泌尿外科常用診療課件

泌尿外科儀器檢查及護(hù)理配合

膀胱鏡檢查適應(yīng)癥：經(jīng)過一般檢查、B超及X線檢查等手段仍不能明確診斷的膀胱、尿道及上尿路疾病如（1）確定血尿的原因及出血部位。（2）進(jìn)行逆行造影（3）確定膀胱腫瘤部位、大小、數(shù)量，并可取組織活檢。（4）確認(rèn)及取出膀胱異物或結(jié)石等。禁忌癥：尿道下窄，膀胱容量小于50ml，急性炎癥期，全身性疾病以及身體狀況不能耐受此項(xiàng)檢查及治療的病人，1周內(nèi)不能重復(fù)檢查。婦女月經(jīng)期一般不做檢查。膀胱鏡護(hù)理注意事項(xiàng)1.檢查前做好病人的心理護(hù)理，消除病人的顧慮，主動(dòng)配合檢查。清潔皮膚，排空膀胱內(nèi)的尿液。2.檢查后（1）病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿液得到稀釋，可減輕血尿及尿痛的癥狀。（2）注意病人的體溫變化發(fā)熱病人多見于檢查前已有泌尿系感染，同時(shí)檢查過程中尿道黏膜的損傷，需慎防發(fā)熱，一旦發(fā)生，給予輸液、抗生素及對(duì)癥、支持治療。（3）注意觀察有無排尿困難因?yàn)闄z查可能有尿道黏膜損傷，導(dǎo)致尿道黏膜充血、水腫而影響排尿。（4）腰痛逆行插管造影的病人，由于造影劑的推注，病人會(huì)感到腰痛，一般可自行緩解。膀胱鏡檢查后護(hù)理1、一般處理。2、尿液的觀察。3、檢查后的并發(fā)癥及處理（1）出血:一般患者檢查后會(huì)出現(xiàn)輕微血尿，為術(shù)中損傷粘膜所致，囑病人不必?fù)?dān)心，鼓勵(lì)其多飲水，1～3天即會(huì)消失。（2）感染:如無菌操作不嚴(yán)密，術(shù)后將發(fā)生尿路感染、發(fā)熱及腰痛，應(yīng)用抗生素控制。（3）其它:腹痛、腹脹、大便出血、排尿不暢等，應(yīng)及時(shí)就診。4、心理護(hù)理。膀胱鏡輸尿管腎鏡檢查主要是用于診斷其他檢查不能明確性質(zhì)的上尿路充盈缺損、梗阻和血尿等。在確診的同時(shí)，可進(jìn)行腔內(nèi)碎石、活檢，狹窄段切開和小腫瘤切除等手術(shù)。全身性出血疾患禁忌做此項(xiàng)檢查。護(hù)理注意事項(xiàng)1.檢查前（1）心理護(hù)理向病人做好解釋工作，以消除恐懼心理，從思想上做好準(zhǔn)備工作。（2）治療尿路感染尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，如白細(xì)胞過多或尿中有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)合理使用抗生素。（3）備好血常規(guī)檢查結(jié)果、靜脈腎盂造影資料，必要時(shí)檢查前行逆行造影。護(hù)理注意事項(xiàng)檢查后（1）給予心理護(hù)理。（2）病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿液得到稀釋，可減輕血尿的癥狀（3）血尿嚴(yán)重者，需臥床休息，進(jìn)行輸液、止血等處理。（4）引流管護(hù)理保持引流管的通暢，防止引流管的折疊、受壓、脫出和堵塞，并觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。（5）注意體溫的變化病人出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，給予輸液及抗生素治療。輸尿管鏡經(jīng)皮腎鏡檢查

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，是現(xiàn)代治療尿路結(jié)石的主要方法之一，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)（percutaneousnephrolithotripsy，PNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（ureterorenoscopelithotripsy，URL）及體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporealshockWavelithotripsy，ESWL）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。近年來隨著臨床實(shí)踐技術(shù)及器械的改進(jìn)，其操作方法和治療范圍又有了很大發(fā)展和擴(kuò)大，并且手術(shù)方法更加微創(chuàng)化。優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)1.優(yōu)點(diǎn)①損傷小：切口小、出血少；②手術(shù)效果肯定，可達(dá)開放手術(shù)效果；③術(shù)后合并癥少；④恢復(fù)快，住院時(shí)間短；是微創(chuàng)外科的重要組成部分。2.缺點(diǎn)①器械較貴；②需要全麻；③技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高；④手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；⑤有并發(fā)癥時(shí)需改為開放手術(shù)。適應(yīng)征1.所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。2.輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑＞1.5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL（體外沖擊波碎石）無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。3.特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎、馬蹄腎、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。還有部分報(bào)道，對(duì)于盆腔游走腎、異位腎，也可考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。

禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期。對(duì)這部分緩和，應(yīng)在控制好基礎(chǔ)病情和傳染性疾病后，再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。2.糖尿病或高血壓未糾正。如果術(shù)前合并高血壓，術(shù)中出血量可能較大，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中沒有明確的止血措施，因此患者術(shù)后可能出現(xiàn)失血相關(guān)表現(xiàn)。對(duì)于糖尿病患者，容易在取石術(shù)后合并感染，是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中可能危及患者生命的合并癥之一。3.身體嚴(yán)重畸形，不能保持PNL體位。過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度。身體畸形并不是絕對(duì)禁忌癥，只要能夠暴露手術(shù)視野，保持手術(shù)所需的體位，如俯臥位、側(cè)臥位等，必要時(shí)可給予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術(shù)。對(duì)于肥胖患者，也可考慮使用超長(zhǎng)經(jīng)皮穿刺通道。4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核。5.脾臟或肝臟過度腫大、結(jié)腸位于腎臟后外側(cè)，盆腔游走腎或重度腎下垂者，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前明確診斷常用方法是KUB平片、IVP），可了解結(jié)石的形態(tài)、大小、位置，是否有腎積水及腎臟功能情況等。對(duì)于陰性結(jié)石，可選用B超或CT。除了解結(jié)石的位置和大小以外，B超和CT還了解結(jié)石和腎盂、腎盞的相對(duì)形態(tài)關(guān)系，為選擇穿刺路徑做準(zhǔn)備。此外，CT還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結(jié)腸與腎臟的關(guān)系，避免在手術(shù)過程中損傷這些臟器常規(guī)術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，應(yīng)該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。有條件的單位可做24小時(shí)尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因，進(jìn)行病因治療?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，作結(jié)石分析。3.術(shù)前常規(guī)配血2單位，防治術(shù)中出血。術(shù)前一日腸道準(zhǔn)備。此外，常規(guī)備皮，術(shù)前禁食水。4.俯臥位手術(shù)，術(shù)前患者俯臥位練習(xí)，腹部墊枕頭堅(jiān)持2小時(shí)，減輕手術(shù)時(shí)的不適感。

麻醉手術(shù)麻醉一般采用全麻，如果術(shù)中要進(jìn)行輸尿管插管，加用腰麻，以減輕在插管過程中患者的痛苦，也可術(shù)前插好。也可采用連續(xù)硬膜外麻醉。體位一般采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時(shí)也可選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30o臥位，根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣決定。

手術(shù)所需準(zhǔn)備由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，保證術(shù)中設(shè)備完善，包括：1.膀胱鏡一般采用輸尿管導(dǎo)管Fr5～7，插管時(shí)可采用腎鏡或輸尿管鏡。輸尿管鏡的操作通道多為F5以下，因此只能插F5型輸尿管導(dǎo)管。膀胱鏡可適當(dāng)粗一些。2.B超或移動(dòng)式C形臂X線機(jī)。B超對(duì)身體無損害，能清楚顯示結(jié)石、腎臟和腎周組織，若B超探頭帶有穿刺架，可行經(jīng)皮腎臟穿刺術(shù)。

C形臂與X線片顯像相同，簡(jiǎn)單易學(xué)，但需要暴光，對(duì)操作者照射量增多。穿刺建立皮腎通道的器械：1）穿刺針：一般使用規(guī)格為18G，長(zhǎng)25cm。（2）導(dǎo)絲：斑馬導(dǎo)絲直徑約0.089cm，長(zhǎng)度100-145cm，或J-導(dǎo)絲，前端帶鉤，長(zhǎng)度稍短。（3）擴(kuò)張器：筋膜擴(kuò)張器、金屬擴(kuò)張器和氣囊擴(kuò)張器。前兩者在臨床上的應(yīng)用更多，后者價(jià)格較昂貴，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多。根據(jù)碎石采用的微創(chuàng)鏡，應(yīng)選擇不同的型號(hào)。如輸尿管鏡，以擴(kuò)張至F18或16為宜；腎鏡碎石時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備較粗的擴(kuò)張器，如筋膜擴(kuò)張器應(yīng)擴(kuò)到至少F20，金屬擴(kuò)張器一般應(yīng)擴(kuò)至F24。

灌注泵在經(jīng)皮腎鏡取石過程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量>400ml/min，壓力>30cmH2O。但在實(shí)際手術(shù)過程中，灌注流量＜300ml/min，壓力＜30cmH2O時(shí)對(duì)腎臟的影響比較小，在一些特殊情況下也可提高灌注泵的灌洗液壓力和流量。電視監(jiān)視系統(tǒng)包括攝像系統(tǒng)、視頻轉(zhuǎn)換系統(tǒng)和電視監(jiān)視器，以便在手術(shù)過程中全程監(jiān)視碎石、取石過程。手術(shù)步驟膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，以剛進(jìn)入腎盂為最佳，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。

穿刺通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，30o～60o。穿刺進(jìn)入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅。

擴(kuò)張：沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，F(xiàn)r8開始，每次增加2～３號(hào)，保持每次擴(kuò)張深度相同。微造瘺Fr14～Fr18即可，超聲碎石Fr20～24。留置操作鞘和導(dǎo)絲，扶住，拔出導(dǎo)絲。放入導(dǎo)絲：在C形臂監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過結(jié)石處更好。對(duì)于結(jié)石較大，沒有積水或結(jié)石嵌頓的患者，導(dǎo)絲可能無法插于輸尿管中，一般將導(dǎo)絲至少插入插入腎盂或腎盞內(nèi)5cm～10cm。碎石有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲。

出血多時(shí)，終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待3～7天后再行二期手術(shù)。腎鏡無法達(dá)到的腎盞有殘余結(jié)石時(shí)，不必勉強(qiáng)取，可以1～2周后ESWL處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。對(duì)于比較大的復(fù)雜腎結(jié)石，在首次經(jīng)皮腎鏡取石后沒有完全取出者，可考慮體外沖擊波碎石治療，其后再進(jìn)行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，這種治療方法稱為“三明治療法”。其結(jié)石取凈率最高。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。

術(shù)后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術(shù)后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造瘺管有利于充分引流。經(jīng)皮腎鏡護(hù)理注意事項(xiàng)1.檢查前根據(jù)病情、麻醉，合理安排病人禁食、禁飲時(shí)間。向病人講述有關(guān)檢查和治療的經(jīng)過、康復(fù)過程，取得病人理解，并積極配合。2.檢查后（1）飲食、體位根據(jù)檢查的情況合理安排病人體位、飲食。一般需臥床休息，不能進(jìn)食的病人給予補(bǔ)液治療。（2）病情觀察注意水和電解質(zhì)平衡、注意血尿的觀察：檢查后所以病人均出現(xiàn)不同程度的血尿，一般1~2日內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，無須做特殊處理。如出血量較多，按腎損傷處理。（3）引流管護(hù)理保持引流管的通暢，防止引流管的折疊、受壓、脫出和堵塞，并觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。（4）根據(jù)檢查和治療的具體方法及病情，給予相應(yīng)的治療、護(hù)理及出院指導(dǎo)。（5）保持切口敷料干燥，合理使用抗生素，防止感染的發(fā)生。靜脈腎盂造影

是經(jīng)靜脈推注不透X線的含碘造影劑，造影劑經(jīng)腎臟排泄，X線照射下顯示出腎外形、輪廓及腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的檢查，是診斷許多上尿路疾病的基本檢查。優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)清晰顯示上尿路形態(tài)和腎功能。缺點(diǎn)是腎臟、輸尿管和膀胱的充盈受腎功能影響，且造影劑存