膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷二

膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷（附圖）二股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis*膝關(guān)節(jié)的牽涉痛*兒童和十幾歲的少年*膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清*沒(méi)有膝關(guān)節(jié)外傷史*體重超重*受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋*被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛*膝關(guān)節(jié)檢查正常*典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時(shí)CT掃描有助于診斷 股骨頭骨萌滑脫初i股骨頭骨曲滑盼的主訴押脂W參醐卅為:股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans*關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明*關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化*最常見(jiàn)于股骨內(nèi)髁*模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛*有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）*如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀*股四頭肌萎縮*受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體*如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位MRI對(duì)于發(fā)現(xiàn)病損高度敏感classicalclassicalinfero-central69% 6% 10%lateralcondyle15%13% 2%各部位的發(fā)生率（Ai晦蜒基壇髕股關(guān)節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome*屬于過(guò)度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化*輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）*女性多見(jiàn)*可有輕度積液*膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音*擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛*股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性*髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛*X線攝片一般沒(méi)有異常所見(jiàn)*早期退變的表現(xiàn)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome*容易漏診*屬于過(guò)度使用綜合征*髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫*過(guò)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作*在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織一般無(wú)關(guān)節(jié)積液X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis*縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)一一鵝足*過(guò)度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥*容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆*膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重*內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛*沒(méi)有關(guān)節(jié)內(nèi)積液*內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹*外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛X線攝片一般無(wú)異常所見(jiàn)骼脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis*骼脛束與股骨外髁的過(guò)度摩擦可引起骼脛束肌腱炎*也屬于過(guò)度使用綜合征，常見(jiàn)于跑步和自行車(chē)運(yùn)動(dòng)員*骼脛束緊張、足過(guò)度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素*膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重*股骨外上髁(關(guān)節(jié)線上約3cm)壓痛Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30。時(shí)最明顯*可有軟組織腫脹和摩擦音*無(wú)關(guān)節(jié)積液X線攝片陰性Hoffa病Hoffa’sDisease*病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)*損傷后出血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腫脹、機(jī)化，以后可能由于反復(fù)的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大*某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化*癥狀為膝前痛*髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛alarispalC-rl凹IIQV1MILSm怕di叫*MMRrkalarispalC-rl凹IIQV1MILSm怕di叫*MMRrk*X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影韌帶損傷LigamentInjuries*側(cè)副韌帶損傷-內(nèi)側(cè)副韌帶損傷-外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷*交叉韌帶損傷-前交叉韌帶損傷-后交叉韌帶損傷*韌帶的復(fù)合損傷半月板損傷MeniscalTear*發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向*也可發(fā)生于慢性退變過(guò)程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)*反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖*輕度積液*關(guān)節(jié)線壓痛*股內(nèi)側(cè)肌萎縮McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性（陰性不能排除診斷）X線平片陰性MRIMRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng)*半月板表面無(wú)清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。*僅在一個(gè)層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為50%。*兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90%。*不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。*半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號(hào)，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂。'2MartinDuniiz2001感染Infection*可發(fā)生于任何年齡*多見(jiàn)于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等*無(wú)損傷史*疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛*關(guān)節(jié)穿刺-渾濁的關(guān)節(jié)液-WBC＞50000/mm(50109L)，多形核細(xì)胞＞75%-蛋白質(zhì)＞3g/dL(30g/L)-葡萄糖＜50%血糖濃度-細(xì)菌培養(yǎng)(+):金葡菌常見(jiàn)*血象-WBC升高，多形核細(xì)胞增加(核左移)-ESR加快(＞50mm/hr)CRP升高骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis*常見(jiàn)（＞50歲）*膝關(guān)節(jié)痛-早期：活動(dòng)開(kāi)始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解-中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛*短時(shí)晨僵（＜20分鐘），活動(dòng)后消失*可有滑膜炎急性發(fā)作*關(guān)節(jié)間隙壓痛*活動(dòng)度減少*關(guān)節(jié)摩擦音*輕?中度關(guān)節(jié)積液*X線攝片：負(fù)重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位結(jié)品引起的炎癥性關(guān)節(jié)病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy*急性炎癥表現(xiàn)，無(wú)外傷史*紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限*痛風(fēng)：尿酸鈉結(jié)品；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結(jié)品*關(guān)節(jié)穿刺-澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液-WBC2000?75000/mm-蛋白質(zhì)＞32g/dL(320g/L)-葡萄糖75%血糖濃度-偏振光顯微鏡*痛風(fēng)一雙折射陰性的針狀結(jié)品*假痛風(fēng)一雙折射陽(yáng)性的菱形結(jié)品

特發(fā)性骨壞死SpontaneousOsteonecrosis*較高齡者（＞55歲）*大部分無(wú)誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛*夜間痛明顯*關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效*股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛*活動(dòng)度影響不顯著*X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。t.harnclcri!*Tit5p口ii[hn>usCJstvonct珂捋i*atlheKnttOsteonecrosisoftheKneeAjit=55Ln6()icjfs<yc^rsPainohistiAltiltGmUujJLS"..＞枷島Lcsi-nnumber(hlcMultiply[jCMJHlSt/tktrgeLnCJtiun!so.ilhiw曲Iicriioriilt-'oiuhfuMulti亦fEmrtULind[ihiu]conchies1\i\>l[LVokclllkTU-E蠕\wnktU'i1l.ifi■gXOEliL'(.ortiuosEenHib.ikohtit,tobaccolink'ddts4；ist\XrulfSy^trmiciiipusnytbeit^losusan<J(xhijniniuniteimiprf 去隱神經(jīng)卡壓SaphenousNerveEntrapmentSyndrome*膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)*小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺(jué)減退*卡壓點(diǎn)Tinnel征隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2?L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)

側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥InstabilityofProximalTibiofibularJoint*好發(fā)于青春期女性*不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀*下蹲時(shí)小腿麻木*部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位*膝外側(cè)無(wú)力，打軟，有彈響“少女膝”Girl’sKnee*多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見(jiàn)*沒(méi)有器質(zhì)性病變*無(wú)運(yùn)動(dòng)損傷、無(wú)髕骨不穩(wěn)定*鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛*大多雙側(cè)

*可自行消失*有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān)*有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊胭窩囊腫PoplitealCyst(Baker’sCyst)*常見(jiàn)*胭窩部的不適或輕度疼痛*胭窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒(méi)有壓痛或輕度壓痛*活動(dòng)度多不受影響*多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近*B超、CT、MRI

后方關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張時(shí)，囊腫和關(guān)節(jié)腔雙向交

后方關(guān)節(jié)囊沒(méi)有擴(kuò)張時(shí)，從囊腫到關(guān)節(jié)腔髕骨軟骨軟化被用作前膝關(guān)節(jié)疼痛的統(tǒng)稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關(guān)節(jié)疼痛。目前常