì)胰腺的損害（1）酒精刺激胰液分泌，胰膽管壓力升高。（2）酒精可引起三酰甘油水平急劇升高，產(chǎn)生大量的脂肪酸，損害胰腺。（3）大量酒精刺激引起十二指腸水腫，oddi括約肌痙攣，胰液排出不暢，引發(fā)胰腺炎。（4）劇烈嘔吐，十二指腸壓力升高，十二指腸液反流。1.限制脂肪、蛋白質(zhì)攝入量,減輕胰腺負(fù)荷。2.緩解疼痛，糾正水、電解質(zhì)失衡，避免胰腺進(jìn)一步受損。3.選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)受損胰腺組織修復(fù)。（一）治療目的四、營(yíng)養(yǎng)治療（二）治療原則

1.應(yīng)激期與并發(fā)癥期：絕對(duì)禁食，采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持；能量供給2000kcal/d。應(yīng)激期持續(xù)7-10天，并發(fā)癥期持續(xù)20-50天。2.恢復(fù)期：逐漸由腸外營(yíng)養(yǎng)向正常膳食過(guò)渡，病情穩(wěn)定后可逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始先從低濃度的低蛋白低脂營(yíng)養(yǎng)液少量試用；適應(yīng)后逐提高濃度，增加供給量，相應(yīng)減少腸外營(yíng)養(yǎng)供給量。正常膳食后，蛋白質(zhì)供給40-50g/d,脂肪30g/d，碳水化合物350-450g/d，注意補(bǔ)充電解質(zhì)和維生素的供給。（三）營(yíng)養(yǎng)方案1.輕癥急性胰腺炎特點(diǎn)大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性，不易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。病程5d～7d后已可進(jìn)食。不需要給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2005年英國(guó)《急性胰腺炎診療指南》中強(qiáng)調(diào)輕癥胰腺炎患者不需任何營(yíng)養(yǎng)支持，也不需禁食。輕癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療方案第一階段（2～5天）

禁食

輸液

止痛第二階段（3～7天）：疼痛消失，淀粉酶下降

－進(jìn)食（由少到多，逐漸增加）

－純碳水化合物第三階段：恢復(fù)正常進(jìn)食，避免脂肪過(guò)多

SAP占急性胰腺炎的10%～20%，病情重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，病死率高，患者大多死于嚴(yán)重感染和多臟器功能不全。不可避免地導(dǎo)致全身性代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能減退，需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2.重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)早期營(yíng)養(yǎng)支持可使病死率下降7%重癥急性胰腺炎代謝特點(diǎn)能量代謝：靜息能耗增加（可達(dá)1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同時(shí)由于骨骼肌對(duì)支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應(yīng)升高。糖代謝：分解激素分泌增加，削弱β細(xì)胞功能，使得糖利用障礙，糖異生增加，葡萄糖不耐受或胰島素抵抗，血糖明顯增高，出現(xiàn)糖尿。脂肪代謝：脂肪動(dòng)員加速,脂肪分解和氧化增加,部分病人出現(xiàn)脂肪分解或氧化障礙,廓清率降低,表現(xiàn)為血中甘油三酯增多,極低密度脂蛋白和游離脂肪酸濃度升高。SAP病人往往體脂儲(chǔ)備減少,體重下降。重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療方案

腸外營(yíng)養(yǎng)是重癥胰腺炎早期較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持方式。但腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期使用，會(huì)導(dǎo)致膽道系統(tǒng)膽汁淤積與肝臟損害。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是解決腸外營(yíng)養(yǎng)合并的感染與肝臟功能損害的有效手段，盡可能通過(guò)空腸給予早期連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥或熱卡不夠時(shí)可補(bǔ)充PN。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施時(shí)（如長(zhǎng)時(shí)間腸麻痹），應(yīng)予PN，同時(shí)給予少量含脂肪少的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，再根據(jù)腸道的耐受性持續(xù)輸入空腸營(yíng)養(yǎng)（10～20ml/h）能量推薦25～35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)／氨基酸1.2～1.5g/kg/d，碳水化合物4～6g/kg/d，脂肪1g/kg/d。電解質(zhì)、微量元素和維生素缺乏SAP病人還可能出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。大約40%～60%的SAP病人會(huì)出現(xiàn)低血鈣癥?？赡艿脑颍河坞x脂肪酸對(duì)鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協(xié)同作用導(dǎo)致低血鈣癥。3.營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)中通過(guò)靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會(huì)刺激胰腺的外分泌。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經(jīng)空腸輸注定量的多肽或氨基酸，不會(huì)刺激胰腺外分泌。早期經(jīng)過(guò)胃和十二指腸內(nèi)直接輸注蛋白質(zhì)則會(huì)刺激胰腺外分泌。

4.腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的合理實(shí)施SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物等?？蓪⑴R床營(yíng)養(yǎng)支持基本分為3個(gè)階段第一階段：TPN

第二階段：PN＋EN，并適時(shí)調(diào)整

第三階段：TEN階段性營(yíng)養(yǎng)支持的核心，是力求縮短TPN的時(shí)間，適時(shí)而及早地過(guò)渡為EN，以減少長(zhǎng)期TPN的不良影響。在病情變化時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持方式也要做相應(yīng)調(diào)整。

總原則是將胰腺的分泌活動(dòng)保持在最低限度！使胃腸道休息，消除對(duì)胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺的外分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注高滲葡萄糖和氨基酸混合液后，胃、十二指腸分泌減少50%，膽汁分泌減少86%，胰腺分泌明顯減少，其中淀粉酶減少71%。PN時(shí)抑制了胃泌素對(duì)十二指腸黏膜和胰腺腺泡細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用，胰腺分泌減少。

腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的作用腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的作用靜脈應(yīng)用脂肪乳劑可以引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關(guān)，顯著的高脂血癥可能在某些高脂蛋白血癥病人促發(fā)急性胰腺炎?；旌系孜铮ㄌ妓衔?、蛋白質(zhì)和脂肪）的輸入對(duì)胰腺外分泌的刺激作用不明顯。第一階段：腸外營(yíng)養(yǎng)早期進(jìn)行EN,不但不能消化吸收,反而會(huì)加重腸道損害,增加細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位。其次,過(guò)早EN會(huì)刺激胰腺外分泌,加重病情。PN具有易實(shí)施、效果確切、無(wú)明顯胃腸道副反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。PN是SAP早期較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持方式。原則上所提供的TPN應(yīng)含有代謝所需的熱量、三大營(yíng)養(yǎng)素、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，并需調(diào)整胰島素用量。盡可能使血糖穩(wěn)定在140～200mg/dl左右。避免由于營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)或“過(guò)度營(yíng)養(yǎng)”加重肺、腎臟、肝臟等重要臟器的負(fù)擔(dān)。1.總能量重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則。急性期（發(fā)病至2周）主要解決休克、臟器功能障礙、代謝紊亂等矛盾,由于機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耐受不良,此期提供能量20kcal/kg.d;感染期（2周～2月）存在高分解代謝和營(yíng)養(yǎng)不良,除控制和治療感染外,應(yīng)補(bǔ)充適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)底物,減少蛋白質(zhì)消耗,此期提供能量25～30kcal/kg.d,;康復(fù)期(2～3個(gè)月)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良,但對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)底物耐受良好,應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入,恢復(fù)正氮平衡,此期提供能量30～35kcal/kg.d。合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥病人有效的營(yíng)養(yǎng)支持的保障2.腸外營(yíng)養(yǎng)配方-葡萄糖腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，每天需要量>100g。SAP糖代謝的主要特點(diǎn)是糖耐量受損，因此經(jīng)靜脈給予大劑量葡萄糖可能會(huì)引起高糖血癥。一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平。2.腸外營(yíng)養(yǎng)配方-脂肪腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源的重要性，即能量必需由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30％～50％。補(bǔ)充量一般為總能量的20％～50％；成人約1～2g/kg.d體重。宜選用由中長(zhǎng)鏈脂肪酸各50%組成的脂肪乳劑。注意：（1）當(dāng)高脂血癥成為AP的發(fā)病原因時(shí)，應(yīng)慎用脂肪乳劑，最好先少量應(yīng)用，并監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平，若無(wú)影響，再常規(guī)應(yīng)用。（2）脂肪乳劑快速輸注時(shí)，甘油三脂大量氧化而來(lái)不及利用和廓清，可致高脂血癥及代謝性并發(fā)癥，故應(yīng)緩慢滴注。血脂偏高或廓清較慢者，可隔日應(yīng)用脂肪乳劑。2.腸外營(yíng)養(yǎng)配方-氨基酸選擇平衡型氨基酸溶液。當(dāng)同時(shí)伴有臟器功能障礙時(shí)，應(yīng)視臟器受損程度選擇對(duì)其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。氨基酸的需要量為1.2～1.5g/kg.d。約相當(dāng)于氮0.20～0.25g/kg.day；或蛋白質(zhì)約占總熱量的15％～20％。熱氮比100～150kcal:1gN。谷氨酰胺、精氨酸的補(bǔ)充。微營(yíng)養(yǎng)素：包括多種維生素和微量元素。3.輸注方法及途徑

以全營(yíng)養(yǎng)混合液方式為佳。應(yīng)慢速滴注，若無(wú)不適，逐漸增加滴速。盡可能用輸液泵控制。輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續(xù)時(shí)間而定。含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)。美國(guó)CDC推薦指南

第二階段：腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開(kāi)始。PN逐漸減量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利維護(hù)腸粘膜屏障功能、減少腸源性感染，故只要病情應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異盡早實(shí)施。腸道提供占總能量供給的20％即可。應(yīng)選擇對(duì)胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有兩個(gè)條件腸道功能必須完全或部分恢復(fù)，應(yīng)有適量的消化液以完成消化功能。