常見診療技術(shù)操作與急救診療規(guī)范

常見診療技術(shù)操作與急救診療規(guī)范胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1．診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2．穿刺抽液或抽氣以減輕肺臟或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?！窘砂Y】【準(zhǔn)備工作】1．向病人說明穿刺的目的，清除顧慮及精神緊張。2．有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗(yàn)。3．器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、手套，治療盤（碘酒、棉簽、膠布、局部麻，椅子痰盂。如需胸腔內(nèi)注應(yīng)準(zhǔn)備好所藥物?！静僮鞣椒ā?．病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平背上，前額伏于前臂能起床者，可取半坐臥位，前臂置于枕部。2．穿刺點(diǎn)定位：胸腔穿刺抽液：胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿穿刺點(diǎn)可作標(biāo)記擇：①肩胛下角線7-9肋間；②腋后線7-8肋間；③腋中線67肋間；④腋前線5-6。包裹性胸腔積液合某線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。3．消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿是否通暢，鋪蓋孔巾。4．局部麻醉：以2l注射器抽取2%普魯卡因2ml，在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)，觀察無氣血液、胸水后，方可推注麻醉藥。5．穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以定穿刺部位局部皮膚持穿刺針（用無菌紗布包裹沿麻醉部位骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松開止血鉗，助手同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊橡皮膠管，取下注射器，將液體注入中，記量并送化驗(yàn)檢查液量首次過600ml，以后每次不超過1000ml。6．術(shù)后處理：①抽液完畢后拔針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部以膠布固定，囑病人靜臥②觀察術(shù)后反應(yīng)，注癥，如氣胸、肺水腫等。腹腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)常查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因，或腔內(nèi)給藥；當(dāng)腹水致呼吸困難或腹部脹痛可穿刺放液癥狀。故分為診斷性腹腔穿刺和治療腔【適應(yīng)證】1．抽取胸腔積液進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2．對(duì)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，難以忍受時(shí)，可適當(dāng)抽放腹水以緩解癥狀。一般液不超過3000～6000ml。3．腹腔內(nèi)注射藥物，以協(xié)助治療。4．行人工氣腹作為診斷和治療手段。5．進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。【禁忌證】1．因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。2．有肝性腦病先兆、巨大卵巢囊。3．有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者緊急大量放腹水。4．嚴(yán)重腸脹氣。5．妊娠?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．與病人或家屬簽定知情同意書。做好病人思想工患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。術(shù)前病人需排尿，以免穿刺膀胱。2．核對(duì)病人姓名。測(cè)血壓、脈腹圍、檢查腹部體征。3．術(shù)者、助手洗手。戴好帽子、。4．器材：胸（腹）腔穿刺包、無菌手套、消毒用品、盛器、量杯、2%利多卡因、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、多頭腹帶、靠背椅等。注意檢查腹腔穿刺效?！静僮鞣椒ā?．取平臥位、半臥位或側(cè)臥位；或坐在靠背椅上。水、背部先墊好腹帶。2．穿刺點(diǎn)：多選在左下腹（相當(dāng)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)）、或右側(cè)腹，具體定位：（1）左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3焦點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；（2）臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方10cm、偏左或偏右1～15cm處，此處無重要器官且易愈合；（3）側(cè)臥位，在臍水平線與中線相交處，此處于診斷性穿刺；（4）少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。3．病人向穿刺側(cè)臥5分鐘，在穿刺部位局部消毒（自內(nèi)向外，消毒范圍直徑約15cm）后，助手協(xié)助術(shù)者打開腹穿包；術(shù)者戴套，檢查腹腔穿刺是否齊全和指示卡是否變色黑色）。鋪孔巾。自皮膚膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。穿刺者左手固定腹壁，右手持穿刺壁穿刺，經(jīng)腹膜時(shí)有突破感抽穿刺針可腹腔內(nèi)液體。4．觀察液體性狀，如：血液、膿液、消化液、混濁膽汁、尿液等，并將抽出液送檢驗(yàn)，退出穿刺針，局部消毒后覆蓋敷料；需放腹水，則應(yīng)選用套管針，用套管針刺入腹腔置管抽取腹水。5．術(shù)后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘后，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠定。再次測(cè)圍、脈搏、血壓，部體征。如無異常情況，送回病房，囑臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。書寫穿刺?！咀⒁馐马?xiàng)】1．腹腔穿刺時(shí)應(yīng)避免損傷腹腔內(nèi)腸管和其他內(nèi)臟：病人不可進(jìn)行腹腔穿在手術(shù)切口瘢痕及附近處進(jìn)刺，以免損切口粘連的腸管；穿刺點(diǎn)多不選中腹上2．在腹壁進(jìn)針時(shí)應(yīng)迅速入皮膚，在接近腹應(yīng)緩慢。3．放腹水時(shí)應(yīng)速度均勻、緩慢、避免過多過快，以腹內(nèi)壓迅速下降，膈而影響病人的呼吸和循環(huán)?；颊咭淮我话悴怀^300ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)放液過程中要注意腹水的顏色變化。4．當(dāng)改變穿刺方向時(shí)，應(yīng)將針退至皮下再改變方向不可在腹腔改變穿刺方向。5．當(dāng)穿刺到大量的膽汁或消化道內(nèi)容物時(shí)，應(yīng)迅速刺針，判斷是胃腸道是穿刺針進(jìn)入胃腸道；當(dāng)穿全血時(shí)，應(yīng)退出穿刺針，若血凝固提示穿刺針進(jìn)入血管，凝固提示腹臟損傷出血。6．術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操適當(dāng)處理。7．術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹；對(duì)腹水量較多者，漏出，在穿刺時(shí)應(yīng)注意勿使到腹膜壁層眼位于一條直線上是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下即在助手協(xié)，稍向周圍移動(dòng)一針頭，爾后再向腹腔刺入。穿刺孔繼續(xù)水滲漏時(shí)，可用蝶或火棉膠粘帖。大量放液后束以多頭腹以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。8．注意無菌操作，以防止腹腔感染。心包穿刺術(shù)用空心針穿人心抽取心包腔內(nèi)液體，判斷積液的性質(zhì)和病原、解除壓迫癥狀、排膿、進(jìn)療?！具m應(yīng)證】1．心包炎伴積液需確定病因者。2．大量積液有心包填塞癥狀者。3．心包腔注射藥物進(jìn)行治療者。4．炎性或膿性心包積液需反復(fù)沖?！窘勺C】以心臟為主而積液少者進(jìn)行。【操作方法】術(shù)前對(duì)患者詢問體格檢查、心電圖、某線及超聲波檢查認(rèn)有心包積液聲波確定穿刺部位、進(jìn)針方深度。向患家屬告知病情、心的意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥簽定知情同。器械與藥物：無菌心包穿刺包、消毒手套、量筒、容器、1～2％普魯卡因及需用的藥物慮者，給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)注或靜注阿托品0.5mg(青光眼、心動(dòng)過速勿用)，以防穿刺時(shí)發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射，引起心動(dòng)過緩壓，備用心電圖機(jī)、搶救藥心臟除顫器工呼吸器。1．體位根據(jù)病情取坐位或半坐位。2穿刺部位（1）胸骨下穿刺取胸骨劍突與左肋弓交點(diǎn)處為穿刺。穿刺方腹前壁成450角，針刺向上、中。緩慢推進(jìn)，邊進(jìn)吸，至吸出液體時(shí)即停止前進(jìn)，以免觸肌或損傷冠狀動(dòng)脈。（2）心前區(qū)穿刺于左第5或第6肋間隙，心濁音界內(nèi)側(cè)2cm，針自下向上、后方刺人心包腔。進(jìn)針時(shí)邊進(jìn)邊吸，吸出液體時(shí)即把針頭固定好，以避免觸及心肌或損傷冠狀動(dòng)脈。3．操作步驟皮膚常規(guī)消毒、麻醉，穿刺前檢查器械常完好，針頭、空針及乳膠管是否通暢。持穿刺針并用血緊膠管按選定部位及所需方向緩慢推進(jìn)刺人心包腔時(shí)，感到阻力突然消失，即固定針頭，助手協(xié)助抽液，緩慢抽吸，記下取液量，直至將心包腔內(nèi)液體基本抽盡。術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。抽出液體要分別作細(xì)菌學(xué)、生物、細(xì)胞學(xué)檢查?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因此術(shù)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由的醫(yī)師操怍或指導(dǎo)，并應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，較為安全。2．術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿，選擇液平段最大、最近點(diǎn)作為穿刺部位，或在顯像指導(dǎo)下穿刺抽液更為、安全。3．術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時(shí)可服安定10mg與可待因0.03g。4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。5．抽液過程中應(yīng)注意隨時(shí)夾閉膠管，以免空氣進(jìn)入，抽液速度要慢，首次抽液量不超過500ml。為減輕急性心包填塞癥狀，可抽5001000ml，抽液時(shí)過多過快可導(dǎo)致心臟急性擴(kuò)張或回心血量過多而引起肺水腫。程中密切觀察患者脈搏、呼一般情況。者感覺不適或有咳嗽時(shí)，應(yīng)停止抽液血液，應(yīng)立即拔出針頭。6．術(shù)后靜臥，每半小時(shí)測(cè)1次脈搏、血壓，共4次，后1次／h，察24h。腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性有非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓腔碘酒造影。5．早期顱高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．蛛網(wǎng)膜下腔出血出少量血性腦脊液以緩解癥狀?！窘砂Y】1．顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：刺包、手套、閉式測(cè)壓表或測(cè)壓帶、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、2%普魯），需作養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)?！静僮鞣椒ā?．病人取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，頭顱向前屈髖抱膝，使腰椎，椎間隙增寬，進(jìn)針。2．定穿刺點(diǎn)：通常選用腰椎3-4間隙，并做好標(biāo)記。3．自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。打開穿刺包，手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。4．在穿刺點(diǎn)用2%的普魯卡因做局部麻醉。5．術(shù)者用左手拇指尖緊按住兩個(gè)棘突間隙的皮膚凹手持穿刺針，于穿刺皮下，使針垂直于脊背平面頭端傾斜并推進(jìn)，當(dāng)感到阻力低時(shí)，針已穿過硬脊膜，再許即可。成針深度4-6m。6．拔出針心，可見腦脊液滴出。接測(cè)壓表（或測(cè)壓讓病人雙腿緩慢伸直腦脊液在測(cè)壓表內(nèi)隨呼吸波記錄腦脊液。取下測(cè)壓表，用無菌試管接腦脊液2-4ml，送化驗(yàn)室檢查。7．插入針心，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)以碘酒消毒后蓋紗布，用膠布固定。8．術(shù)畢，囑去枕平臥4-6小時(shí)。骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．各種白血病的診斷；2．幫助各種貧血、白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥、骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病等血液系統(tǒng)疾??；3．幫助診斷骨髓內(nèi)出現(xiàn)某些異常細(xì)胞的疾病，如Gaucher病，NiemanPick病和轉(zhuǎn)移癌等；4．幫助檢查某些寄生蟲病，如找瘧原蟲和病原蟲；5．骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)；6．某些原因不明的長期發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大及類白血病反應(yīng)?！窘勺C】血友病?！静僮鞑襟E】1．髂后上棘穿刺術(shù)：（1）病人側(cè)臥(幼兒俯)，側(cè)臥時(shí)上面的腿向胸部彎曲，下面的腿伸直使腰骶部向，髂后上棘一般出于臀部之上；（2）常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾；（3）以2％利多卡因麻醉皮膚、皮下組深至骨膜，按摩注射處使藥液擴(kuò)散；（4）將骨穿刺針固定在適當(dāng)度上，然后以左手和食指將穿刺部位皮膚定，右手持穿刺針與背面幾直，左右旋人髂后上棘，當(dāng)感到阻力突然且穿刺針已能固定在，表示已進(jìn)入骨髓腔，如穿未固定，則應(yīng)再刺入少到能固定為止；（5）拔出針芯，接上10m1干燥注射器，抽吸約0.2ml骨髓液，迅速涂片；如需作細(xì)菌培養(yǎng)，另抽取l～2ml骨髓液，先拔下注射器，插入針芯，將骨髓液注入培養(yǎng)瓶中送檢；（6）如未能吸出骨髓液，應(yīng)插入針芯，稍加旋再進(jìn)或退針少許，拔出針芯，再行抽吸；（7）抽吸完畢，拔出穿刺針，穿刺部位用2%碘酊涂布后，用無菌紗布按壓，出血停止后用固定。2．髂前上棘穿刺術(shù)：（1）病人仰臥，穿刺點(diǎn)在髂前上棘后約l2cm；（2）消毒、麻醉等步驟與髂后上棘穿刺術(shù)相；（3）以左手拇指、食指壓緊髂前上棘，右手持針與骨面垂直用力旋轉(zhuǎn)刺人，進(jìn)針約lcm3．胸骨穿刺術(shù)：（1）胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨中線相當(dāng)于第2肋間隙的位置。胸骨較?。s10cm左右），其后方為心房和大血管，應(yīng)嚴(yán)防穿透胸骨發(fā)生意外。（2）病人去枕仰臥，后背稍，使前胸略抬起，、麻醉等步驟與髂后上棘穿刺術(shù)相同；（3）穿刺針長度固定在10cm處，以左手拇、食指壓緊固定穿刺點(diǎn)兩側(cè)胸骨緣，右使針頭斜面向髓腔，保持針體與骨面成30～0度角，于穿刺轉(zhuǎn)動(dòng)刺入，達(dá)骨髓腔時(shí)有突失阻力的空，此時(shí)穿刺針可自；為避免不慎刺入胸腔傷及脈，術(shù)中應(yīng)用右手食指抵住胸骨，匆用力過猛，一般不超過l.0c。4．脊椎棘突穿刺術(shù)穿刺方法與髂后上棘穿刺基本相有以下幾點(diǎn)不同：（1）病人坐位面向椅背，雙于椅背，頭伏于前，腰部盡量后突，使棘突明顯暴露；也可取腰椎穿刺體位(左側(cè)臥)；（2）穿刺部位選第ll、12胸椎或第l、23腰椎棘突為穿刺點(diǎn)；（3）棘突骨質(zhì)較硬，刺人時(shí)須用較大力氣。【注意事項(xiàng)】1．必需嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防骨髓；2．初診病人行骨髓穿刺應(yīng)在治療；3．吸取骨髓液量以0.10.2ml為宜；4．死亡病例需作骨髓檢時(shí)應(yīng)在死后半小時(shí)行為宜；5．注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血；6．穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷；7．髓液抽出后應(yīng)立即涂片，以免；8．有出血傾向的病人術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長穿刺點(diǎn)的壓迫并注意有無術(shù)后出血。心臟驟停與心臟性猝死【概述】心臟驟停是射血功能的突然終止，多由性心律失常所致(室速和室顫、嚴(yán)重緩慢性心律失常和心室停頓)，較少見的原因?yàn)闊o脈性電活動(dòng)是心臟性猝死的原因。心臟性猝死(uddencardiacdeath，SCD)是指急性癥狀發(fā)后1h內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)失為特征的、由心臟原因引自然死亡。多數(shù)心臟性猝死發(fā)器質(zhì)性心臟病的患者，主要為冠心病、病、長Q—T綜合征、Brugada綜合征等?！九R床表現(xiàn)】其臨床經(jīng)過可分為4個(gè)時(shí)期：1．前驅(qū)期有些患者在猝死前數(shù)天至數(shù)月，可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。2．終末事件期是指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1h不等。典型的表現(xiàn)包括：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或眩暈等。3．心臟驟,腦血流量急劇減少導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，有局部或全身性抽搐斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣吸，隨后呼止；皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大；可出現(xiàn)二便失禁。4．生物學(xué)死亡心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在46min內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡?！据o助檢查】由于發(fā)病急驟，只有在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生時(shí)才有可的同時(shí)行輔助檢查，主電圖檢查。有助于明確室速顫抑或嚴(yán)重性心律失常和心室停頓?！驹\斷】主要診準(zhǔn)：突發(fā)意識(shí)喪大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，尤其是心音消失?！局委煛?．緊急處理搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇(cardiopul-monary。reucitation，cPR)和盡早進(jìn)行復(fù)律治療順序如下：（1）識(shí)別心臟驟停突發(fā)意識(shí)、呼吸停止、面色或青紫、大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失。（2）呼救在實(shí)施CRP的同時(shí)，應(yīng)設(shè)法通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。（3）初級(jí)心肺復(fù)蘇礎(chǔ)生命活動(dòng)持(baiclifeupport,BLS)，應(yīng)立即進(jìn)行。主要措施包括：開人工呼吸和人工胸外按壓，簡稱ABC(airwaybreathingcirculation)三步曲。開放氣道單人采抬頦法，雙人以上采用托頦法，注意清者口中的異物物。人工呼吸包括口對(duì)口或鼻呼吸，有可用面罩或簡易呼行，應(yīng)盡快爭取氣管插管和輔助通氣。胸外按壓時(shí)，患者仰臥于堅(jiān)實(shí)平面，頭部低于水平，下肢高。按壓部位為胸骨中下1／3交界處，搶救者一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一只放其上，手掌根部橫軸與胸軸確保方向，手指離開胸部。肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背力量垂直向壓，使胸骨壓低約35cm隨后突然松弛，按壓和放松的時(shí)間大致相等，放松時(shí)雙手不要離開胸壁，按壓頻率為100次min，按壓與呼吸比例為30：2。胸外按壓前可嘗試拳擊復(fù)律。（4）高級(jí)心肺復(fù)蘇即進(jìn)一步生命支持(advancedlifeuppot，ALS)。主要措施包管插管建立通氣、電除顫轉(zhuǎn)律、建立靜路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。電復(fù)律的指征是：室顫、有血流動(dòng)力學(xué)障礙治療無效的室速，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行，采用逐漸遞增的單向波200200～300、360J或重復(fù)用低能量雙相波(＜200J)。主要藥物包括室顫動(dòng)采用腎上腺索1mg靜脈注射，必要時(shí)每35min重復(fù)；利多卡因115mg/kg靜脈注射，3—5min重復(fù)，總劑量不超過gkg；胺碘酮150g射(＞lOmin)，隨后mg/min。對(duì)緩慢性心律失常、心室停頓腺素lg靜脈注射，必要時(shí)每3～5min重復(fù)及阿托品12mg靜脈注射，或異丙腎上腺素(15～0μgmin)靜脈滴注，件，應(yīng)爭取施行臨時(shí)性人工起搏。心臟或復(fù)蘇時(shí)間過長者應(yīng)酸治療，如碳酸氫鈉1mmoL/kg靜滴。2．復(fù)蘇后處理（1）維持有效循環(huán)。（2）維持呼吸。（3）防治腦缺氧和腦水腫。復(fù)蘇，是心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵。主要包括：①降溫；②脫水；⑧防治抽搐；④高壓氧治療；⑤促進(jìn)早期腦血流灌注。（4）防治急性腎衰竭。（5）維持水、電解質(zhì)和酸堿，防治繼發(fā)感染，留置胃管進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)。3．預(yù)防（1）病因治療如治療冠心病，包括血運(yùn)重建PCI或CABG。（2）藥物治療如β受體阻滯劑、胺碘酮ACEI。（3）介入治療如植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)，已證實(shí)有改善高危猝死患者預(yù)后作用。意識(shí)障礙和昏迷意識(shí)是中樞神經(jīng)內(nèi)外環(huán)境刺激所作出的有意義的反應(yīng)，這種反應(yīng)能力即為意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。意識(shí)障礙和昏迷約占全部急癥病例的3%左右，應(yīng)積極診治和搶救?！九R床分類】在臨床上，多把意識(shí)障礙和昏迷根據(jù)意識(shí)障礙的程度，分成下述幾類。一、啫睡狀態(tài)二、昏睡狀態(tài)三、淺昏迷狀態(tài)四、深昏迷狀態(tài)【病史采集】診治意識(shí)障礙或人，必須第一時(shí)間向周圍人群詳細(xì)詢問，迅速抓住病史中，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。一、意識(shí)障礙和昏迷的特點(diǎn)（一）的急緩：1．發(fā)生急驟的意識(shí)障礙或昏迷，多為意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；見于慢性疾患所引起的急性癥，如高血脈硬化引起的急性腦血管病，-斯綜合征，又如顱內(nèi)腫瘤引起的腦疝等；2．漸進(jìn)加重的意識(shí)障礙或昏迷，多見于中毒性或代病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。這些患者在意識(shí)障礙前多半有原發(fā)病的癥狀，如慢性肺、肝、腎病，糖尿病等，且原發(fā)病隨著意識(shí)障礙的加重而加重。（二）意識(shí)障礙：癥狀時(shí)輕時(shí)重，病情波動(dòng)性大，以中或代謝性腦病頭部外傷后陷入昏迷清醒后陷入昏迷者考慮硬膜外血可能性。（三）意識(shí)障礙生意識(shí)障礙時(shí)的伴隨癥狀；要注意有無、頭痛、嘔吐、咯血、黃疸、浮腫、血壓，尿便異常搐等，以及這狀與意識(shí)障礙的次序。二、既往有無慢性病史及其藥物治療情況。三、環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)的特點(diǎn)【體格檢查】在意識(shí)障礙或昏況下，體格檢查不可能做得面面俱到，當(dāng)強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確。一、首先要把握和分析生命體征：1．體溫增高：提示有感染性疾患過高：提示腦干損傷、中暑過低：提示休克、第三腦室腫瘤等2．脈搏不齊：為心臟病微弱：提示休克、內(nèi)出血過速：提示休克、心衰、甲危過緩：提示顱壓增高、阿斯綜合征3．呼吸深快：提示酸中毒淺快：提示休克、心肺疾患、中毒潮式或點(diǎn)頭呼吸：提示腦內(nèi)疾患4．血壓過高：提示顱壓高、高血壓病過低：脫水、休克、暈深昏迷5．氣味大蒜味---敵敵畏中毒蘋果味---酸中毒屁臭味---尿毒癥（氨味）肝臭味---肝昏迷酒味---急性酒精中毒二、皮膚粘膜黃染：提示肝昏迷、藥物中毒紫紺:提示心肺疾患蒼白：提示休克、貧血、低血糖潮紅:提示高熱、阿托品或一氧化碳中毒瘀斑：擠壓傷、DIC三、頭面部1．注意發(fā)際內(nèi)的皮下血腫、瘀斑2．耳鼻道溢液或出血提示顱底骨折3．雙瞳縮小提示有機(jī)磷或安眠藥中毒4．雙瞳散大提示阿托品中毒、深昏迷5．雙瞳不等大提示腦疝形成四、胸腹部1．桶狀胸、叩實(shí)音、濕羅音提示肺水腫及肺部感染2．肝脾腫大、腹水提示肝昏迷，腹部膨隆+壓痛提示內(nèi)出血、麻痹性腸梗阻五、四肢肌束震于有機(jī)磷中毒，撲翼中毒性或代腦病六、神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)注有無腦膜刺椎體束征有：頸強(qiáng)直、病理反射【實(shí)驗(yàn)室檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)意或昏迷病人的診斷幫助較大，一般應(yīng)先規(guī)檢查，必要時(shí)再做血液化學(xué)和影查【急救處理】一、原則盡力維持生命體須避免各臟器的進(jìn)一步損害；進(jìn)行周密查來確定意識(shí)障礙的病因。二、具體措施（一）保持氣道保證充足的氧氣，應(yīng)立即檢查口腔、喉氣管有無梗阻吸引器吸走分泌物，用鼻管罩吸氧。必需插入氣管套管，用麻醉機(jī)給氧，但氣管套管最多只能維持72h，否則會(huì)造成喉頭水腫。因此7h后要作氣管切開術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，要經(jīng)常作血液氣體分析，一般氧分壓至少高于10．67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～467kPa(30～35mmHg)左右。適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑。（二）維持循環(huán)血量應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時(shí)給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10．67kPa(0mmHg)或以上。（三）給葡萄糖萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血學(xué)檢查。葡萄滲為主，一方面可減輕腦水另一方面可低血糖狀態(tài)。但對(duì)滲性非酮癥糖尿病昏迷的病最好等血糖回報(bào)后再給葡萄糖。（四）保持電解堿和滲透壓平衡這三種不平衡狀態(tài)對(duì)臟會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步損害，特別是對(duì)心此必須根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果予以糾正。（五）脫水療法礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。（六）控制抽搐作、癲癇連續(xù)狀態(tài)由于呼吸暫停而缺氧加重腦損害，因此必須及時(shí)處理。目前首是安定，1020mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英鈉0.5g，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。（七）必要時(shí)留。高熱可采用物理降溫方法，如睡冰褥戴冰帽，或使用人工冬眠。（八）控制興奮識(shí)障礙病人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)沖動(dòng)傷人或自傷，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)定類藥物或抗精神病藥物，人安靜，然能進(jìn)行救治。休克休克的病理基礎(chǔ)微循環(huán)障礙、內(nèi)環(huán)境惡化，有多種原因引起休克?！驹\斷】（一）病史：通過詢問病史，多可找出休克的原因。（二）體檢：注重生命六征：血壓、呼吸、脈搏、體溫、意識(shí)、瞳孔。（三）輔助檢查尿、糞常規(guī)，心電圖，血生化等（四）一般臨床皮膚蒼白、紫紺、四肢濕冷、心動(dòng)過速搏細(xì)弱、呼吸口渴、少尿甚至無尿，較重可有血壓下脈壓差縮小，皮膚斑、消化道出血。神志改變?cè)?、譫妄、、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷。臨床分期：1．休克早期(毛細(xì)血管痙攣期)皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱。精神興奮、煩躁不安。血壓下降不明顯，收縮壓基本正常，舒張壓壓差縮小。尿量每小時(shí)少于30毫升。2．休克中期（毛細(xì)血管擴(kuò)張期）（1）呼吸促迫、口渴、脈搏細(xì)弱。（2）皮膚、粘膜紫紺或瘀斑、四肢濕冷。（3）精神抑制，恍惚、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡。（4）血壓下降明顯，收縮壓下降至90mmHg以下，脈壓差明顯縮小。尿量每小時(shí)少于20毫升。血乳酸2mb/L,PH值下降。3．休克晚期（微循環(huán)衰竭期）呼吸促脈搏微弱或消失色紫紺、皮膚明斑。神志不清，譫妄或昏迷。血壓下降至0.嘔血、便血或其它臟器出血。（消化道出血）無尿。心、肺、腎功能衰竭。掌握休克分期，搶救成功率很有價(jià)值，在早期和中期應(yīng)秒必爭；到了晚期功率極低，屬于不可逆性休克?！局委熢瓌t】（一）休克總的治療原則1．迅速檢查，了解病因，及時(shí)針對(duì)病因治療。2．保持呼吸道通暢，吸氧，酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，3．建立有效的輸液通道，擴(kuò)容，抗感染，糾正酸中電解質(zhì)失衡?；謴?fù)有效血循環(huán)量，并記錄24小時(shí)液體出入量。酌情應(yīng)用血管活改善血流動(dòng)力學(xué)和流變學(xué)，提高有效血量是搶救休克的關(guān)鍵之一。積極防治DIC及MODS。（二）各型休克救治原則1．失血性休克（低血容量性休克）迅速建效的輸液通道，，輸血或血漿代等。保持呼吸道通暢，吸氧。迅速止血。糾正酸中毒。保護(hù)心、肺、腦、腎功能。保溫。血壓心電監(jiān)護(hù)，生化，凝血溶血監(jiān)測(cè)，肺、腦、腎功能。2．過敏性休克保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。立即肌注腎上高血壓及心臟病患者慎用。建立有效的輸液通道，靜滴腎上腺皮質(zhì)激素，升壓藥應(yīng)用：多間羥胺，也可用異丙腎上腺素（冠心病禁用）?？菇M胺藥應(yīng)用。3．心源性休克（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）鎮(zhèn)痛，舌含硝酸甘油片，慎用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。（3）建立有效的輸液通道，控制輸液速度，補(bǔ)低糖水和低右為主。（4）升壓藥：多巴胺、間羥胺。（5）強(qiáng)心劑：心功能不全者應(yīng)用：西地蘭、毒K。（6）抗心律失常藥：利多卡因。4．創(chuàng)傷性休克（1）建立有效的輸液通道，擴(kuò)容，恢復(fù)有效血循環(huán)。（2）迅速鎮(zhèn)痛。（3）保持呼吸道通暢，吸氧。（4）酌情應(yīng)用小劑量血管加壓藥，高、冠心病患者慎用。5．感染性休克（1）建立有效的輸液通道，染：聯(lián)合足量有效素；腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。（2）及時(shí)處理原發(fā)感染病灶。（3）擴(kuò)容、利尿、糾正酸中毒。（4）抗膽堿能藥：山莨菪堿0.3-0.5毫克/公/次，隔10分鐘一次，直至休克癥狀改善。（5）血管活性藥物：高排低休克以血管收縮藥，低排高阻型休克以血管擴(kuò)張藥為主。（6DIC的救治：潘生丁150-200克/日，阿司匹林1-3克/日，肝素等。（7）血壓心電監(jiān)護(hù)，血?dú)?、生化，肺、腎功能監(jiān)?！竞罄m(xù)處置】血壓基本恢復(fù)正常，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿量＞30毫/小時(shí)。轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)救治。高熱高熱指體溫在391—41C，是機(jī)體對(duì)致病因子的一種強(qiáng)烈反應(yīng)，一般分為感染性、非感染性兩?！驹\斷】（一）常見的感染性疾?。?．?dāng)⊙Y：（1）若是稽留熱、馳張熱伴脂，皮膚粘膜出現(xiàn)心內(nèi)膜炎、栓塞現(xiàn)象，關(guān)節(jié)腫痛、貧血，有多發(fā)性化膿病灶，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在15000以上，有核左移顆粒者應(yīng)考慮為葡萄球菌感染。（2）馳張熱、雙峰熱伴有寒大汗、早期出現(xiàn)休象且持續(xù)時(shí)間長，可伴有相對(duì)緩脈，白細(xì)本為正常，應(yīng)考慮為革蘭氏陽菌桿菌敗血癥。2．結(jié)核?。航櫺苑谓Y(jié)核、粟粒性肺結(jié)核可有高熱、咳痰、乏力、納差、盜汗，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；?，淋巴細(xì)胞增加，可行胸片及查。肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜結(jié)核性腹膜淋巴結(jié)核的高熱也常見。3．傷寒副傷寒：體溫先呈梯形上升，繼而為稽留熱伴有表情淡漠、玫瑰對(duì)緩脈、肝脾腫大、白細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞減少，應(yīng)考慮該病需做肥達(dá)氏反應(yīng)試驗(yàn)及血培養(yǎng)。4．瘧疾：夏秋季節(jié)，發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)大汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、貧血、大，血或骨髓涂片可原蟲，必要時(shí)可做診斷性治療。5．呼吸系統(tǒng)感染：高熱時(shí)伴有咳嗽、咳痰、胸痛，以幫助診斷。6．肝膿瘍：細(xì)菌性或阿米巴性肝膿瘍可表現(xiàn)為高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯，CT、某線透視、B超有助于診斷、定位。7．尿路感染：高熱伴畏寒、腰酸、尿路刺激癥狀，檢查可見白細(xì)胞、膿球。8．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：高熱伴頭痛、嘔吐、抽搐、礙及偏癱者考慮該病，及時(shí)做腦脊液檢查、腦CT檢查明確診斷。（二）常見非感染性疾病1．風(fēng)濕熱：發(fā)熱伴關(guān)節(jié)紅腫，心率加快、心律失常、少數(shù)病可出現(xiàn)環(huán)形紅斑或結(jié)節(jié)性紅斑，實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快、粘蛋白“O”增高應(yīng)考慮該病。2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡：發(fā)熱伴多臟器受累（如肝、腎肺等），面部碟形紅節(jié)炎，貧血乏力，血沉增快核抗體陽性髓或血中檢出狼瘡細(xì)胞則確診。3．惡性腫瘤：幾乎所有惡性腫瘤都可以引起發(fā)熱，持續(xù)不退的病人應(yīng)警腫瘤的可能，惡性淋巴瘤、組織細(xì)胞病性白血病，多發(fā)性等可為高熱的主要原因，對(duì)高熱的病人及時(shí)做骨髓穿刺、淋巴結(jié)活檢。4．變應(yīng)性亞敗血癥：間歇性高熱，關(guān)節(jié)疼痛，一過，白細(xì)胞增多，血沉反復(fù)血培養(yǎng)陰性，抗生素治效而激素治效可考慮本病?！炯本仍瓌t】高熱的原因很多快找出病因，以針對(duì)治療。由于高熱時(shí)消耗很大，如果一時(shí)難以確診，應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥處理。（一）降溫1．物理降溫：酒精擦浴，冰袋置于前額、頸部、腋腹股溝。2．藥物降溫：常用復(fù)方氨基比林、柴胡注射液、復(fù)等肌肉注射，亦可口服AC、巴米爾沖劑等，對(duì)于有明顯中毒癥狀者可用腎上腺皮質(zhì)激素。（二）鎮(zhèn)靜有驚厥者可用安定、苯巴比爾、105水合氯醛灌腸。必要時(shí)可用人工冬眠或亞冬眠療法。（三）支持治療1．保證呼吸道通暢，吸氧。2．足量補(bǔ)液，補(bǔ)充消耗的水分和。3．糾正酸堿平衡紊亂和水電解質(zhì)。4．注重維護(hù)呼吸循環(huán)功能。（四）積極病因治療?！竞罄m(xù)處置】1．經(jīng)急救治療后，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療。2．如病情未能穩(wěn)定，合并臟器急性功能損害者，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)救治。大咯血窒息呼吸道內(nèi)48小時(shí)出血總量超過500毫升者，稱為大咯血，出堵塞呼吸道，導(dǎo)致急性窒息，死亡率極高，需緊急救治?！驹颉糠谓Y(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、急慢性肺膿瘍、支氣管肺癌、支氣管腺瘤、主動(dòng)脈瘤支氣管破潰?！驹\斷】1．有上述病因病史。2．大量咯血過程中突然出現(xiàn)胸悶、神情緊張、煩躁不安、端做呼吸。3．咯血時(shí)吸氣呼氣都困難，明顯痰鳴音，咳出紫暗色血，神情遲疑，出現(xiàn)缺氧征象。4．噴射性大咯血突然停止，呼吸促迫或從口鼻噴出液后，即張口瞠面色改變，出現(xiàn)征象?！炯本取?．體位引流倒血：立即施行倒立位，或在床上將頭半身伸出床外向下，呈4-90°，或頭低腳高位，拍擊背部以利倒血，如此體位，直至病人恢復(fù)清醒，。2．清除口內(nèi)積血或做咽喉吸血，在倒血過程中，一者頭部向背部仰伸，一人板撬開緊閉之牙關(guān)，盡量挖出口內(nèi)血塊咽喉積血。3．直接喉鏡、插管吸出血塊。4．支氣管鏡吸引淤血。5．咯血量多時(shí)，直接緊氣管切開，從套管引積血。6．在清除積血的基礎(chǔ)上，進(jìn)行心肺復(fù)蘇，但救治很低。高血壓危象當(dāng)高血壓患者血升高，病情急劇惡化而危及生命時(shí)稱高危象。高危象是以舒張壓升高達(dá)18．7kPa(140mmHg)以上或更高為特征，收縮壓相應(yīng)升高達(dá)33．3kPa(25mmHg)以上。血壓極度升高以至發(fā)生致命的血管壞死?；颊哐杆俸?，更多病人死于腎功能衰竭及MODS?！九R床表現(xiàn)】（一）血壓：突然升高，舒張壓高于173kPa(130mmHg)，病程進(jìn)展急劇。（二）眼膜病變：出血、滲出或）視乳頭水腫。（三）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、搐、昏迷。（四）心臟：心臟增大，可出現(xiàn)急性左心衰。（五）腎臟損害：少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥的表現(xiàn)。（六）胃腸道：有惡心，嘔吐?！揪戎卧瓌t】（一）應(yīng)盡快使血壓下降，（二）脫水，防治腦水腫。（三）抗心衰。（四）注意合并癥的治療?！竞罄m(xù)處置】合并臟器急性功能損害者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)救治。急腹癥一、急腹癥是以急性腹痛為主要特征的腹部急癥的總稱。起病急驟，進(jìn)展迅速，其范疇主要包括：1．腹部的急性炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。2．腹部的急性梗阻：急性腸梗阻、膽道梗阻、尿路嵌頓性疝等。3．腹部的急性穿孔：胃十二指腸穿孔、外傷性胃腸破裂、病理腸穿孔。4．腹部的急性內(nèi)出血：外傷性肝脾破裂、腸系膜血、自發(fā)性肝脾破裂等。5．臟器急性血運(yùn)障礙：窄性腸梗阻、腸系管栓塞。6．婦科疾?。簩m外孕、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢破裂。二、腹痛是急腹癥的主要癥狀，其產(chǎn)生的原因?yàn)椋?．腹膜刺激或炎癥：包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰漏以及內(nèi)臟破裂）引起的病變。2．空腔臟器的梗阻：包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管的梗阻；可因炎癥、潰瘍、、結(jié)石、腫引起。3．供血失常：①栓塞與血栓形成；②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。4．支持組織的緊張與牽拉：如肝包膜張力的劇增，或大網(wǎng)膜的牽拉等。5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。三、臨床常見類型的腹痛（一）胃與十二指腸①部位通常在中上腹，左側(cè)，偶爾可在乳頭水平和臍之間痛加重時(shí)，范圍可較放射至背部或肩胛間區(qū)；③穿孔時(shí)為持續(xù)性劇痛，伴有“板狀腹”，先向右下腹蔓延，最后蔓及全腹。（二）胰腺①疼上腹部，但有時(shí)范圍廣泛；一般說來，部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變?cè)谥芯€左側(cè)；②疼痛常可感覺于腰背部；③疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時(shí)可以輕微。（三）膽道①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛區(qū)④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。（四）小腸①疼痛部位在臍周通常為絞痛性質(zhì)。（五）結(jié)腸①部結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；②疼痛可為絞痛性質(zhì)；③可因排便或排氣而減輕；④可伴有排膿血或粘液。（六）腎與輸尿管①解剖部位在腹膜后，屬患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢蛡?cè)；③可伴有排尿痛或血尿。（七）婦科疾病癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要是宮外卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點(diǎn)如下：①疼痛部位主要在下腹；②與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中③可有內(nèi)出血癥狀；④陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。四、急腹癥的診斷與鑒別診斷（一）病史采取和癥狀分析1．問腹痛：部位、性質(zhì)、程度、有無放射或轉(zhuǎn)移2．相關(guān)癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、二便3．問誘因：有無外傷、不潔飲食4．問過去史、月經(jīng)史5．問先前治療（二）體格檢查1．要重視全身情況：生命體征，有無貧血、黃疸。2．腹部檢查要重點(diǎn)注意下列各點(diǎn)：（1）觀察腹部外形有無膨??；（2）壓痛反跳痛與肌緊張；（3）腹部有無腫塊；（4）肝濁音界和移動(dòng)性濁音；（5）聽診：對(duì)腸鳴音的改變要連續(xù)觀要重視音調(diào)的改變。3．直腸、陰道檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1．化驗(yàn)：血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)、酮體及血清淀粉常做的急診化驗(yàn)。2．影像學(xué)檢查3．B型超聲診斷4．診斷性穿刺及其他5．手術(shù)探查：當(dāng)診斷不能確定，而病情轉(zhuǎn)危的緊急，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。五、診斷原則對(duì)急腹癥，在診斷方面必須依次明白一下三個(gè)問題：1．有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點(diǎn)之不能掉以輕心，禁用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以斷。2．是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器病，不要輕率診斷功能性腹痛。3．腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總到病因問題。只有弄清病因，才能有最理。另外，急腹癥是化多端的復(fù)雜過程，往往同一疾病在不件下差異很大，應(yīng)高度重視。多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷是指同因素可使人體兩個(gè)以上的部位或臟器較損傷。這些創(chuàng)相互影響，生理紊亂較為嚴(yán)在診斷上，造成誤診或漏診。時(shí)，則既要照顧不同臟器損特性，又要全身情況，處理比，需要分清輕重緩急，處置有序。多發(fā)的救治步驟，一般分為：1．現(xiàn)場(chǎng)的識(shí)別與急救；2．運(yùn)送；3．急診室或醫(yī)療點(diǎn)的搶救與復(fù)蘇；4．進(jìn)一步檢查與準(zhǔn)確診斷和建立最后治療方案?！驹\斷要點(diǎn)】（一）迅速判斷有無威脅生命象在急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行作快速、全面的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先可能存在述三種兇險(xiǎn)情況吸道梗阻、出血克。1．心跳呼吸停止者，應(yīng)立即施行心臟按摩，人工呼內(nèi)藥物注射。2．有神志昏迷者，應(yīng)保持呼吸道的通暢，吸氧，3．有出血者立即采取止血措施，在這一，快速檢查、診緊急處理是穿插的。（二）進(jìn)一步診斷檢查在醫(yī)療點(diǎn)或醫(yī)院進(jìn)行。在病人窒息、休克和出血獲得初制后，進(jìn)行進(jìn)必要診查，以使創(chuàng)傷的病人得盡可能準(zhǔn)診斷，以進(jìn)行有效的最后治療。（三）各主要器官系統(tǒng)損傷的診斷1．顱腦損傷：仔細(xì)分析病史、受傷機(jī)制及傷后意情況。CT檢查可明確診斷：硬膜下血腫；顱內(nèi)血腫傷。2．胸部損傷：常見有肋骨骨折和血?dú)庑?，病人可有度的呼吸困難、氣促、咳血、紫紺等。胸部某線片可發(fā)現(xiàn)是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血?dú)獠粡埣胺嗡[存在，心臟縱否移位。橫裂時(shí)可見腹部空腔臟器影入胸腔內(nèi)。3．腹部損傷：應(yīng)反覆仔細(xì)檢查病人的腹部情況，特別是經(jīng)足夠補(bǔ)液、輸血后，血回升者，應(yīng)想到有腹腔內(nèi)出可能。如有骨骨折時(shí)，應(yīng)高度懷疑有脾臟或肝臟的挫裂內(nèi)出血。腹部內(nèi)傷的征象、壓痛和腹肌緊張、反跳痛。移動(dòng)性濁當(dāng)發(fā)生空腔臟時(shí)，因消化液的滲漏，腹膜激癥狀更明可出現(xiàn)板狀腹。腹有助于明確診斷。腹部某線可顯示膈下有游離氣體，腸內(nèi)積氣的情況。腹膜后臟器破腰肌邊緣陰失，腸管外區(qū)有氣泡。4．骨關(guān)節(jié)損傷：多發(fā)損傷病例常合并有兩處以上的四肢骨折可見有肢體腫觀畸形和假動(dòng)，注重脊柱骨折的排除。某線檢查,可明確診斷。【急救處理】（一）緊急處理主要為：解除窒息、止血、抗休克。1．窒息：及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通要時(shí)可做氣管插管或切開，應(yīng)用呼，給氧。2．出血：應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。3．休克：補(bǔ)充有效的循環(huán)血量。（二）各器官系統(tǒng)損傷的處理原則1．胸部損傷：改善呼吸困難，有血?dú)庑卣?，?yīng)盡快刺、閉式引流，必要時(shí)開胸手術(shù)。2．顱腦損傷：有顱腦損傷者，應(yīng)注意防止腦水腫，可用50％葡萄糖靜脈滴入每日3～4次，并可與20％甘露醇交替使用。限制輸液量成人每天不超過1500～2000ml。這和抗休克措施有矛盾，要兼顧兩者，靈活掌握。顱內(nèi)血腫斷明確，應(yīng)盡速鉆孔減壓。3．腹部內(nèi)臟損傷有懷疑者，應(yīng)盡早剖腹探查。4．多發(fā)創(chuàng)傷中的骨折應(yīng)臨時(shí)固定。急性中毒大量毒物短時(shí)間膚、粘膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入，致使機(jī)體受損并發(fā)生功能障礙急性中毒。第一節(jié)有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑中毒【中毒機(jī)理】有機(jī)磷酸酯多為氣味的油狀液體，揮發(fā)性很強(qiáng)，少數(shù)為色固體，易溶于多種有機(jī)溶劑，不溶或微溶于水。遇強(qiáng)堿性物質(zhì)可迅速被分解、破壞，低或消失。但敵百蟲例外，堿性溶液中成毒性更強(qiáng)的敵敵機(jī)磷酸酯類進(jìn)入人體后，其根與膽堿酯性部分緊密結(jié)合，?；憠A酯酶，使其喪失水酰膽堿的能導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)釋酰膽堿過多積聚，引起膽堿經(jīng)及部分中經(jīng)功能過度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制和衰中毒癥狀。【診斷要點(diǎn)】病人接觸過毒物過有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑是確定診斷的重?fù)?jù)之一，如果的胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物及皮膚、衣，嗅到有機(jī)磷酸酯的特殊蒜臭氣味，對(duì)診斷有幫助。根據(jù)其中毒的程床表現(xiàn)可分為輕重三種情況。輕者有頭痛、頭涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、乏力、麻木、視力模糊等癥狀。中度者，除上述，進(jìn)而出現(xiàn)精神恍惚，言語不利，步態(tài)，呼吸困難，肌束顫動(dòng)，瞳孔中度。重度者，病情進(jìn)展迅速，瞳孔極小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，心率加快，吸道有大量分泌物，導(dǎo)致呼難，口唇及明顯紫紺，甚呼吸衰竭，病人昏迷、大小便失態(tài)。為肯定臨床診斷判斷病情輕重，可測(cè)定血膽堿酯酶活力常人血膽酶活力為80％～10％，如果血膽堿酯酶活力降為50％70，為輕度有機(jī)磷酸酯類中毒，血膽堿酯酶活力降為30％～50％為中度中毒，血膽堿酯酶活力降為30％以下，為重度中毒?！炯本却胧?．體表途徑中毒者，應(yīng)阻止毒物繼續(xù)進(jìn)入人體,將病人移有毒物的現(xiàn)場(chǎng)后，用清水清洗污染的皮膚毒物污染眼睛，可用生理鹽水溶液沖洗，然后滴1％阿托品1～2滴。2．經(jīng)消化道中毒者應(yīng)盡快用清水徹底、干凈地及時(shí)直洗到洗胃液無有機(jī)磷酸酯的蒜臭味為止。3．藥物應(yīng)用（1）阿托品：輕、中度中毒者肌注，嚴(yán)重者靜脈