護(hù)理和查房-急診

急診監(jiān)護(hù)室護(hù)理查房一、查房目的1、掌握氣管插管病人的氣道護(hù)理2、掌握人工氣道的氣囊管理方法3、理解護(hù)理查房的程序及相關(guān)要求二、病情介紹（1）患者，女性，79歲，漢族，已婚患者于2008年11月9日來(lái)院輸液，輸液后大約30分鐘后約17：30離院時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失、顏面紫紺，于17:35到我院急診科搶救。行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)胸外按壓、心電、血壓、末梢血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予腎上腺素、山莨宕堿等藥物復(fù)蘇治療，17:45患者恢復(fù)自主心率，無(wú)自主呼吸，無(wú)意識(shí)恢復(fù)。于當(dāng)天收入急診ICU。二、病情介紹（2）入院時(shí)患者呈中到深度昏迷，雙瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。持續(xù)生命體征、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，抗炎、多巴胺維持血壓，大靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。于11月13日血壓趨向穩(wěn)定，停用多巴胺血壓維持在120—150/65—85mmHg之間。

二、病情介紹（3）于11月13日予糖鹽水500ml鼻飼，14日啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，百普力鼻飼，間斷胃腸減壓。11月14日呼吸機(jī)模式改用PSIMV，頻率10次/分，壓力16cmH2O，F(xiàn)iO240%。11月15日患者病情略有好轉(zhuǎn)，瞳孔對(duì)光好轉(zhuǎn)、血壓、心率趨向穩(wěn)定。停用多巴胺后血壓在140/80mmHg左右波動(dòng)。二、病情介紹（4）09年2月24行氣管切開插管，經(jīng)口氣管插管109天氣道濕化治療項(xiàng)目經(jīng)呼吸機(jī)霧化吸入2/日定時(shí)吸痰、祛痰清肺治療2/日皮膚護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估入院時(shí)T36.6℃P124次/分R無(wú)自主呼吸,呼吸機(jī)輔助呼吸CMV模式，f12次/分，TV500ml，F(xiàn)iO250%BP140/75mmHg（多巴胺維持）中度至深度昏迷，呼之無(wú)反應(yīng)經(jīng)口氣管插管，通暢，行床旁胸片確定位置，固定于距門齒20cm。留置胃管，固定在50cm，胸片示在胃內(nèi)。三、護(hù)理評(píng)估既往史既往有糖尿病未予治療2008年10月1日發(fā)現(xiàn)頸部左側(cè)腫物，逐漸增大，口服消炎藥（具體不詳）后稍減小

既往史(2)2008年11月6日在我院B超檢查示“左甲狀腺實(shí)質(zhì)占位病變伴雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大”，同日在B超引導(dǎo)下行穿刺活檢。穿刺術(shù)后患者自覺頸部腫脹、疼痛，無(wú)呼吸困難。11月9日到我院就診后下午給予硫酸依替米星300mg靜滴抗感染治療。

輔助檢查甲狀腺B超（2008-11-6）左甲狀腺實(shí)質(zhì)性占位病變，惡性；雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大血常規(guī)（2008-11-9）：白細(xì)胞21.46×109/L，中性粒細(xì)胞0.799血液生化（301醫(yī)院，2008-11-09）：尿素、肌酐高，血糖22.17mmol/L治療過程持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)CPR呼吸機(jī)輔助呼吸胃腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持四、護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施1、低效型呼吸形態(tài)：與無(wú)自主呼吸、自主呼吸弱，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理、呼吸機(jī)故障有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效：與患者咳嗽反射減弱，建立人工氣道有關(guān)3、腹瀉：與應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、鼻飼方法、消化道功能減弱有關(guān)四、護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施4、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，肥胖有關(guān)5、有體液失衡的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：有肺部感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，建立人工氣道，行機(jī)械通氣有關(guān)低效型呼吸形態(tài)目標(biāo)：病人使用呼吸機(jī)期間，保證良好的通氣措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征、氧飽和度，以及血?dú)庵笜?biāo)，氧飽和度下降及時(shí)報(bào)告處理。2、呼吸機(jī)報(bào)警及時(shí)查找原因處理，觀察呼吸機(jī)工作運(yùn)行狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障及時(shí)更換。低效型呼吸形態(tài)3、妥善固定氣管插管，班班交接氣管插管的固定位置和氣囊充氣量。4、在為病人翻身更換床單位或者清理大便時(shí)，由在呼吸機(jī)側(cè)護(hù)士專門看護(hù)管路防止管路意外脫出。簡(jiǎn)單為病人翻身時(shí)，給予病人拔下呼吸機(jī)接頭防止造成意外脫管。清理呼吸道無(wú)效目標(biāo)：人工氣道建立期間，定時(shí)吸痰，不發(fā)生堵管措施：適時(shí)吸痰，吸痰后評(píng)價(jià)痰液的性狀，根據(jù)痰液性狀給予選擇合適的氣道濕化。給予霧化吸入，防止痰液過粘稠。給予振肺排痰治療，促進(jìn)痰液排出。腹瀉

目標(biāo)：使用腸內(nèi)期間，大便通暢，不發(fā)生腹瀉。措施：1、觀察大便的性狀，量，發(fā)現(xiàn)大便稀薄，次數(shù)增多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的劑量，及使用方法。2、使用加溫棒加溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后喂養(yǎng)，防止腹瀉。3、防止菌群失調(diào)，遵醫(yī)囑應(yīng)用培菲康等藥物。皮膚受損的危險(xiǎn)

目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡措施：1、兩小時(shí)翻身一次，并作好記錄?；颊叻逝制つw褶皺皺在一起，容易壓傷，翻身時(shí)應(yīng)注意將皮膚分開。2、患者腹瀉時(shí)及時(shí)清理大便，保持會(huì)陰部清潔，涂鞣酸防止皮膚破損。有體液失衡的危險(xiǎn)

目標(biāo)：仔細(xì)觀察病情，發(fā)現(xiàn)出入量不平衡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。措施：1、每班統(tǒng)計(jì)出入量，出入量差異大應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2、嚴(yán)密觀察病情，遇有大汗應(yīng)估計(jì)量，報(bào)告值班醫(yī)生以確定入量與出量平衡。潛在并發(fā)癥：肺部感染目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密觀察感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，觀察呼吸道分泌物的性狀，分泌物呈黃、綠色、膿性為感染征象。2、按時(shí)留取痰培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥。3、按時(shí)行振肺排痰治療，必要時(shí)吸痰，掌握吸痰技巧，防止過深吸痰，損傷氣道，增加感染機(jī)會(huì)。4、加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。5、加強(qiáng)濕化、振肺、吸痰促進(jìn)痰液排出。6、加強(qiáng)呼吸機(jī)管路護(hù)理，及時(shí)傾倒冷凝水。潛在并發(fā)癥：氣管食管瘺目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。措施：1、最小漏氣技術(shù)充氣囊，封閉氣管