常見(jiàn)胃腸動(dòng)力障礙性疾病診斷及治療

[醫(yī)療二類學(xué)分]見(jiàn)胃腸動(dòng)力障礙性疾病的診斷及治療近年來(lái),隨著內(nèi)鏡和影像學(xué)的飛速發(fā)展及胃腸動(dòng)力研究的深入和檢查技術(shù)的開(kāi)展,以及新的藥物的推出,使胃腸動(dòng)力障礙性疾病的診治水平明顯提高。胃腸動(dòng)力障礙性疾病種類繁多,可累及胃腸道各個(gè)部位,筆者就常見(jiàn)的胃食管反流病,功能性消化不良,腸易激綜合征的診治作一介紹。1 胃食管反流病胃食管反流病(gastroesopagealreflexisase,GERD)是指胃指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食病理學(xué)損傷的病理狀態(tài)健康人可以出現(xiàn)生理性反流,即睡眠時(shí)的反流,持續(xù)時(shí)間短,次數(shù)少4時(shí)這種反次數(shù)少于50次,而食管內(nèi)ｐＨ值低于40的時(shí)間不超過(guò)1小時(shí),查,ＧＥＲＤ患者可有,也可反流性食管炎表現(xiàn)。1.1臨床癥狀ＧＥＲＤ的典型癥狀為胸骨后或劍突下燒灼感,可向咽喉部放散,偶可吞胸骨后痛(可酷似心絞痛)以及聲音嘶啞咽喉發(fā)緊感哮喘、咳嗽、少年的復(fù)發(fā)性耳炎、牙等。1.2診斷患者如有典型的燒心和反酸癥狀,可作出ＧＥＲＤ的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎的最準(zhǔn)確方法,內(nèi)鏡如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他疾病所致食管病變,本病診斷成立24小時(shí)食管ｐＨ檢測(cè)是診斷ＧＥＲＤ的重要方法,特別是患者癥狀不典型,內(nèi)鏡檢查無(wú)反流性食管炎或治療無(wú)效時(shí)吞鋇Ｘ線檢目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。其他檢查方法還有食管測(cè)壓,食管滴酸試驗(yàn),胃食管閃爍掃描等如癥狀典型,內(nèi)鏡檢查陰性,則用質(zhì)子泵抑制劑(ＰＩ)試驗(yàn)性治療,效,則診斷一般成立。有條件者可行4小時(shí)管ｐＨ監(jiān)測(cè)等癥狀不典型者常需上述方法分析作出診斷。13 治療ＧＥＲＤ的治療調(diào)整生活方式和療為主活方的調(diào)整包括抬高床頭戒煙慣的改變及避免降低食管下括約肌(ＬＥＳ)張力或?qū)е抡衬p傷的藥物。藥物治療主要包括促胃腸動(dòng)力藥,ＰＰＩ類藥物,2受體拮抗劑(2Ａ)以及抗酸藥等。Ｈ2Ａ(如西咪替丁、雷尼替丁、法替丁、尼扎替丁等)適用于輕、中型患者。ＰＰＩ類藥物(如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等)抑酸作用強(qiáng),特別適用于癥狀重,有嚴(yán)重食管炎者?？顾崴?硫糖鋁)輕,間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。常見(jiàn)的促胃腸動(dòng)力藥主要有以下幾種:(1)甲氧氯普胺(胃復(fù)安)是多巴胺受體拮抗劑,具有中樞性和外周性抗多巴胺能特性。其促動(dòng)力作用用,目前臨床已很少應(yīng)用。(2)多潘立酮(嗎丁啉)是一種具有抗嘔吐作用的多巴胺受體拮抗劑,不易透過(guò)血腦屏障,因而一般無(wú)錐體外系副作用。它可增加胃的液體和固體排空。主要用于治療消化不良,胃輕癱,但對(duì)ＧＥＲＤ治療作用有待進(jìn)一步闡明。(3)西沙必利(普瑞博思)曾是一種被廣泛應(yīng)用的強(qiáng)效動(dòng)力劑,作用于膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的5-Ｈ4受體,引起腸肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿釋放增加,促進(jìn)胃腸推動(dòng)力。它作用于全胃腸道,即是一種全胃腸促動(dòng)力藥,對(duì)胃腸動(dòng)力障礙有較好的療用,有報(bào)道它可能導(dǎo)致心律失常,如心動(dòng)過(guò)速,ＱＴ時(shí)間延長(zhǎng)等,故現(xiàn)已經(jīng)停止使用。(4)莫沙必利(加斯清)類似于西沙必利,但分子結(jié)構(gòu)略不同,有研究認(rèn)為其無(wú)ＱＴ時(shí)間延長(zhǎng)等心臟作用。但尚缺乏長(zhǎng)期廣泛的臨床觀察。(5)紅霉素是一種可作用于平滑肌細(xì)胞的胃動(dòng)素(ｍｏｔｉｌｉｎ)受體激動(dòng)劑,對(duì)胃十二指腸有強(qiáng)烈的促動(dòng)力效應(yīng),但其臨床療效尚未確定。需長(zhǎng)期大劑量藥物治療且有并發(fā)癥的ＧＥＲＤ,或不愿服藥,或嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效者,腹腔鏡Ｎｉｓｓ底折疊術(shù)可有效緩解癥狀有應(yīng)用射頻及內(nèi)鏡下縫方法治療ＧＥＲ報(bào)道。2 功能性消化不良功能性消化不良(ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｄｙｓｐｅｐｓｉａ,ＦＤ)惡心、食欲下降等消化不良癥狀,經(jīng)生化、內(nèi)鏡和影像檢查排除了器質(zhì)性疾病的臨床癥候群。21臨床分型根據(jù)臨床表現(xiàn)將ＦＤ分為以下三種類型)動(dòng)力障礙型消化不良,要表現(xiàn)為上腹脹、不適,餐后早飽,癥狀和進(jìn)餐密切相關(guān)。(2)潰瘍型消化不良,以上腹痛為主要表現(xiàn),常在空腹時(shí)為顯著。(3)非特異性消化不良,即不符合以上兩組的特點(diǎn)。現(xiàn)已將伴燒心,反流等反流樣型歸入胃食管反流病(ＧＤ)中。22 診斷ＦＤ的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn))持續(xù)或間斷性消化不良,現(xiàn)為上腹疼痛或不適)缺乏可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù))癥近年內(nèi)癥狀至少達(dá)12周的時(shí)一定連續(xù))。等特別是年齡小于40歲者,可以根據(jù)癥狀與進(jìn)食的關(guān)系,判定是酸相關(guān)和/或動(dòng)力障礙相關(guān)性消化不良,如2效,建一步檢查,包括生化指標(biāo),腹部超聲鏡等要時(shí)檢查胃排空等,甚至進(jìn)瘍,瘤,病皮病等引起胃功能失常。診斷后至少隨訪1次便了解病程變化及對(duì)治療的反應(yīng),確認(rèn)是否有其他嚴(yán)重疾病。對(duì)有報(bào)警癥狀者,必須徹底檢查,直至找到病因。23 治療Ｆ取綜合治療。重般治療。向患者病情,調(diào)整飲食,去除病因。根據(jù)癥狀,選用促動(dòng)力劑或抑酸劑等。有Ｈｐ感染者如療效不,可接受抗Ｈｐ治療。部分患者需用抗抑郁藥(如百憂解、賽樂(lè)特等。3 腸易合征腸易合征(ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｅｌｓｙｎｏｍｅ,ＩＢＳ)是由腹部不適或腹痛伴排便異常組成的一組腸功能障礙性綜合征,無(wú)任何器質(zhì)性疾病或異常的生化指標(biāo)。ＩＢＳ是近年來(lái)胃腸病學(xué)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。病因完全闡明。它是生理-心理會(huì)疾病,即心理社會(huì)因素,動(dòng)力異常和胃腸感覺(jué)異常三者相互近年來(lái)研究集中于感染等致病因素,可能通過(guò)神經(jīng)免疫機(jī)制,導(dǎo)致感覺(jué)-動(dòng)力異常。新近ＲｉｎｇｅｌＤｒｏｓｓｎｍａｎ等用15Ｏ作ＰＥＴ腦掃描,發(fā)現(xiàn)直腸擴(kuò)張后ＩＢＳ病人腦血流圖譜與健康人不同,在丘腦激活,而在扣帶前回處削弱,這是對(duì)ＩＢＳ病人中樞神經(jīng)異常首次提供的直接證據(jù)。31診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上對(duì)ＩＢＳ的診斷曾多次研究制定,在Ｍａｎｎｉｎｇ標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)9:的12月內(nèi),至少12周(不必連續(xù))有腹部不適或疼痛,缺乏確切病因,又無(wú)可)狀緩解)癥狀出現(xiàn)和排便頻率變化有關(guān))癥狀出現(xiàn)和糞便性狀化有關(guān)腹部膨隆感。ＩＢＳ無(wú)特異性診斷方法,即無(wú)論影像、生化還是病理等均無(wú)特異性表現(xiàn)。診斷時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)患者癥狀,特別是癥狀與排便之間的關(guān)系,據(jù)Ｍａｎｎｉｎｇ或ＲｏｍｅⅡ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診進(jìn)行全格檢查和必要的輔助檢查,以除外器質(zhì)性、代謝性或感染性疾病,包括血液學(xué)、生化、血沉、大便潛血、蟲(chóng)卵及寄生蟲(chóng)檢查,必要時(shí)檢查腸鏡。但對(duì)40歲以上,有息肉及腫瘤家族史者,細(xì)查找可能與本病有關(guān)的心理因素,應(yīng)激等。建立良好的醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)生充分了解患者的生活習(xí)慣對(duì)于本病的診斷都是必要的。此外,試驗(yàn)性治療也是診斷過(guò)程中的一部分,當(dāng)至少4周的試驗(yàn)性治療失敗后,需行進(jìn)一步斷性檢查,如胃腸通過(guò)測(cè)定肛門直腸測(cè)壓等。32治療由于ＩＢＳ的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚,故無(wú)特異根治性治療。首先調(diào)整生活及飲食習(xí)慣,設(shè)計(jì)合理的膳食。藥物治療根據(jù)癥狀321 胃腸解痙藥抗膽堿能藥物可用于明顯腹痛患者的短期對(duì)癥治療,也可用于進(jìn)餐容易引起排便者,可在進(jìn)餐前30分鐘服用抗膽堿能的藥物,如65425～10ｍｇ鈣通道阻滯劑奧替溴胺(敏)性作用于胃腸道平滑肌,對(duì)于ＩＢＳ中的腹痛型、腹瀉型和便秘型均有較好的療效322 止瀉藥一般的腹瀉使用吸附止瀉藥,思密達(dá),藥用碳等,較重的可短用洛哌丁胺易蒙停),或復(fù)方諾脂等。323 瀉藥對(duì)便秘型患者酌情使用,不宜長(zhǎng)期使用。膨脹型瀉藥歐車前,麥麩,芋等引起緩和的通便作用,副作用少透性瀉藥乳果糖(杜密克增加滲透,保留水分醇2000(松)能吸附水分,促進(jìn)排便。而滲透性山梨醇及高滲鹽類硫酸鎂,在大量飲水后排泄量大,常用于結(jié)腸檢查前腸道準(zhǔn)備。刺激性瀉藥番瀉葉等,一般用于結(jié)腸鏡檢或鋇灌腸前腸道清潔。324 促動(dòng)力藥同前所述。325 抗抑郁藥對(duì)而上述治療無(wú)效,精神癥狀較明顯者,或某些慢性腹痛者有一定療效,常用藥物有百憂解,賽樂(lè)特等。326 其他藥物微生態(tài)制劑如雙歧桿菌,乳酸菌等,對(duì)腹瀉、腹脹有一定的效果近年來(lái)5ＨＴ類藥物開(kāi)發(fā)研究為一熱點(diǎn)5ＨＴ3受體阻滯劑,如阿洛司瓊可緩解疼痛,使腸道頻率正?；?可治療腹瀉型替加色羅為5ＨＴ4受體激動(dòng)劑,