老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉

老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉管理主訴：

患者，女，82y，因“外傷后致左髖部疼痛，活動(dòng)受限4天”于2012年7月24日入院。既往史：

否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)腰椎外傷及疾病史，否認(rèn)腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)病史。病歷摘要查體：

體溫：36.4℃，血壓：130/70mmHg，心率：86bpm，脈搏86次/分，呼吸18次/分，身高：150cm，體重：53kg。

患者平臥，患肢抬高體位，雙眼瞼未見蒼白，未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊，雙下肢無浮腫，屏氣試驗(yàn)>30s。病歷摘要實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)血常規(guī)肝功能腎功能凝血功能尿常規(guī)病歷摘要未見明顯異常輔助檢查：心電圖：竇性心律伴頻發(fā)室性早搏，T波異常，心率：89bpm超聲心動(dòng)圖：左房增大，三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣反流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕度）PASP:43mmHg，左室舒張功能減退，LVEF75%胸片：雙肺心膈未見明顯異常肺功能：通氣功能正常下肢血管彩超：左小腿肌間靜脈血栓形成病歷摘要診療經(jīng)過：

入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，診療經(jīng)過：患者摔傷入院后，積極完善術(shù)前檢查，給予低分子肝素4100iu，Qd，皮下注射，預(yù)防DVT，最后一次于2012年7月26日7AM注射。入院后請心內(nèi)科會診，會診意見指出：患者無任何不適癥狀，暫不予特殊處理。病歷摘要診斷：左股骨頸骨折

左小腿肌間靜脈血栓擬行手術(shù)：左側(cè)全髖置換術(shù)病歷摘要病例特點(diǎn)麻醉方式的選擇

——抗凝治療與椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛本例手術(shù)的特點(diǎn)

——?jiǎng)?chuàng)傷大、出血多、多見于老年人、脂肪

栓塞、肺栓塞可能、骨水泥反應(yīng)本例患者的特殊性

——合并肌間靜脈血栓術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后12小時(shí)或治療劑量低分子量肝素給藥后24小時(shí)，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯。麻醉方式的選擇麻醉方式的選擇術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24小時(shí)以后，且導(dǎo)管拔除2小時(shí)以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。擬行椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈鎮(zhèn)痛1、多見于老年人：

老年人由于骨質(zhì)增生、韌帶鈣化導(dǎo)致椎管內(nèi)穿刺操作困難。此外由于椎管狹窄，局麻藥在椎管內(nèi)易于擴(kuò)散，造成阻滯平面過廣，宜采用低濃度、小劑量、慢速給藥，控制平面不超過T8。合并癥較多、藥物耐量減低、重要臟器功能減退，代償能力下降。全髖置換術(shù)的麻醉特點(diǎn)2、手術(shù)特點(diǎn)：出血多、創(chuàng)傷大：術(shù)中行髖臼及股骨上端髓腔擴(kuò)大時(shí)失血較多。術(shù)中有時(shí)要作肢體內(nèi)收，內(nèi)旋等操作，需要麻醉效果完善。需運(yùn)用骨粘合劑(骨水泥)，即在骨髓腔內(nèi)填入骨水泥，再將人工假體插入，可提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動(dòng)引起的疼痛，有利于病人早期活動(dòng)和功能恢復(fù)。全髖置換術(shù)的麻醉特點(diǎn)骨水泥植入綜合征

(bonecementimplantationsyndrome,BCIS)

骨水泥植入所引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動(dòng)脈壓(PAP)增高、出血(凝血功能改變)、哮喘發(fā)作等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中心跳驟停的發(fā)生率為0.5%～10%，