肺栓塞 介入治療

急性肺動(dòng)脈栓塞的介入治療南陽中心醫(yī)院放射科概念肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。

臨床表現(xiàn)將PE分為5型:①猝死型;②急性心源性休克型;③急性肺心病型;④肺梗死型;⑤呼吸困難型。大片狀PE：有休克和/或低血壓(SBP<90mmHg或血壓下降>40mmHg持續(xù)15min以上而除外由嚴(yán)重心律失常、低血容量等其他因素引起者),若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE?，F(xiàn)狀肺動(dòng)脈栓塞的特點(diǎn)是三高：高發(fā)病率，高誤診、漏診率，高死亡率。肺栓塞在心血管疾病中是高發(fā)病，不是少發(fā)病，其發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，居第三位。統(tǒng)計(jì)顯示在美國、歐洲每年發(fā)病例數(shù)27.3、150萬。1992年Moser報(bào)道肺栓塞誤診率高達(dá)70%，USA、北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院分別為73%、79%，83%。二軍大長海醫(yī)院430例尸檢中，1.63%死因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞。美國報(bào)道每年因靜脈血栓（DVT/PE）死亡5萬，其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，居第三位。急性PE3月內(nèi)病死率為17.4%，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.5%，肺血管床堵塞超過50%，在最初6h內(nèi)死亡率可高達(dá)85%。我國近年來PTE有增多趨勢，很多醫(yī)院確診病例呈3~10倍以上增加。治療策略傳統(tǒng)治療內(nèi)科：抗凝、溶栓治療外科：切開取栓，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。介入治療1.碎栓術(shù)：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓術(shù)；球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)，2.血栓抽吸術(shù)，3.導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，4.球囊血管成型術(shù)（PTA)，5.支架置入術(shù)(PTAS)肺栓塞明確診斷后及時(shí)采取合理的治療，其死亡率可降至5~8%,不及時(shí)治療病死率高達(dá)25~50%。背景1977年9月Gruentzing在瑞士蘇黎世大學(xué)進(jìn)行首例冠狀動(dòng)脈成形術(shù)獲得成功后，介入心臟病學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜病以及先天性心臟病等方面也取得了很大的進(jìn)展，但是直到近數(shù)年介入技術(shù)才應(yīng)用于肺動(dòng)脈疾病的治療。1998年Sors提出導(dǎo)管介入治療肺栓塞(PE)的適應(yīng)證：急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng)皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能實(shí)施。Forssmann1929適應(yīng)證國內(nèi)專家共識(shí)適應(yīng)證：1.急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；2.溶栓禁忌證者；3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。敏感性大于98%，特異性90~98%。肺動(dòng)脈造影：造影劑總量40~50ml，注射速率為20~30ml/s；選擇性肺動(dòng)脈葉分支造影時(shí)，造影劑總量一般為20~40ml，注射速率為20~30ml/s。超選擇性肺動(dòng)脈造影時(shí)，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對(duì)減少碎栓術(shù)操作方法：使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的攪拌將堵塞在肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓打碎，或使用球囊擴(kuò)張擠碎血栓。目的：迅速解除肺動(dòng)脈的中心梗阻，重建肺動(dòng)脈血流，術(shù)中即刻降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。理論支持：1.外周肺小動(dòng)脈的總橫截面積是中心肺動(dòng)脈的4倍多；外周肺動(dòng)脈的肺血管床容積是中心肺動(dòng)脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強(qiáng)的臟器，破碎的小血栓游離到肺動(dòng)脈末梢后可自溶。器材選擇：黑泥鰍導(dǎo)絲，豬尾巴導(dǎo)管，導(dǎo)管，球囊。操作原則：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓適用主肺動(dòng)脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能達(dá)到的肺段血管。肺段以下血管使用導(dǎo)管擠壓碎栓。優(yōu)勢：1.效果確切；2.手術(shù)技巧相對(duì)簡單，3.手術(shù)材料容易獲取。缺點(diǎn)：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。抽吸術(shù)操作方法：肺動(dòng)脈造影明確肺動(dòng)脈血栓部位后，將導(dǎo)管頭定位的血栓體內(nèi)，導(dǎo)管尾端注射器負(fù)壓抽吸，反復(fù)多次進(jìn)行。器材：8F長鞘管、5~8F右冠導(dǎo)管，20、50ml注射器。優(yōu)點(diǎn)：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復(fù)肺動(dòng)脈灌注，提高血氧濃度。2.使用普通導(dǎo)管，操作方法不復(fù)雜，易于普及。3.不同直徑的導(dǎo)管可對(duì)匹配血管均抽吸，抽吸出的血液過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。不足之處：所需時(shí)間長，效能較低。歐美國家使用的專用血栓抽吸裝置，如Greenfiled導(dǎo)管、Amplatz導(dǎo)管、Rheolytic導(dǎo)管可快速吸除血栓。注意：僅適用24~48h內(nèi)的新鮮血栓。導(dǎo)管溶栓術(shù)操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導(dǎo)管楔入肺動(dòng)脈血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管団注溶栓藥物進(jìn)行接觸性溶栓。推薦溶栓方案：術(shù)中給予25~50萬IU，30min復(fù)查造影，溶栓效果欠佳時(shí)，留置導(dǎo)管病房持續(xù)溶栓。1.尿激酶，25萬IU+肝素2000IU，2小時(shí)內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后10萬IU/h，持續(xù)12~24h。2.rt-PA：10mg負(fù)荷量，20mg/h持續(xù)2小時(shí)以上微量泵入，總量50mg?；蛘呶⒘勘萌?h以上，總量100mg。理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點(diǎn)，但Werstraete等對(duì)比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓?，F(xiàn)在多主張導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)和導(dǎo)管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。聯(lián)合應(yīng)用臨床多為2種及以上方法聯(lián)合使用。碎栓術(shù)+置管