常見護(hù)理問題有

-見護(hù)理問；。吸】.性。.肌。.彌?！?困。.助。.分。】.困。a（6m，Pa26a（50mmHg）?！咀o(hù)理措施】.人。.囑，，。.監(jiān)。- zj.-.按。.不，。.吸。.病療?！?型。.的。.血。.呼效】.，。.粘?！?有。.音。.痰。.或?！? zj.-。】.病風(fēng)2次，每次15-30min..病。.其由導(dǎo)則。.呼。.將。.人在20ml以上。【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】.呼。.的。.溝礙】.和。.血。- zj.-.插管。一、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】：1、身正體活動(dòng)受限。2、長(zhǎng)期臥床。【護(hù)理目標(biāo)】1、病人皮膚完整，無損傷。2、病人及家屬了解導(dǎo)致皮膚完整性受損的因素及預(yù)防措施?！咀o(hù)理措施】1、評(píng)估和記錄皮膚的完整性和彈性。2、正確搬動(dòng)病人，避免拖拉病人皮膚。3、確保被褥柔軟整潔，無碎屑。4、清洗并擦干皮膚，及時(shí)更換床罩。5.呼吸無規(guī)律者不宜頻繁更換體位但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等二、清理呼吸道無效【相關(guān)因素】：1、咳痰無力。2、呼吸道阻塞【護(hù)理目標(biāo)】1、病人呼吸道暢通。2、咳痰有效。3、呼吸清晰【護(hù)理措施】1、評(píng)估病人咳痰是否有效。深昏迷者必須抬起下頜或放入通氣道，防止舌根后墜。估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)不能清醒者，及早作氣管切開；呼吸微弱、潮氣量不足者，應(yīng)及早使用呼吸機(jī)維持正常呼吸功能，并定時(shí)作血?dú)夥治觥?、評(píng)估呼吸道是否通暢，并找出原因。- zj.-3、保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)的溫度50—70%，溫度20—22℃。如使用呼吸機(jī)，吸入氣體溫度在3—4℃、濕度～65。4、根據(jù)病情，給予病人舒適體位。5、如果病人有痰鳴音，要鼓勵(lì)幫助病人咳痰。定時(shí)協(xié)助翻身、拍背。三、潛在并發(fā)癥-疝相關(guān)因素顱內(nèi)壓增高。主要表現(xiàn)劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。護(hù)理目標(biāo)]1.避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。2.減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。3.爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。護(hù)理措施]1.異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。2.急性期病人絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。3.氧氣吸入以改善腦缺氧，降低腦血流量。- zj.-4.者應(yīng)及時(shí)查找原因，給予及時(shí)處理，切忌強(qiáng)制約束。重點(diǎn)評(píng)價(jià)]1.生命體征及意識(shí)、瞳孔是否平穩(wěn)。2.有無腦疝的發(fā)生；搶救措施是否及時(shí)、得當(dāng)。2．1狀，對(duì)、變重。2．1．1情標(biāo)及處。2．1．2斷腦疝形成迅速病后d內(nèi)大靈，昏抽加側(cè)光反急。2．1．3吸變慢，血壓水。2．1．4者不頭，、嚴(yán)密及強(qiáng)低腦疝形。2．1．5性的體溫過385降溫措39早。2．2息24周病2～h避免搬動(dòng)，防止再度高1～30靜。2．3護(hù)及均殘率節(jié)臥積患者感，保給聲霧化吸入2～4或。2．4言家心。助動(dòng)并體處- zj.-于功能位，踝呈9外、旋}紗節(jié)形[2做所活單字合力。2．5用約束帶或床擋保護(hù)，以防墜床摔傷口1；對(duì)意識(shí)體力的者定屬行“]。1評(píng)劃后相發(fā)病的病史、誘因、經(jīng)過、飲食習(xí)慣及血壓情況等。根據(jù)患者的意識(shí)、生命體征、肢體活動(dòng)等方面作出病情的者現(xiàn)及潛在的護(hù)理問題，分別給予相應(yīng)的護(hù)理措施，擬定護(hù)及理。2床理2．1刺激。在18～1度50～6，保持室內(nèi)空氣流。兩進(jìn)有須。2．2情數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，病情變化較大，尤其是發(fā)病最初3，供的。2．2。1態(tài)注加重情況人程2．．2、呼吸(1)壓處理；血壓血者應(yīng)用降壓藥適當(dāng)控制血壓，注意觀察血壓變化，不宜(2；脈緩伴呼而內(nèi)高；(3可有中樞性感應(yīng)治療；(4)節(jié)律是否整齊不式吸重。2．2．3察孔射是否存在。如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，說明顱內(nèi)壓增高；，。2．2．4程的。2．2．5作用保持輸液通順- zj.-況l準(zhǔn)確記錄每日出入液量，注意有無水、電解質(zhì)紊亂和堿衡調(diào)。，．3性護(hù)理2．3．1，以保持呼吸昏吸較微弱，應(yīng)實(shí)施氣管切開術(shù)，按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。定時(shí)翻身、拍背、吸痰，無意識(shí)障礙者應(yīng)指導(dǎo)其有效咳嗽以礙弱或消失，因此不能有效排痰，甚至可將嘔吐物誤吸，致使呼吸道阻塞，應(yīng)盡快將其頭部偏向一側(cè)，清除口咽部分泌物，防止窒息。每次吸痰動(dòng)作應(yīng)輕巧，不能在同一部位吸引過久，吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)邊退邊吸。有舌后墜要留置口咽管，以保持呼吸道通暢，同迷天腔。2．3．2腫腦出血患者有多次發(fā)作，應(yīng)對(duì)臥床高15。,--,。以回少腦血流量，根身到12h擇2，能有效地避免翻身過程中的推、拉及翻身不到位、用力不再。顱如視神經(jīng)水腫，以及腦疝先兆，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)生?！?．3．3過3時(shí)處理；通常遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫并配合物理降溫，并注意：(1低左為；(2無凍傷發(fā)生；(3至3續(xù)1將所用降溫物品逐漸撤掉，但不可一次性撤掉，以免因引；(4溫施30ran。2．4理2．4．1瘡氣墊或骨突部位墊氣圈，保持皮膚清潔干燥，每小時(shí)翻身1避并家擦浴，按摩骨突處及受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因之一，又可影響壓瘡的愈合。因此，應(yīng)注意補(bǔ)充。．4．2部染于患絕對(duì)臥床，痰液易積聚，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減慢，不能將痰液和分泌現(xiàn)證良好的病室環(huán)境，采取預(yù)見性的護(hù)理程序，定時(shí)給予- zj.-患者翻身拍防有防炎的。2．4．3腸蠕動(dòng)減慢，便腹飲患者指定合理全所需熱量的同時(shí)也要注意補(bǔ)充粗纖維食物，多食水果、多飲水。順腸蠕動(dòng)的方向按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，養(yǎng)時(shí)的。2．4．4置尿管導(dǎo)尿時(shí)擦用理水10l天2失禁者應(yīng)每日部以系。2．4．5預(yù)栓由動(dòng)力加之腦滯，易形成血栓輔動(dòng)下止脈。2．4．6動(dòng)常。2．5中醫(yī)護(hù)。醫(yī)結(jié)合護(hù)理方醫(yī)西醫(yī)結(jié)合辨證理相結(jié)合，根據(jù)患者處于不同的癥型，配合相應(yīng)的中藥、針灸及按摩治療，因人而異地施予護(hù)理措施，更有利患的復(fù)。2．6括功能訓(xùn)練，的的。2．6．1嚴(yán)易絕導(dǎo)不為意外[2。護(hù)理人員應(yīng)導(dǎo)關(guān)疾病的知識(shí)，使其正確對(duì)待現(xiàn)實(shí)，保持良好的心態(tài)，積極合療2．．2早訓(xùn)練能刺激部功盡快建立新的早護(hù)姿態(tài)，以臥床被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主并給予柔和的按摩，能起到預(yù)防并發(fā)癥用病1周后開始。主要開展床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括手的訓(xùn)練和起坐訓(xùn)安止- zj.-墜床，避免恢要以語言和自活小到大，循序漸進(jìn)，達(dá)到使日常生活能力進(jìn)一步恢復(fù)的‘3|。起至展大、血因配理，其會(huì)。會(huì)理記，咐者絕息2—4抬頭15～30減水安給當(dāng)靜避。愿便解養(yǎng)便高生的淡飲食；昏迷或有第～3囑胃鼻飼。做好口腔、皮膚護(hù)理，每天床l浴I一2次每23h變位1次，注意保持床后424—48h，被肢。出之正很、理人員高和熱慰鼓了及和其情配便血，腸弱。過突上。瀉，摳另餐進(jìn)食后1—2h部。癥頭嘔升孔散重意無胃道出。生合。1樣無主．目的。特及生。2．息4“周．盡量減少不探及室免。3．嚴(yán)密觀察孔- zj.-變化療與相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。4的護(hù)理及肢體的護(hù)理病3d后，患者如出現(xiàn)神進(jìn)患者臥外。如不經(jīng)常幫助患者清晚1幫護(hù)如者油可下尿以防予解便留應(yīng)協(xié)弛者傲。形編、過伸、四肢。5．腦部的護(hù)表規(guī)腦于低腦量腦?？椀膫Γ档驮俪鲅奈ｋU(xiǎn)性Hl6。預(yù)防肺部感染。者的分物誤上較染，感大護(hù)病管視口翻時(shí)清吐時(shí)管措變?cè)\肺呼吸音判時(shí)。防持部時(shí)導(dǎo)液織即引因血在危因皮，變時(shí)勤干皮掣。7該恐情．喪、在不照患行疏體患情。病情好轉(zhuǎn)。3．1呼氧況醉的，意時(shí)命體及確判前高亦- zj.-之壓，"。察化3腦水要醒后孔癱加，通知醫(yī)生作cT本有6例后24～8意識(shí)障礙加重、瞳孔不顱cT實(shí)。飽此型較較功，吸及道或性。1.意、、的。血、、、血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。脈在一14ommHg(lmmHg=0.133kPa)，過腦血腦。，對(duì)體溫超過38患，予冰，額冷敷，、意識(shí)每30minl次?；杳曰颊哌M(jìn)行哥拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)4一6次ld，、不等，GCs下，，判斷存在壓療好者，組13人院30h，術(shù)，后病好轉(zhuǎn)，挽生。2.預(yù)血率，、改善氧供的治療基礎(chǔ)上，。觀者及，便色;迷早置胃管后觀察胃液引流量及顏色;、、、面色、、血下降、，發(fā)報(bào)醫(yī)期哇，，以蛋白、、易消化的流食，人流勻漿，4一6次j，200一30mUdo 3.預(yù)防肺部感染。大多數(shù)有不同程度的意識(shí)，昏，、吞咽，泌、嘔物易被誤吸人入炎121，期部，，患部。，變，加，控，，定幫翻、，時(shí)清口、氣管泌吐，嚴(yán)菌，性，。對(duì)稠者予化吸人(生理鹽水加慶大霉素和糜蛋白酶配成);多，及時(shí)行纖支鏡。4.預(yù)高血，血- zj.-后下丘損利素(AD)、促激素(AcTH)【”，血、心電，，顏部、球膜、，，保持出人量衡;合液，液，糖。高，制，療;合理用脫劑、，按病情和病程決定暫停或減少甘露醇、激用。每日監(jiān)血、尿鈉等生化指，并。5.預(yù)。、更換體，常用溫水擦，抹燥，勤換，日更，持鋪整、，指家屬瘓，?！?.心?；颊呔o、、、，病自有和。在、，應(yīng)掌握患者及家屬的心理動(dòng)態(tài)，式、，愛貼者，，消懼J心。- zj.-- zj.-- zj.-1觀。(1的顱壓內(nèi)吐、、昏如，提示腦細(xì)氧病。(2早常提，j血因甲，血出搏若下，竭象：(3。斷的主要孑L捫i不忽遲多雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反變j雙側(cè)孑L對(duì)病。(4用- zj.-較射可直接加重心臟負(fù)擔(dān)，束30n應(yīng)心響了防止損害腎滴注2％1醇100mF，并nI少f露醇的用量?？股傻?二(1給染塒病情較重者氧3d及和節(jié)，協(xié)者咳}稠者可霧入～2，(稀插管或管開。(2持因行易現(xiàn)電質(zhì)紊亂，錄24hH{能應(yīng)管質(zhì)營(yíng)：)吸消天者應(yīng)器J!生泌外汗注汗呼液經(jīng)更以靜。(4時(shí)每2h身1部。(5)腔理2-3d生l潤(rùn)感身止性的。(6逆菌操作。尿道外口及會(huì)陰部應(yīng)用碘伏消毒擦拭2／每，更。3致再需構(gòu)鹽、清，保的患變方。4．息4—6周，避免搬烈理血?jiǎng)?，食服緩瀉劑，必要時(shí)用便血l31。5，憂者的應(yīng)強(qiáng)信好屬思想。從關(guān)貼- zj.-造氛疑，收較的，6．康復(fù)護(hù)．腦出m所致神經(jīng)癥狀卡要引受，有復(fù)，一H定病48h后緩，者性的體開始動(dòng)摩進(jìn)復(fù)二動(dòng)利血穩(wěn)定順一在康進(jìn)康妙地肢促和。7指積在適當(dāng)平，結(jié)過猛做者，臨觀護(hù)者更療及護(hù)理，對(duì)提高療致義j穩(wěn)緒患。溫待患者及家屬，詳細(xì)解釋緊X心，定他心護(hù)安護(hù)持和持重及引漸神當(dāng)?shù)既⊥鲁趾?。者意、肢力脫持推作察血壓和尿量變化，記?4h體隔5～30min鐘、現(xiàn)異處肪制并出需腔鼻物及1翻于手置局，干清運(yùn)胱會(huì)泌力血過出給低灌腸。每日行每次1—15mi進(jìn)血回流，防止深靜性食—3- zj.-d循的食據(jù)予內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸鼻質(zhì)—5／，200一300m。咽流飲物止吸血人予、熱脂高熱常魚湯(粉米?？擅苡醒l(fā)，師，取措者體能訓(xùn)遺療9份答：1、評(píng)估患者意識(shí)，瞳Ｃ、上。2熟病及性征。3，4。5?；疾勺o(hù)：1發(fā)、血血吸是否同步，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，２呼的理腦般狀態(tài)易在血癥加重水腫應(yīng)采有效的理措施物保持要。３體位護(hù)理抬高床頭１５°３０°以利顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫其余液體輸注速度宜慢以免加重腦水腫昏迷病人宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以利于口腔及鼻腔分泌物引流防止誤吸并注意經(jīng)常翻身叩背休克時(shí)要注意平臥避免頭部墊高翻身時(shí)盡量避免搬動(dòng)頭部置欄防墜床睡床持整定時(shí)身位癱瘓能瘡。４高護(hù)理熱造亂長(zhǎng)病情因此防熱重施６ｈ內(nèi)即予及采理溫期用、毯在行降時(shí)應(yīng)免凍。療意測(cè)命征高熱病同要注意水。5、預(yù)防消化道出血的護(hù)理應(yīng)一道血及理高成率因此做以方的理搏血壓有無變化胃者次飼要吸液如發(fā)現(xiàn)有啡胃應(yīng)取檢觀察大色錄理６飲食理充足的養(yǎng)對(duì)復(fù)腦能顱內(nèi)血腫收十要用養(yǎng)途鼻靜養(yǎng)素飼應(yīng)- zj.-吸逆面色白部飽滿減，知便用循環(huán)穩(wěn)藥察良。７并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理為了減少各種并發(fā)癥發(fā)生需加強(qiáng)吸痰翻身叩背保持呼吸道通暢痰狀量顏養(yǎng)染應(yīng)人需準(zhǔn)記２４出量對(duì)障盡置尿測(cè)質(zhì)色重用減腎損藥物以預(yù)衰。口，的理止積炎凍瘡壓瘡。８預(yù)防染顱損病體抗降低易發(fā)部路染應(yīng)格行項(xiàng)菌操作認(rèn)道等理素防。9、為患者家屬提供健康宣教及護(hù)理。2．3疝昏不，位，嘔時(shí)嘔生的時(shí)的暢；道或困行的無，，防流入痰出及措吸或氧呼困行的無，，防流入塞舌氣易吸8食～2d每—4h流物150～250m，應(yīng)鼻先時(shí)；逆、飽及