醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的書寫規(guī)范(2008版)“住院病歷的基本規(guī)范”解讀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范

(2008版)

“住院病歷基本規(guī)范”

解讀

彭兆麗一、住院病歷基本要求：

(一)、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。(二)、醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷，包括上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要取消時(shí)，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。(三)、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(四)、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。（五）、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚末取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。

教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員和未經(jīng)認(rèn)定資格的進(jìn)修生，按教學(xué)要求和醫(yī)院規(guī)定，在書寫病歷時(shí)，必須由帶教老師負(fù)責(zé)審閱并簽名。

1.經(jīng)治醫(yī)師：系指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校生，進(jìn)入任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)習(xí)的人員，包括本科、碩士或博士研究生、大學(xué)、?？啤⒅袑５仍谧x生。無論是否取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均不具有在其實(shí)習(xí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。

3.試用期醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用工作的人員，無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均尚未取得在其試用醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。

4.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：系指某醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格并經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，暫時(shí)離開職位到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)提高的人員。在進(jìn)修期間，由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，可由進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等進(jìn)行考核，經(jīng)進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后的執(zhí)業(yè)權(quán)限書寫病歷。

(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，用雙橫線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名(七)醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對(duì)病重者每日或隔日一次，最長(zhǎng)不得超過3天；對(duì)一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。

(八)嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第九條的規(guī)定：“因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。

(九)凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）(十)實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。

(十一)本規(guī)范住院病歷編排順序是按照《病歷書寫規(guī)范》（2008版）規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，住院病案裝訂建議采用如下順序：

1、病歷封面；2、住院病案首頁(yè)；3、出院記錄（死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診單記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）；6、授權(quán)委托書；7、治療方案知情同意書；8、特殊檢查（治療）知情同意書；9、輸血同意書；10、術(shù)前小結(jié)；11、術(shù)前討論記錄；12、手術(shù)知情同意書；13、手術(shù)記錄；14、麻醉知情同意書；15、麻醉記錄單；16、麻醉記錄；17、手術(shù)護(hù)理記錄單；18、會(huì)診單；19、病檢報(bào)告單；20、特檢報(bào)告單；21、常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；22、長(zhǎng)期醫(yī)囑單；23、臨時(shí)醫(yī)囑單；24、護(hù)理記錄單；25、體溫單

二、住院病案首頁(yè)說明

1.醫(yī)療付款方式（重點(diǎn)社保病人，共有1、2、3、4、5、6）2.姓名（同音不同字）3.工作單位、家庭住址、聯(lián)系人、電話號(hào)碼。（隨訪工作）4、身份證號(hào)，除無身份證號(hào)，凡住院患者應(yīng)如實(shí)填寫。5.職業(yè)（具體工作類別，如公務(wù)員、教師、記者、農(nóng)民等、不可太籠統(tǒng)）6.入院時(shí)情況：⑴危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。⑵急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和治療的。⑶一般：指除危、急情況外的其他情況。

7.門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院卡上填寫的診斷。8.入院診斷：指病人住院后由主診醫(yī)師首次查房所確定的診斷。9.入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。10.出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。⑴主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。⑵其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）外的其他診斷。主要診斷選擇原則：⑴患者有一種以上疾病和情況的選擇例：肺部感染、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、心功能Ⅳ級(jí)⑵對(duì)已治和未治的疾病，選擇已治的例：急性胃腸炎、高血壓性心臟?、遣∪擞捎谀承┌Y狀、體征和某些異常發(fā)現(xiàn)而住院的，到出院仍未確診的例：發(fā)熱待查⑷由于某些原因住院的例：取骨折內(nèi)固定物

⑸首選有更能清楚地表明疾病性質(zhì)和部位的診斷例：急性腦血管意外、高血壓Ⅲ期、腦出血。⑹可以合并診斷的例：流感合并肺炎、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎。⑺當(dāng)基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間）相似時(shí)，慢性與急性選急性，傳染病和非傳染病選傳染病，損傷和中毒與其他疾病的選損傷和中毒。⑻某一疾病發(fā)展過程中一系列診斷的主要情況的選擇，要反映臨床診治的疾病情況。例：急性尿潴留、前列腺肥大，選前列腺肥大。⑼疾病的晚期效應(yīng)和臨床表現(xiàn)，如明確指出臨床表現(xiàn)時(shí)，則選臨床表現(xiàn)為主要診斷；如沒有則選晚期效應(yīng)。例：血吸蟲性肝硬化，選肝硬化。

⑽多處損傷原則上以危害健康最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷。例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫傷、全身多處擦傷，選肝破裂。⑾損傷和中毒性疾病，若有二種或二種以上的外部原因時(shí)，選擇致傷或中毒最嚴(yán)重的外部原因?yàn)橹饕\斷。例：一氧化碳中毒、手腕軟組織損傷，選一氧化碳中毒⑿術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為“XXX術(shù)后”，可能的情況有以下幾種，例：股骨干骨折術(shù)后a.股骨干骨折；b.取內(nèi)固定物；c.術(shù)后并發(fā)癥d.手術(shù)后恢復(fù)期⒀惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：a.原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。例肺CA骨轉(zhuǎn)移b.原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系再次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要診斷。c.明確為腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。d.惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行化療或放療，選擇化療或放療作為主要診斷。e.惡性腫瘤已切除，因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要診斷。11.出院情況的填寫：⑴治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。⑵好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。⑶未愈：指疾病治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。⑷死亡：⑸其他：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者。包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的病人。12.診斷與符合情況的判定需要填寫診符的項(xiàng)目：1.門診與出院2.入院與出院3.術(shù)前與術(shù)后4.臨床與病理5.放射與病理診斷符合的填寫內(nèi)容

0.未做1.符合2.不符合3.不肯定診斷符合情況的判斷0.未做：指出院者沒有前（門診或入院）、后兩個(gè)診斷對(duì)比可能的。例如：正常分娩、人工流產(chǎn)、骨折術(shù)后恢復(fù)期、取骨折內(nèi)固定物、癌癥患者來醫(yī)院做化療、放療的診斷符合情況的判斷術(shù)前與術(shù)后未做：指某些手術(shù)不存在術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)診斷對(duì)比的可能或不必要作對(duì)比的。如：①手術(shù)名稱含“檢查”，膀胱鏡、胃鏡檢查②“活檢”術(shù)，如淋巴結(jié)活檢術(shù)③“造影”術(shù)，如冠狀動(dòng)脈造影，逆行膽道造影④手術(shù)名稱含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等檢查⑤會(huì)陰側(cè)切、人流、中孕引產(chǎn)、結(jié)扎、清宮術(shù)、診刮⑥取除骨折內(nèi)固定裝置⑦從外表即可決定診斷，如疤痕松解、燒傷植皮、體外碎石等。診斷符合情況的判斷

1.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。2.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。3.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷者。對(duì)“門診與出院”、“入院與出院”的不肯定包括出院疑診者。

例如：門診診斷：眩暈，入院診斷：眩暈出院診斷：高血壓門診與出院診符：3入院與出院診符：3診斷符合情況的判斷

臨床與病理：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查，以病理診斷與臨床醫(yī)師填寫病理活體組織送驗(yàn)單所填的臨床診斷對(duì)比；尸檢的病理診斷應(yīng)與出院診斷進(jìn)行對(duì)比，其符合標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。（2）臨床診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與臨床診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。三、24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄說明：(1)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。(2)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。(3)“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。(4)“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明：

1、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄和首程。2、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄時(shí)間具體到分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。3、“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的直接原因/或并發(fā)癥。（例：腦出血、腦疝、中樞性呼吸功能衰竭、心衰）4、“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。（如急性淋巴細(xì)胞性白血病、腦出血、腦疝）住院志

住院志是住院病歷的主要組成部分。本規(guī)范的手術(shù)科室住院志和非手術(shù)科室住院志，是根據(jù)《病歷書寫規(guī)范（試行）》規(guī)定的住院志基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定的。本格式可作為臨床外科和內(nèi)科系統(tǒng)的通用格式。1．一般項(xiàng)目應(yīng)填寫完整,眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫,基本情況項(xiàng)目?jī)嚎瓶稍黾踊颊叱錾掌?，父母（或監(jiān)護(hù)人）姓名及聯(lián)系方式（可省去聯(lián)系人、聯(lián)系人地址及電話項(xiàng)目）。其他專科基本情況格式可通用于手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院志。2．主訴：體現(xiàn)癥狀+部位+性質(zhì)+時(shí)間，應(yīng)以專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過20字,精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞.但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人再次入院化療、放療除外。（另制定了腫瘤患者再次入院病歷）例:1、右下腹持續(xù)性疼痛一天---(導(dǎo)出第一診斷蘭尾炎)2、腫瘤病人再次入院主訴可用診斷性名詞，如“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后第二次化療”

3．現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變及診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。書寫內(nèi)容包括：*起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。*主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。*伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。*診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效、副反應(yīng)等。*一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。住院志

4．既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷史、輸血史、藥物過敏史，要求完整無缺。根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)，既往史回顧，建議采用本格式，如有?？菩枰?，需簡(jiǎn)化或具體化，可參照《診斷學(xué)》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏。5．個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等。

6．婚育史：已婚者應(yīng)有生育史。7．月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。8．家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。9．病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。

陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務(wù)人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對(duì)已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無誤時(shí)，請(qǐng)陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在印刷病歷時(shí)，可按本規(guī)范的格式印刷；若認(rèn)為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁(yè)病史記錄的下方，但必須每頁(yè)履行簽字手續(xù)。

住院志

10、體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果及描述要準(zhǔn)確。?？魄闆r：手術(shù)科室要求有?？魄闆r，（特殊專科按?？埔髾z查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如?？撇v有特殊需要，可增加?？企w檢欄，根據(jù)專業(yè)體檢需要，參照本格式制定表格，同時(shí)相應(yīng)通科體檢部分可省略。11、門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果住院志

12．病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要的癥狀和陽(yáng)性體征；門診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果。（要求層次分明）

13．初步診斷：主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14．簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡辨認(rèn)。15．上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如需修改，用藍(lán)黑或碳素墨水筆，按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。16、完成時(shí)間：在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。

病程記錄

1、首次病程記錄內(nèi)容說明內(nèi)容：首次病程記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡病例特點(diǎn)診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃醫(yī)師簽名說明：

（1）、首次病程記錄，指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。書寫時(shí)，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。（2）、“病例特點(diǎn)”要求含患者入院的簡(jiǎn)扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果。

（3）、診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。(病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷)。

（4）診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃。具體內(nèi)容如下：檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。

治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。

（5）病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來完成。

2、日常病程記錄：

（1）日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘，對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天1次病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄1次病程記錄。（2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名。僅帶教的上級(jí)主管醫(yī)師為審閱者簽名。（3）日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。（4）日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括:患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記入；各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果或者是以鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行其分析、判斷;診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng);重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計(jì)劃；本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見、新診斷的確定或原有診斷的修改與補(bǔ)充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待及時(shí)來門診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)醫(yī)囑的記錄。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容說明

（1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。首次查房記錄。（要求在日期記錄后注明上級(jí)醫(yī)生查房的姓名及技術(shù)職稱）（2）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房?jī)?nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見。例：2008.3.12柳意林主治醫(yī)生查房記錄患者女性,昨日入院，今日嘔吐兩次、右下腹腹痛、腹脹不適。查體腹軟，右下腹有明顯壓痛，反跳痛。入院時(shí)下腹部疼痛，經(jīng)過一天的觀察腹疼轉(zhuǎn)移為右下腹，復(fù)查血常規(guī)：WBC：15000，中性粒細(xì)胞98%,考慮蘭尾炎診斷確立,依據(jù)充分,因是已婚女性,平時(shí)月經(jīng)不規(guī)則,要與宮外孕相鑒別，急申請(qǐng)做腹部B超，查尿HCG，停用青梅素，改用第三代頭孢菌素抗炎治療。并告訴患者禁食，及時(shí)與患者和其家屬談話，作好手術(shù)準(zhǔn)備。柳意林/成剛

（4）患者入院48小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄?？梢暈樯霞?jí)醫(yī)生查房記錄，但必須注意技術(shù)職務(wù)。首次病程記錄不得書寫為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。

4、疑難病例討論記錄內(nèi)容說明

(1)疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。(2)疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。在參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)欄要注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。(3)疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。(4)疑難病例討論記錄可另頁(yè)書寫，也可記錄在病程記錄中。“疑難病例討論記錄”在第一頁(yè)居中書寫。5、交（接）班記錄內(nèi)容說明

交（接）班內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、入院日期、交（接）班時(shí)間日、時(shí)主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃）、醫(yī)師簽名。說明：(1)交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。(2)交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。(3)交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中?！敖唤影嘤涗洝辈⒕又袝鴮憽Ｈ缱≡簞倽M30天可代替“階段小結(jié)”。(4)交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。

6、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄內(nèi)容說明

內(nèi)容：記錄時(shí)間、姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）時(shí)間、主訴、入院情況入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)（或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）、醫(yī)師簽名。說明：(1)轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄。(2)轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。(3)患者在入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定由轉(zhuǎn)出科室完成。(4)轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書寫，“轉(zhuǎn)科記錄”要求居中標(biāo)示。如住院剛滿30天可代替“階段小結(jié)”7、階段小結(jié)內(nèi)容說明

內(nèi)容：小結(jié)時(shí)間、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。說明：(1)階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。(2)階段小結(jié)內(nèi)容包括7個(gè)項(xiàng)目，主要是對(duì)原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由。(3)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。(4)如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結(jié)。

8、搶救記錄內(nèi)容說明：

搶救記錄內(nèi)容包括：記錄時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、病情變化開始時(shí)間及情況、搶救時(shí)間及措施、醫(yī)師簽名。說明：(1)搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；(2)如請(qǐng)其他專業(yè)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救，其記錄應(yīng)將參加搶救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或職稱加以注明。記錄時(shí)間、搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起—止時(shí)間。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。(3)搶救記錄內(nèi)容重點(diǎn)記錄其病情發(fā)作情況、演變，搶救治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的最高職稱醫(yī)師意見。(4)書寫“搶救記錄”應(yīng)在第一行居中注明“搶救記錄”一項(xiàng)。9、會(huì)診記錄內(nèi)容說明

會(huì)診記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)住院號(hào)、病情及治療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的、會(huì)診科室、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)醫(yī)師簽名、申請(qǐng)時(shí)間年、月、日、時(shí)、分、會(huì)診意見及建議、會(huì)診醫(yī)院、會(huì)診科室、會(huì)診醫(yī)師簽名、會(huì)診時(shí)間年月日時(shí)分說明：(1)會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請(qǐng)單上部分由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書寫，下部分由會(huì)診科室醫(yī)生書寫。(2)書寫會(huì)診意見內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。(3)多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。(4)會(huì)診記錄單應(yīng)另頁(yè)書寫，申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。并在病程錄中日期后面注明“會(huì)診記錄”。(5)會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。(6)會(huì)診時(shí)間要求：急會(huì)診可電話通知，10分鐘到位，平會(huì)診48小時(shí)到會(huì)，點(diǎn)名會(huì)診不超過72小時(shí)到位。

10、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容說明

內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)；簡(jiǎn)要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬實(shí)施手術(shù)名稱和方式；擬實(shí)施麻醉方式；注意事項(xiàng)；經(jīng)治醫(yī)師簽名；日期

說明：

(1)術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡(jiǎn)要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。(2)術(shù)前診斷要與入院志診斷一致，“注意事項(xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。

(3)如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，不必另頁(yè)書寫術(shù)前小結(jié)。(4)術(shù)前小結(jié)應(yīng)另頁(yè)書寫。5、麻醉知情同意書

姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)

術(shù)前診斷：患者因患疾病，擬行手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，擬在麻醉方式下行手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認(rèn)真進(jìn)行操作。但是，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科技水平條件下，仍可能出現(xiàn)某些無法預(yù)料或不可防范的不良后果。本麻醉醫(yī)師已針對(duì)患者病情，結(jié)合既往病史、藥物反應(yīng)等情況，提出了適合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分說明了選擇該麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點(diǎn)，并說明了在病情出現(xiàn)變化和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上需要調(diào)整麻醉方案。同時(shí)將有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分向患者（代理人）交代，一旦發(fā)生上述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及患者生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能出現(xiàn)不良后果。是否同意實(shí)施此麻醉方案，請(qǐng)書面表明意愿并簽字。麻醉醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，擬接受手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)醫(yī)師以上說明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容我已充分理解，且愿意承擔(dān)上述麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同意并委托麻醉醫(yī)師實(shí)施以上麻醉方案，并授權(quán)麻醉醫(yī)師在基于病情和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再對(duì)上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，擬行手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，我已充分理解以上說明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕麻醉將導(dǎo)致停止手術(shù)并引發(fā)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。我仍然決定拒絕接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后對(duì)此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分麻醉知情同意書背面內(nèi)容：

麻醉不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容：麻醉前準(zhǔn)備、麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容：(1)、麻醉意外（麻醉藥過敏、呼吸心跳驟停等）；（2）、出血、血種形成；(3)、組織損傷（如神經(jīng)組織損傷等）；(4)、感染；（5）、各種不同麻醉方式所特有的并發(fā)癥及不良后果等；（6）、神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥：局麻藥中毒，血胸、氣胸，神經(jīng)損傷，誤入椎管內(nèi)等；（7）椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥硬膜穿破（致頭痛等），全脊髓麻醉，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫，顱神經(jīng)癥狀,膿腫，導(dǎo)管折斷，栓塞甚至截癱等；（8）、全身麻醉并發(fā)癥：因困難氣管插管而致呼吸道損傷（唇、牙齒、咽喉、氣管等），喉痙攣、支氣管痙攣，誤吸、吸入性肺炎，呼吸抑制，肺不張、肺栓塞、張力性氣胸，腦血管意外（痙攣、血栓形成、破裂），循環(huán)衰竭，呼吸衰竭，惡性高熱，蘇醒延遲，術(shù)后聲嘶、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等；（9）、動(dòng)靜脈穿刺并發(fā)癥：出血、血腫形成，栓塞（血栓、氣栓），肢體缺血壞死，血胸、氣胸，心包填塞、心律失常、循環(huán)衰竭等；（10）、其它無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（）、（）、常見知情同意書的說明：

1、臨床常用知情同意書包括：治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、輸血知情同意書、手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書等。2、上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。

3、常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。4、特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。

5、選擇近親屬的順序如下：(1)患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。

(2)患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。6、“治療方案知情同意書”不要求與每位患者談話，只是針對(duì)需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守治療的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。

7、凡進(jìn)行輸全血、成分血、特殊成分及血液制品治療，都必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù)，嚴(yán)格按照輸血治療同意書的基本內(nèi)容進(jìn)行告知談話、填寫（包括輸血前檢查項(xiàng)目結(jié)果）及簽字?；颊咭淮巫≡浩陂g，需多次輸血者可只告知簽署一份輸血治療同意書。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認(rèn)為有必要采取輸血治療時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行知情談話。8、住院病人進(jìn)行“病理穿刺”或請(qǐng)他科進(jìn)行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查或治療時(shí)，進(jìn)行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸入病歷。(六)出院記錄內(nèi)容說明

內(nèi)容：出院記錄姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)入院日期：年月日出院日期：年、月、日住院天數(shù)：天科室：（包括入院時(shí)科別及轉(zhuǎn)科科別）入院診斷：入院情況及診療經(jīng)過：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：特殊檢查編號(hào)：X線號(hào)CT號(hào)MRI號(hào)病理號(hào)死亡記錄時(shí)間、年月日時(shí)分醫(yī)師簽名：說明：1、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2、出院記錄一般只書寫一份，附于住院病歷首頁(yè)之后。如患者或者其近親屬認(rèn)為需要，可根據(jù)有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)復(fù)印。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為必要時(shí)，可一式兩份，一份交患者。3、出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。4、入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。5、診療經(jīng)過要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。6、入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。7、出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。8、出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。9、出院記錄如為一式兩份，內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書寫錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。(七)死亡記錄格式、內(nèi)容及說明內(nèi)容：死亡記錄姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)：入院日期：年月日時(shí)分死亡時(shí)間年月日時(shí)分科室：（包括入院時(shí)科別及轉(zhuǎn)科科別）住院天數(shù)：天入院診斷：入院情況及搶救經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷：特殊檢查編號(hào)：Χ線號(hào)CT號(hào)MRI號(hào)病理號(hào)記錄醫(yī)師簽名：記錄日期：年月日說明：1、死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2、死亡記錄根據(jù)其家屬需要，如醫(yī)保報(bào)銷等可復(fù)制給死亡患者近親屬。3、死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。4、入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。5、死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。6、入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。7、死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的直接原因或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。8、死亡記錄時(shí)間由記錄醫(yī)師據(jù)實(shí)填寫，具體到分鐘。

(八)死亡病例討論記錄內(nèi)容說明內(nèi)容：死亡病例討論記錄姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)入院時(shí)間：死亡時(shí)間：死亡討論日期：入院診斷：主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：討論意見：死亡討論時(shí)間：年月日主持人簽名：記錄者簽名：說明：1、死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。要求在患者死亡后一周內(nèi)或者收到尸體病理解剖報(bào)告一周內(nèi)完成。“討論意見”欄中只記錄討論結(jié)果的綜合意見，不需記錄每個(gè)人的發(fā)言意見。2、死亡病例討論記錄要求另頁(yè)書寫。

(九)長(zhǎng)期醫(yī)囑說明

1、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對(duì)患者處理意見的一種表格。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時(shí)間，并交由護(hù)士執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護(hù)理的重要依據(jù)。醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單兩種。醫(yī)囑上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號(hào)、住院號(hào)及日期等項(xiàng)目均應(yīng)填寫完整、正確。2、醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時(shí)，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面(如帶教醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名)。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字。藥名不能寫化學(xué)分子式，藥名和操作名稱不得任意簡(jiǎn)化。3、醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書寫，字跡清楚，準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間(具體到分鐘)。對(duì)完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時(shí)，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時(shí)間。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。凡取消醫(yī)囑的，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

5、臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對(duì)不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。6、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑原則上不分頁(yè)書寫，特殊情況例外。7、重整醫(yī)囑：在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑欄”下的第一格居中處使用藍(lán)黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，并在四個(gè)字下加劃單紅線。重整醫(yī)囑的開始日期和時(shí)間欄按照重整的時(shí)間據(jù)實(shí)書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)生簽名。對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期和時(shí)間。醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止，變更或者是停用的醫(yī)囑不再書寫不再停止書寫日期時(shí)間和簽名。

術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書寫，改變以往用紅筆、打雙紅線或藍(lán)線的書寫習(xí)慣，一律不再采用紅筆、雙紅、藍(lán)線。8、一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁(yè)填寫醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑單書寫順序及說明順序:(1)×