自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑

自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑（試行）一、自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二） 診斷依據(jù)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）孕齡＞37周。規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。臨床檢查除外臀位和橫位。分娩方式的選擇陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。（三） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合孕足月頭位自然臨產(chǎn)（ICD-10:O80.0伴Z37）。無(wú)陰道分娩禁忌癥。無(wú)剖宮產(chǎn)指征。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四） 治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《國(guó)家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）等（五） 標(biāo)準(zhǔn)住院日2-3天（六） 住院期間檢查項(xiàng)目入院后第1天必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型；根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：胎兒B超、CST等；觀察產(chǎn)程的進(jìn)展；使用產(chǎn)程圖指導(dǎo)產(chǎn)程處理；產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生命體征；胎心監(jiān)護(hù)；適時(shí)上臺(tái)接生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)；出現(xiàn)頭位難產(chǎn)時(shí)，無(wú)剖宮產(chǎn)條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)院（見(jiàn)轉(zhuǎn)診路徑）。產(chǎn)后出血超過(guò)200ml時(shí)，應(yīng)及時(shí)將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)院（見(jiàn)轉(zhuǎn)診路徑）。產(chǎn)時(shí)藥物選擇與使用時(shí)機(jī)宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力造成的產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)。產(chǎn)前縮宮素使用僅限于中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院。鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情使用。產(chǎn)后觀察及處理住院恢復(fù)1-2天。胎兒娩出后，常規(guī)使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，方法:縮宮素10u肌注或縮宮素10U+0.9%氯化鈉20ml靜脈注射；有產(chǎn)后出血高危因素者，可預(yù)防性使用卡孕栓1mg舌下含服或塞入肛門；產(chǎn)后酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物；產(chǎn)后抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時(shí)有會(huì)陰側(cè)切或?qū)m腔操作者，產(chǎn)后可酌情用抗生素（一線抗生素：阿莫西林膠囊0.5g一日三次口服）預(yù)防感染；復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）。（七） 出院標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后恢復(fù)良好。會(huì)陰傷口愈合良好。（八） 變異及原因分析產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），退出本路徑。陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理，負(fù)責(zé)高危孕產(chǎn)婦的篩查和早期識(shí)別，并及時(shí)將高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，不得滯留危重孕產(chǎn)婦，以免延誤搶救時(shí)機(jī)，所有鄉(xiāng)衛(wèi)生院不得滯留妊娠合并癥及并發(fā)癥的高危孕產(chǎn)婦。具體轉(zhuǎn)診條件見(jiàn)表一。表一基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)孕期和產(chǎn)時(shí)高危孕產(chǎn)婦處理和轉(zhuǎn)診原則危險(xiǎn)因素可能發(fā)生的危險(xiǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理原則孕期歷史性因素年齡V18歲，335歲難產(chǎn)常規(guī)產(chǎn)前檢查，轉(zhuǎn)送縣級(jí)分娩身高V1.45米同上同上異常孕產(chǎn)史如產(chǎn)后出血，難產(chǎn)史、胎死宮內(nèi)，畸胎史、新生兒死亡史等以前疾病再發(fā)同上骨盆狹窄難產(chǎn)子宮破裂產(chǎn)傷同上孕期并發(fā)癥前置胎盤出血休克死亡無(wú)輸血及手術(shù)條件及時(shí)上轉(zhuǎn)（陪送），禁肛查胎盤早剝同上輸液或輸血，無(wú)輸血及手術(shù)條件及時(shí)上轉(zhuǎn)（陪送），禁肛查妊娠期高血壓疾病抽搐死亡重度子癇前期給鎮(zhèn)靜、降壓、解痙后陪送上轉(zhuǎn)

胎位不正難產(chǎn)新生兒窒息臨產(chǎn)前胎位仍為橫位、臀位等異常胎位，無(wú)手術(shù)條件轉(zhuǎn)縣級(jí)分娩子宮過(guò)大（巨大兒、多胎、羊水過(guò)多等）難產(chǎn)產(chǎn)后出血針對(duì)原因考慮治療，預(yù)防難產(chǎn)及出血、必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院分娩早產(chǎn)新生兒窒息和死亡住院保胎，早產(chǎn)不可避免時(shí)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院以提高早產(chǎn)兒存活率過(guò)期妊娠難產(chǎn)產(chǎn)后出血胎兒死亡注意胎心，及時(shí)上轉(zhuǎn)孕期內(nèi)科合并癥貧血宮縮乏力、貧血性心臟病、胎兒缺血缺氧輕度貧血藥物治療（如補(bǔ)鐵等），中度以上貧血，及時(shí)上轉(zhuǎn)心臟病心衰一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理病毒性肝炎肝昏迷產(chǎn)后出血早孕期肝功不好及時(shí)終止妊娠為宜，繼續(xù)妊娠者應(yīng)上轉(zhuǎn)產(chǎn)時(shí)早破水臨產(chǎn)前破水及時(shí)上轉(zhuǎn)產(chǎn)程延長(zhǎng)難產(chǎn)、滯產(chǎn)進(jìn)行陰道檢查尋找原因，對(duì)癥處理，無(wú)陰道助產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)條件及早上轉(zhuǎn)（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟不具備手術(shù)條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將高危評(píng)分在10分以上的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的初步急救、接生和新生兒窒息復(fù)蘇能力，轉(zhuǎn)運(yùn)前先電話聯(lián)系和通知好上級(jí)醫(yī)院。如遇病情嚴(yán)重，暫時(shí)不宜轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦，應(yīng)積極與縣“產(chǎn)科急救中心”聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救工作，待病情穩(wěn)定后再及時(shí)將病人護(hù)送上轉(zhuǎn)。危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診時(shí)要使用并嚴(yán)格填寫《高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及反饋通知單》，見(jiàn)“降消項(xiàng)目”規(guī)范要求。落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備。向家屬說(shuō)明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問(wèn)題并簽署

知情同意書。到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。表二自然臨產(chǎn)陰道分娩轉(zhuǎn)診路徑圖

三、自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑表單產(chǎn)婦姓名：床號(hào)：—住院號(hào)住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2-3天日期住院第1天住院第2天（產(chǎn)后1天）住院第3天產(chǎn)后2天（出院日）主要診療工作□詢問(wèn)病史、查體、完成初步診斷□完善必需檢查及其它相關(guān)檢查□完成產(chǎn)科入院記錄□分娩方式?jīng)Q定□向孕婦及家屬交待陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□產(chǎn)程處理□胎心監(jiān)測(cè)□接生□產(chǎn)后觀察□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變）□完成日常病程記錄□醫(yī)師查房，檢查子宮復(fù)舊、惡露、會(huì)陰切口、乳房情況，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況□完成日常病程記錄及出院記錄□檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線□開(kāi)出院醫(yī)囑□通知產(chǎn)婦及家屬□向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型、□胎兒B超、CST長(zhǎng)期醫(yī)囑：□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理（二級(jí)護(hù)理）□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會(huì)陰檫洗2次/日□乳房護(hù)理□促子宮收縮藥物□抗生素（阿吳西林膠囊0.5g一日三次口服）預(yù)防感染（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）新生兒護(hù)理常規(guī)口臍部護(hù)理口維生素K]5mgim口新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作口進(jìn)行入院介紹（環(huán)境、安全須知、便民措施等）□入院護(hù)理評(píng)估：孕婦一般情況、生命體征□陰道分娩心理護(hù)理□采集血標(biāo)本□產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓□產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）□新生兒護(hù)理□會(huì)陰清潔2次/日□會(huì)陰傷口護(hù)理□觀察產(chǎn)婦情況（觀察子宮收縮、宮底高度、排尿、陰道出血量及性狀等）□指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳□產(chǎn)后心理、生活護(hù)理、健康教育□測(cè)體溫2次/日□新生兒護(hù)理口出院指導(dǎo)：交待注意事項(xiàng)、產(chǎn)后