急救護理技術 第六章 休克病人的護理 中專

休克病人的護理

第六章課時目標1.掌握休克的概念及護理措施2.熟悉休克的病因及護理評估4.了解休克的分類、病理生理及臨床表現(xiàn)第一節(jié)疾病概要休克——是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損，為共同特點的病理生理改變的綜合征。第一節(jié)疾病概要第一節(jié)疾病概要一、病因血容量不足——大量外出血或內出血；嚴重嘔吐、腹瀉、大量排汗；大面積燒傷、創(chuàng)傷、炎癥等，使血容量急劇減少，稱為低血容量性休克。感染性休克——細菌、病毒、真菌、衣原體、原蟲等微生物引起，稱中毒性休克。第一節(jié)疾病概要一、病因過敏性休克——某些藥物、生物制品可引起過敏性休克。心源性休克——急性心肌梗死、彌漫性心肌炎、心包填塞、嚴重心律失常等，使心臟泵功能嚴重障礙，心輸出量減少，有效循環(huán)血量和組織灌流量下降而引起休克。第一節(jié)疾病概要一、病因神經源性休克——高位脊髓麻醉或損傷、劇烈疼痛，通過影響交感神經的縮血管功能，降低血管緊張性，使外周血管擴張、血管容量增加、循環(huán)血量相對不足，引起神經源性休克。其他——內分泌紊亂、血流阻塞等。第一節(jié)疾病概要二、分類1.病因分類低血容量性休克：①失血；②體液喪失感染性休克：革蘭陰性菌過敏性休克：藥物、血清制劑、疫苗心源性休克：急性心肌梗死、彌漫性心肌炎、心包填塞神經源休克：高位脊髓麻醉、損傷、劇烈疼痛第一節(jié)疾病概要2.按病理生理學分類

低血容量性休克：①外源性；②內源性心源性休克阻塞性：①腔靜脈；②心包；③心腔；④肺循環(huán)；⑤主動脈血流分布性：①高或正常阻力；②低阻力第一節(jié)疾病概要3.按血流動力學特點分類低動力型休克：亦稱低排高阻型休克。特點：心臟排血量低，外周血管阻力高，皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱“冷休克”，臨床上最為常見。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性休克均屬此類。第一節(jié)疾病概要3.按血流動力學特點分類高動力型休克：亦稱高排低阻型休克，特點：總外周血管阻力低，心臟排血量高。皮膚血管擴張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故又稱“暖休克”。治療——擴容，恢復有效循環(huán)血量，及時治療引起休克的原發(fā)病，去除病因。

第二節(jié)休克病人的護理第二節(jié)休克病人的護理【護理評估】1.健康史引起休克的病因、發(fā)生的時間、程度及經過。大出血、體液急劇喪失；心功能不全致心輸出量減少；重癥感染；過敏性疾病等。是否抗休克治療，治療經過及用藥情況等。伴隨癥狀及出現(xiàn)的時間與程度。第二節(jié)休克病人的護理【護理評估】

2.身體狀況

（1）癥狀與體征：病人的意識、皮膚粘膜的顏色和溫度、生命體征、周圍循環(huán)狀況及尿量等。根據休克各期的演變，微循環(huán)的變化分為3期。

第二節(jié)休克病人的護理①休克早期——微循環(huán)缺血期機制：應激反應，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少，動脈血壓下降特點：少灌少流（交感腎上腺興奮，使毛細血管前后括約肌收縮）。結果：皮膚、骨骼肌、小血管及內臟（如腎和腸道）血流減少；以保證心、腦等重要器官的供血第二節(jié)休克病人的護理②休克期——微循環(huán)瘀血缺氧期機制：微循環(huán)缺血缺氧、酸性產物積聚，毛細血管前括約肌松弛，后括約肌呈相對收縮狀態(tài)特點：微循環(huán)“多進少出”。結果：血液淤滯、毛細血管網內靜脈壓升高，致血漿外滲，回心血量減少，血液濃縮，血壓下降，休克進入抑制期第二節(jié)休克病人的護理③休克晚期——彌散性血管內凝血期機制：血管內皮受損，血液酸化，呈高凝狀態(tài)，血小板聚集，促發(fā)內凝及外凝系統(tǒng)，在微血管內形成廣泛的微血栓。特點：微循環(huán)處于“不進不出”結果：DIC形成、繼發(fā)纖溶。第二節(jié)休克病人的護理【臨床表現(xiàn)】

1.休克早期——微循環(huán)代償期面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷CNS：精神緊張、興奮或煩躁不安心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正常或稍增高，眼底動脈痙攣呼吸系統(tǒng)：呼吸深而快泌尿系統(tǒng)：尿量減少

第二節(jié)休克病人的護理2.休克期——微循環(huán)失代償期全身皮膚：發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，四肢厥冷或肢端青紫CNS：神情淡漠，反應遲鈍，意識模糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細弱，血壓下降，脈壓縮小，呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，出現(xiàn)呼吸衰竭泌尿系統(tǒng)：尿量減少或無尿第二節(jié)休克病人的護理3.休克晚期——微循環(huán)凝血期全身皮膚粘膜發(fā)紺或出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，體溫不升CNS：意識不清、昏迷心血管系統(tǒng)：脈細弱，血壓測不到，心音弱呼吸系統(tǒng)：呼吸微弱、不規(guī)則，呼吸衰竭泌尿系統(tǒng)：無尿嘔血，便血，繼發(fā)心、肺腎器官功能衰竭第二節(jié)休克病人的護理治療休克的關鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復人體正常代謝。休克早期及時發(fā)現(xiàn)和處理，休克可較快得到糾正；休克中期病情重，但積極搶救，仍可能好轉；晚期病人常因心、肺、腎等器官功能衰竭而死亡第二節(jié)休克病人的護理（2）休克程度的判定

①輕度休克——意識清楚，表情痛苦，精神緊張；口渴；皮膚粘膜蒼白，皮溫正?；虬l(fā)涼；脈搏100次/分以下，有力；收縮壓正常或稍升高，舒張壓升高或正常；尿量正常；失血量估計20％以下（800ml以下）第二節(jié)休克病人的護理（2）休克程度的判定

②中度休克——

意識尚清楚，表情淡漠；口渴明顯；皮膚粘膜蒼白、發(fā)涼；脈搏100~200次/分；收縮壓70~90mmHg)脈壓??；尿少；失血量估計20%~40%（800~1600ml）第二節(jié)休克病人的護理（2）休克程度的判定

③重度休克——

意識模糊，昏迷；非?？诳?；皮膚粘膜顯著蒼白，肢端青紫冰冷；脈速而細弱或觸摸不到；收縮壓60mmhg以下或測不到；尿少或無尿；失血量估計40％以上（1600ml以上）第二節(jié)休克病人的護理（3）休克病因的判斷——①失血性休克：出血、血壓及血紅蛋白進行性下降；②心源性休克：頸靜脈怒張、心音低及肝大③頸椎損傷、四肢癱瘓及劇痛，應考慮神經源性休克；④過敏性休克：喉頭水腫、呼吸困難及有用藥史第二節(jié)休克病人的護理3.心理及社會狀況休克起病急，病情變化快及各種監(jiān)測儀器，使病人及家屬感到病情危重及面臨死亡的威脅，出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理反應。應評估病人和家屬對疾病的情緒反應、心理承受能力和對治療及預后的了解情況。第二節(jié)休克病人的護理4.實驗室檢查（1）血液檢查紅細胞計數、血紅蛋白量和紅細胞比容可反映失血情況，確定血液稀釋或濃縮；白細胞計數和分類計數提示是否存在感染。第二節(jié)休克病人的護理4.實驗室檢查（2）動脈血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaC02），判斷病人缺氧或肺功能狀況。pH，堿剩余（BE）、緩沖堿（BB）測定，了解有無酸堿平衡失調第二節(jié)休克病人的護理4.實驗室檢查（3）血清電解質測定

了解體液代謝和酸堿平衡失調的程度。（4）動脈血乳酸鹽測定

正常值為1.0~l.5mmol/L。反映細胞缺氧程度。休克時間越長，動脈血乳酸鹽濃度愈高，病情愈嚴重第二節(jié)休克病人的護理（5）DIC監(jiān)測

血小板計數低于80×109/L，纖維蛋白原低于1.5g/L，凝血酶原時間延長3秒以上，可考慮DIC第二節(jié)休克病人的護理【護理診斷/問題】體液不足與失血、失液有關。組織灌注量改變與微循環(huán)障礙有關。氣體交換受損與肺循環(huán)灌注不足，造成肺泡與微血管之間氣體交換減少有關。第二節(jié)休克病人的護理【護理診斷/問題

】焦慮與病人處于病危狀態(tài)，擔心疾病預后有關。有感染的危險與休克病人免疫功能異常、體液失衡、機體抵抗力下降有關。有受傷的危險與腦細胞缺氧導致意識障礙有關。第二節(jié)休克病人的護理【護理措施】1.維持生命體征平穩(wěn)——病人安置在ICU監(jiān)護救治，病室溫度22~28℃，濕度60～70％。保持空氣新鮮，良好通風。病人取休克體位，頭和軀干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°，以增加回心血量。建立靜脈通路，維持血壓。第二節(jié)休克病人的護理

1.維持生命體征平穩(wěn)——（1）保持呼吸道通暢，吸氧，氧濃度40％。使用鼻導管或面罩給氧時，注意有無舌后墜、咽部血腫、喉頭水腫等。

（2）保暖。不能體表加熱。可調節(jié)室溫或加蓋棉被

（3）優(yōu)先處理危及生命的傷情：包括創(chuàng)傷制動、大出血的止血等。第二節(jié)休克病人的護理2.密切監(jiān)測病情——（1）觀察生命體征、神志、尿量：15/min觀察并記錄1次，病情穩(wěn)定后，改為每30~60min1次。監(jiān)測血流動力學變化，4~6小時監(jiān)測1次，及時了解呼吸功能及血氣分析結果。第二節(jié)休克病人的護理2.密切監(jiān)測病情——（2）監(jiān)測重要器官的功能

觀察皮膚粘膜有無瘀點、瘀斑；抽血過程中血液迅速凝固于注射器或針頭內，靜脈滴注時針頭頻繁堵塞，可能發(fā)生DIC?？焖傺a液時注意有無咳嗽、咯粉紅色泡沫痰等肺水腫及心力衰竭。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生給予處理第二節(jié)休克病人的護理3.血流動力學監(jiān)測——（1）CVP——中心靜脈壓意義：反映回心血量與右心功能；鑒別心功能不全or血容量不足引起的休克。指導輸液及選用強心、利尿及血管擴張劑。正常值5~10cmH?Ο（0.49~0.98kPa）第二節(jié)休克病人