臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)

病案1：一．姓名：xx性別:xx 年齡：xx職業(yè)：兒童 婚姻狀況：未婚家住：xx 就診時(shí)間:xxxx電話：xxxxx主訴:咳嗽,吐痰5天?，F(xiàn)病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即開始出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)燒,出汗，而開始感覺惡寒發(fā)熱，鼻塞,頭疼，咳嗽，無漢。在家自己服用三九感冒靈2次無效，遂來就診，衣服包裹嚴(yán)實(shí)，咯少量痰，咳嗽時(shí)可聞及喉間痰響音，鼻塞,無流涕，汗多。查體：咽喉部稍充血，舌紅苔薄白,脈浮數(shù)。精品文檔放心下載問診:惡寒輕重，頭疼部位，有汗無汗，咳嗽有痰無痰,痰質(zhì)嚴(yán)實(shí)形狀,家族史，婚姻史，經(jīng)帶產(chǎn)，有無接觸病死家禽，有無就診。精品文檔放心下載辨癥分析：早晨受寒，風(fēng)寒以過口鼻，皮毛侵襲而入內(nèi)傷及于肺，以致衛(wèi)表不和而見惡寒輕發(fā)熱重，身體疲乏,頭痛。肺失宣降而見,鼻塞，咳嗽,咽喉疼痛。脈浮緊。所以此證為風(fēng)寒表實(shí)證。精品文檔放心下載診斷：感冒(風(fēng)寒表實(shí)證）治法:解表驅(qū)寒方藥：麻黃湯加減麻黃10g桂枝10g杏仁10g枳殼10g桔梗15g紫菀10g陳皮10g荊芥10g防風(fēng)15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎溫服。感謝閱讀服藥一日好轉(zhuǎn)，加服用一劑，遂桂枝六君子湯加減桂枝10g白芍10g黨參10g白術(shù)10g茯苓20g生姜15g大棗15g炙甘草5g蟬蛻10g黃芩10g治愈.感謝閱讀醫(yī)囑：休息保暖,忌辛辣,忌油膩食物，服藥期間不能服用滋補(bǔ)藥物。精品文檔放心下載醫(yī)師簽全名：彭雙全主訴：現(xiàn)病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽時(shí)可聞及喉間痰響音，鼻塞，無流涕，汗多。舌紅苔薄白，脈浮數(shù).謝謝閱讀體格檢查：咽喉部稍充血，扁桃體無腫大。輔助檢查:無中醫(yī)診斷：咳嗽西醫(yī)診斷:上呼吸感染治法:處方：復(fù)診：處方：三診：患者訴已無癥狀.兒童咳嗽咳嗽5天，辨證:風(fēng)熱咳嗽處方:銀翹散加減甘草2g黃芩10g紫菀8g百部8g牛蒡子6g杏仁6g連翹6g薄荷8g金銀花8g桑葉15g枇杷葉6g竹茹10g蟬蛻6g桔梗6g麻黃3g蘆根10g2付復(fù)診：鼻塞流涕明顯，咳痰減少,干咳，無惡心嘔吐,汗出少.舌淡紅，苔薄白,脈浮數(shù)。精品文檔放心下載上方去竹茹、連翹、紫菀,加辛夷6g、羅漢果0。5個(gè) 2付謝謝閱讀三診:昨日受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，量多，汗多,鼻塞，流涕。謝謝閱讀甘草3g黃芩10g膽南星10g百部10g牛蒡子6g杏仁10g連翹6g薄荷8g金銀花10g桑葉15g枇杷葉10g魚腥草15g蟬蛻10g桔梗6g連翹10g蘆根10g辛夷6g羅漢果0.5個(gè)2付鼻塞流涕好轉(zhuǎn),現(xiàn)癥見:汗多，咳嗽有痰,黃粘痰，舌淡紅原方去薄荷加金蕎麥15g、竹茹10g2付謝謝閱讀隨訪咳嗽緩解。病案2老年女性受涼后出現(xiàn)咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西藥后咳嗽咯痰好轉(zhuǎn)，鼻塞好轉(zhuǎn),易半身汗出，受壓部位明顯，咯少量黃痰。舌淡苔薄白，脈浮稍弱。精品文檔放心下載辨證為氣虛感冒處方：參蘇飲加減黨參30g紫蘇梗15g陳皮15g枳殼15g前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g桔梗15g茯苓15g白芍15g桂枝10g竹茹10g膽南星30g杏仁15g紫菀15g3付復(fù)診：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn),咳痰不利，咯少量黃粘痰，飲冷水后咳嗽明顯,納可，大便不成形精品文檔放心下載黨參30g甘草6g白芍15g法半夏15g精品文檔放心下載紫菀15g麻黃6g杏仁15g陳皮15g枳殼15g細(xì)辛6g紫蘇梗15g竹茹10g桂枝10g茯苓15g膽南星30g桔梗15g3付隨訪諸癥緩解.病案3咳嗽咳嗽3月余，于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行胸片無異常?？诜魉師o明顯緩解?？人灶l繁，干咳為主，白天夜間均咳嗽，聞刺激性氣味咳嗽，咽喉無疼痛,背心不冷。咳后汗出，自覺身疲乏。舌淡紅苔薄白，脈浮感謝閱讀辨證為外感咳嗽，表邪未盡處方：三拗湯加止嗽散麻黃6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g百部15g白前15g牛蒡子15g蟬蛻15g五味子10g黃芩30g甘草6g仙鶴草30g訶子10g桔梗15g徐長(zhǎng)卿15g南沙參30g3付二診:咳嗽時(shí)間縮短，咳嗽頻率無改善，仍感乏力，精神差,咳嗽后汗出明顯，無咯痰，干咳為主,1天咳嗽10余次，聞及刺激性氣味及咽癢時(shí)咳嗽明顯，睡眠差，舌淡有齒痕,苔薄白，咳嗽時(shí)伴有流清涕。感謝閱讀南沙參30g甘草6g黃芪30g黃芩30g白前15g紫菀15g黃精30g百部15g五味子10g牛蒡子15g杏仁15g款冬花15g僵蠶15g蟬蛻15g桔梗15g仙鶴草30g徐長(zhǎng)卿15g 兒 茶15g3付咳嗽好轉(zhuǎn)，痰難咳，易感疲乏，睡眠差，無流涕,原方去徐長(zhǎng)卿，兒茶加陳皮15g,法半夏15g3付精品文檔放心下載隨訪咳嗽基本緩解,偶有咳嗽,干咳為主。病案4：咳嗽 兒童訴咳嗽5天，干咳,食則宜干嘔，夜啼,大便偏稀，帶泡沫,精神較差，近2日輕微發(fā)熱，家屬自測(cè)體溫波動(dòng)37。2-37。8℃。舌紅苔薄白，指紋紫。精品文檔放心下載辨證：風(fēng)熱咳嗽處方：桑菊飲加減杏仁3g甘草2g黃芩6g桔梗3g菊花6g連翹3g桑葉6g法半夏2g竹茹3g建曲6g焦山楂6g陳皮3g2付復(fù)診:藥后咳嗽減輕，夜間明顯,納食差,汗出減少，大便不成形，睡眠可精品文檔放心下載蟬蛻3g苦杏仁3g建曲6g陳皮3g法半夏5g茯苓8g甘草2g黃芩6g焦山楂6g桔梗3g桑葉6g蜜枇杷葉3g2付病案5感冒女性訴感冒后鼻塞流涕,遇冷空氣打噴嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，無口苦,小便黃，既往大便偏稀,現(xiàn)大便正常，素有過敏性鼻炎病史，月經(jīng)量少,周期正常。舌淡紅苔薄白，脈浮細(xì).謝謝閱讀辨證:感冒氣虛感冒處方：桂枝加玉屏風(fēng)湯桂枝15g白芍15g大棗15g徐長(zhǎng)卿15g辛夷10g黃芩30g黃芪30g白術(shù)15g防風(fēng)10g地膚子15g薏苡仁30g甘草6g仙鶴草50g 黨參30g 補(bǔ)骨脂15g鵝不食草15g 3付感謝閱讀隨訪未再有流涕、怕冷明顯減輕。病案6咳嗽自訴感冒1月余，前期發(fā)熱,最高體溫38.3℃,輸液治療后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：痰多，咳黃痰，咳嗽時(shí)牽扯胸部疼痛，頭稍昏痛，背冷，口干，夜尿4—謝謝閱讀次/夜，無汗出.舌質(zhì)紅苔稍黃膩，脈浮滑。辨證為痰熱咳嗽予以清金化痰湯加減精品文檔放心下載甘草6g連翹15g黃芩30g麻黃6g苦杏仁15g 魚腥草30g冬瓜子30g 遠(yuǎn)志6g謝謝閱讀桔梗15g膽南星30g蘆根30g葶藶子15g精品文檔放心下載桂枝15g白芍15g半夏15g柴胡15g 3付感謝閱讀復(fù)診：咳嗽好轉(zhuǎn)，胸痛未見，下肢乏力,出汗多，背心不冷,胃脘不適，稍有反酸，夢(mèng)多,舌暗紅，苔白膩，脈滑。感謝閱讀甘草6g黃芩30g白芍15g法半夏15g精品文檔放心下載蘆根30g葶藶子15g冬瓜子30g苦杏仁15g精品文檔放心下載連翹15g桂枝15g膽南星30g桔梗15g柴胡15g海蛤粉30g黃芪30g3付隨訪咳嗽、咳痰基本緩解。病案7咳嗽，咳嗽，每年秋季發(fā)作，此次持續(xù)2月,受冷風(fēng)吹時(shí)明顯。喉中有痰，言語增加時(shí)咳嗽明顯.余無其他不適，舌淡紅苔薄白,脈浮。謝謝閱讀辨證為風(fēng)寒咳嗽，處方三拗湯合止嗽散加減麻黃6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g感謝閱讀百部15g白前15g牛蒡子15g蟬蛻10g精品文檔放心下載五味子10g黃芩30g甘草6g仙鶴草30g謝謝閱讀桔梗15g3付復(fù)診咳嗽緩解,痰少，偶有頭痛，舌淡紅，苔薄白。原方加桂枝10g、白芍15g3付三診咳嗽仍作，咯白色泡沫痰,咳嗽次數(shù)減少，易出汗，無明顯氣緊.謝謝閱讀原方加訶子10g 3付病案8感冒訴受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，昨日夜間體溫37。8,出汗多,活動(dòng)、睡眠時(shí)出汗明顯，感謝閱讀大便干，痰色黃，舌紅苔薄白,脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)熱感冒處方：桑菊飲加減桑葉30g菊花15g桔梗15g連翹15g精品文檔放心下載杏仁15g甘草6g薄荷8g蘆根30g牛蒡子15g板藍(lán)根15g 金銀花15g魚腥草30g精品文檔放心下載淡竹葉15g黃芩15g百部15g 蟬蛻10g2付謝謝閱讀二診訴前日體溫39℃,伴惡寒,無寒戰(zhàn)不適，仍有咳嗽，痰較黃，量稍較前減少.精品文檔放心下載汗多，自訴腹痛，按壓無壓痛。查咽充血，扁桃體紅腫，舌脈同前.精品文檔放心下載僵蠶15g羅漢果1個(gè)桔梗15g連翹15g精品文檔放心下載杏仁15g甘草6g桑葉30g蘆根30g牛蒡子15g板藍(lán)根15g金銀花15g枳殼15g蟬蛻15g黃芩20g百部15g3付三診：無腹痛,咳嗽好轉(zhuǎn)，有痰，痰減少,汗出減輕，未有發(fā)熱，扁桃體紅腫無膿點(diǎn)，原方去枳殼加魚腥草30g3付精品文檔放心下載四診：咳嗽好轉(zhuǎn)，納可，痰呈白色，稍多，扁桃體無充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡紅苔白微膩，脈滑。精品文檔放心下載辨證：痰濕蘊(yùn)肺處方：二陳湯加減法半夏15g黨參30g茯苓20g甘草6g精品文檔放心下載白術(shù)15g陳皮15g牛蒡子15g僵蠶10g精品文檔放心下載桔梗15g 蟬蛻15g建曲30g厚樸15g3付精品文檔放心下載病案9咳嗽5天,咯吐黃白痰，時(shí)有泡沫痰，口干，無咽痛，咽癢，輕微出汗不適，鼻流清涕,平素體型偏瘦，胃納可,未有發(fā)燒,查見:咽喉輕微充血，扁桃體無腫大無膿點(diǎn)，大小便基本正常，舌淡紅苔薄白，脈浮微數(shù)。謝謝閱讀辨證為風(fēng)熱咳嗽處方:桑菊飲加減桑葉20g 菊花15g桔梗15g連翹15g感謝閱讀杏仁12g甘草6g 薄荷10g蘆根30g感謝閱讀百部10g蟬蛻10g法半夏10g羅漢果1個(gè)2付精品文檔放心下載隨訪咳嗽基本緩解病案10感冒訴感冒10天,咽喉有痰，咳嗽,睡前易清嗓,咽喉癢,睡眠時(shí)未見明顯咳嗽，偶有鼻塞、流涕,口干，眼稍干澀,無流淚。有輕微發(fā)燒，體溫37。8°，汗出，舌稍紅苔薄白,脈浮數(shù)。感謝閱讀辨證為風(fēng)熱感冒處方:桑菊飲加減桑葉30菊花15g桔梗15g杏仁15g謝謝閱讀連翹15g蘆根15g甘草6g 薄荷10g感謝閱讀牛蒡子15g厚樸15g紫苑15g百部15g精品文檔放心下載蟬蛻10g 2付復(fù)診：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活動(dòng)后汗多.舌淡紅苔薄白，脈浮。感謝閱讀桑葉30g桔梗15g杏仁15g蟬蛻10g謝謝閱讀連翹15g蘆根30g甘草6g 薄荷6g牛蒡子10g紫苑15g百部15g僵蠶10g精品文檔放心下載陳皮15g2付隨訪感冒、咳嗽好轉(zhuǎn)80%，白天基本不咳嗽，夜間偶有1—2次咳嗽。感謝閱讀病案11咳嗽訴咳嗽劇烈,痰少，身癢，口干，怕冷,鼻塞,無流涕,咽痛咽癢,反酸，無打嗝、肚子脹，無胃痛、燒灼感.無汗出、發(fā)熱。舌淡紅苔膩.脈浮微數(shù)。感謝閱讀辨證為：風(fēng)寒咳嗽處方：三拗湯合止嗽散加減麻黃10g 杏仁15g紫菀15g款冬花15g謝謝閱讀百部15g 白前15g 牛蒡子15g蟬蛻10g感謝閱讀甘草6g地膚子30g桔 梗15g 徐長(zhǎng)卿15g感謝閱讀南沙參30g大棗30g3付復(fù)診訴遇灰塵咳嗽，氣稍緊，胸脅痛，有痰難咯，易疲倦，未再身癢,怕冷減輕，舌淡苔白膩，脈浮滑。精品文檔放心下載麻黃10g杏仁15g紫菀15g款冬花15g精品文檔放心下載百部15g白前15g牛蒡子15g蟬蛻10g謝謝閱讀五味子10g甘草6g仙鶴草30g桔梗15g謝謝閱讀徐長(zhǎng)卿30g 南沙參30g 大棗15g旋覆花15g謝謝閱讀細(xì)辛6g 3付三診偶有咳嗽，痰多，呈黃白相間,乏力，氣緊明顯,惡寒，仍有反酸，二便難解。感謝閱讀舌淡紅苔薄膩，脈浮滑。旋覆花15g白芍15g甘草6g紫蘇梗15g長(zhǎng)前胡15g法半夏15g苦杏仁15g白芥子10g桔梗15g紫菀15g百部15g仙鶴草60g柴胡15g黃芩30g訶子10g枳殼15g紫蘇子30g海蛤粉30g車前子30g3付隨訪諸癥均明顯緩解。病案12咳嗽咳嗽一周,于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院口服西藥后咳嗽無明顯減輕，現(xiàn)在咳嗽咯痰，痰少，伴咳劇時(shí)氣喘，背部起皮疹,未有發(fā)熱，咽痛不適。查：咽喉輕微充血。舌紅少苔，脈浮數(shù).精品文檔放心下載辨證:風(fēng)熱咳嗽處方：桑菊飲加減桑葉15g 菊花15g 桔梗15g 杏仁15g謝謝閱讀連翹15g 蘆根20g 甘草6g 薄荷10g謝謝閱讀地膚子30g 蟬蛻10g 紫草15g 大棗15g精品文檔放心下載黃芩15g板藍(lán)根15g 徐長(zhǎng)卿15g地龍10g3付感謝閱讀復(fù)診仍咳，還是有痰，痰少，早上黃痰,白天白痰，其他癥狀緩解，汗多。舌淡紅苔薄白,脈浮。精品文檔放心下載桑葉30g 菊花15g桔梗15g 杏仁15g謝謝閱讀連翹15g 蘆根20g 甘草6g牛蒡子15g感謝閱讀黃芩15g厚樸15g 半夏15g 陳皮15g 3付感謝閱讀隨訪咳嗽緩解。病案13咳嗽咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，氣緊，背心涼，無汗出，疲乏易困，飲食正常,大小便正常。舌淡紅,苔白潤(rùn)，脈弦滑。感謝閱讀辨證為寒痰犯肺處方：小青龍湯麻黃10g干姜10g細(xì)辛6g五味子10g桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g百部15g紫菀15g黃芩30g連翹15g浙貝母15g桔梗15g蟬蛻15g3付復(fù)診天氣變化易氣緊,背心不冷,痰多咳白色泡沫痰，舌淡紅苔薄白,脈弦滑。感謝閱讀麻黃10g干姜10g細(xì)辛6g五味子10g桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g百部15g紫菀15g黃芩30g連翹15g浙貝母15g桔梗15g蟬蛻15