急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展

急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診科孟慶義概念的變遷急救醫(yī)學(xué)（RESCUEMEDICINE）緊急救治急診醫(yī)學(xué)（EMERGENCYMEDICINE）

范圍更廣,包括三部分：院前救治;急診救治;急診ICU急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展急診醫(yī)學(xué)已成為二級(jí)學(xué)科國(guó)外急診學(xué)院的建立國(guó)內(nèi)急診醫(yī)學(xué)教研室的建立急診醫(yī)師的考核制度及注冊(cè)急診醫(yī)師與全科醫(yī)師的區(qū)別國(guó)內(nèi)急診醫(yī)師考試及晉升方面的問(wèn)題急診醫(yī)學(xué)模式變遷由通道式向病房式的轉(zhuǎn)變急危重難的特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外急診模式的差異急診常見(jiàn)問(wèn)題低鈣血癥高淀粉酶血癥橫紋肌溶解征滲透壓?jiǎn)栴}肺部感染與滲透壓液體選擇問(wèn)題低血壓的處理問(wèn)題某些癥狀的意義AMI時(shí)的嘔吐心率對(duì)室上速的鑒別意義女性泌尿系感染問(wèn)題意識(shí)障礙的意義異常淋巴細(xì)胞的意義多種病理過(guò)程的重疊消化道出血DKA合并AMICHD與氣胸頸心綜合征膽心棕合征高血壓?jiǎn)栴}診斷問(wèn)題假性高血壓及聽(tīng)診間歇治療選擇問(wèn)題卒中有關(guān)的高血壓糖尿病問(wèn)題診斷問(wèn)題危重癥中的高血糖酮體正常的DKA血糖正常的DKA胰島素抗性問(wèn)題優(yōu)降糖和低血糖降糖靈與乳酸性酸中毒腹痛診斷問(wèn)題胰腺炎婦產(chǎn)科問(wèn)題急腹癥脾曲及肝曲綜合征內(nèi)科治療:氟哌酸，黃連素，滅滴靈功能性疾病神經(jīng)癥,癔病焦慮心臟神經(jīng)官能征神經(jīng)性厭食癥更年期綜合征“急”心跳驟停：

類型與治療心電節(jié)律與機(jī)制急性中毒：診斷治療要點(diǎn)昏迷患者體位急性心肌梗塞

院前溶拴，意義，診斷，實(shí)施，轉(zhuǎn)運(yùn)，CPR后的溶栓；心律失常

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷；室上性心動(dòng)過(guò)速，良性心律失常，心律失常與臨床的聯(lián)系；“?！盇RDS

早期征象治療要點(diǎn)肺栓塞臨床識(shí)別洋地黃及避孕藥“重”多器官衰竭腸道菌群移位過(guò)敏性休克有機(jī)磷中毒心力衰竭呼吸衰竭“難”發(fā)熱待查壞死性淋巴結(jié)炎成人Still氏病中毒休克綜合征噬血細(xì)胞綜合征肉芽腫性肝炎垂體卒中顳動(dòng)脈炎淋巴水腫肝紫斑病Reiter氏綜合征多發(fā)性肌炎自發(fā)性食道破裂膈疝早期復(fù)極綜合征Bragada綜合征扭轉(zhuǎn)性室速反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病監(jiān)護(hù)中的一些問(wèn)題體位問(wèn)題,胃食道反流,自身輸血心電監(jiān)護(hù)中的導(dǎo)聯(lián)問(wèn)題重血壓，輕心率，呼吸和體溫重視三大常規(guī)血?dú)夥治鲋械膯?wèn)題生化檢查誤差問(wèn)題局部氧合的測(cè)定通過(guò)張力計(jì)（Tonometry)測(cè)定粘膜內(nèi)pHiNMR及正電子發(fā)射斷層掃描（PET）極譜法和質(zhì)譜法近紅外線分光法氧利用率

(oxygenutilizationcoefficient,O2UG)O2UG=S(a-v)O2/SaO2SaO2:動(dòng)脈血氧飽和度S(a-v)O2:動(dòng)靜脈血氧飽和度差正常值：0.22-0.32>0.40則提示機(jī)體病理變化嚴(yán)重，預(yù)后不良反映組織中氧代謝狀況高于正常：需氧增加，需增加供氧；休克時(shí)則是血流量減少的直接反映低于正常：動(dòng)靜脈分流，組織氧的攝取和利用下降，早期敗血癥類型：正常范圍，逐漸下降型；先上升后下降型（嚴(yán)重休克）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎胃腸內(nèi)容物反流誤吸上呼吸道分泌物微量吸入氣管導(dǎo)管削弱吞咽反射，減低上呼吸道過(guò)濾和防御功能生物被膜（Bilfilm)病原菌被膜粘附在氣管導(dǎo)管等表面通過(guò)通氣時(shí)的噴射，吸痰，注水，氣管內(nèi)給藥等進(jìn)入器官深部預(yù)防：葡萄糖氧化酶及乳過(guò)氧化酶，銀緩釋涂層導(dǎo)管，雙層內(nèi)套管技術(shù)，新內(nèi)涂層，光滑，低濕，疏水治療：抗生素加電處理或蛋白酶；大環(huán)內(nèi)酯類加氟喹諾酮類腹間隔綜合征腹部有限空間內(nèi)壓力的升高可造成嚴(yán)重后果，稱為腹間隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。與外科臨床及危重病患者監(jiān)護(hù)息息相關(guān)。超出對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)所涉及的范圍,它包含許多不同的疾病狀態(tài)及臨床情況。歷史回顧1890年Heinricius發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓可導(dǎo)致死亡。1911年Emerson論述了腹內(nèi)高壓動(dòng)物模型中心血管功能紊亂的情況1913年Wendt首次描述了腹內(nèi)高壓與腎功能不全的聯(lián)系1980年Kron首次用腹間隔綜合征(ACS)來(lái)描述腹內(nèi)高壓所導(dǎo)致的病理生理學(xué)改變。認(rèn)為ACS指任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎等內(nèi)臟，腹壁及顱腦損傷。Sugrue及Ivatury認(rèn)為腹間隔綜合征應(yīng)包括腹內(nèi)壓?jiǎn)为?dú)對(duì)內(nèi)臟灌注的損害及獨(dú)立于心、肺及腎功能不全的其它不利影響。腹間隔綜合征可以是急性的，也可以是慢性的，還可以繼發(fā)于在慢性腹內(nèi)壓(intraabdominalpressure,IAP)增高基礎(chǔ)上的急性腹內(nèi)壓升高。腹間隔綜合征被視為可最終導(dǎo)致多臟器功能不全的漸進(jìn)性或未覺(jué)查的腹內(nèi)壓增高的最終結(jié)局。病因病理性肥胖胰腺炎出血水腫致腹膜后體積增加腹腔出血，水腫,腸擴(kuò)張，腸系膜靜脈梗阻,腹部包裹，大量腹水，腹膜炎及腫瘤腹腔鏡檢查時(shí)的CO2氣腹由燒傷焦痂，氣囊抗休克服，加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損修補(bǔ)等原因所造成的腹外擠壓腹內(nèi)壓的測(cè)量自主呼吸動(dòng)物的腹腔正常壓力，等于或低于大氣壓（負(fù)壓），但是機(jī)械通氣可產(chǎn)生接近呼氣末壓力的腹內(nèi)正壓。腹內(nèi)壓值可以通過(guò)一個(gè)聯(lián)接氣壓計(jì)或傳感器的腹內(nèi)導(dǎo)管直接測(cè)得，用于腹腔鏡檢查的CO2吹入器被用于增加并自動(dòng)直接測(cè)量腹內(nèi)壓。胃內(nèi)壓腹內(nèi)壓可以通過(guò)測(cè)量胃內(nèi)壓進(jìn)行估計(jì)，向胃中緩慢灌注50-100ml鹽水后，可使用鼻胃管或胃造口管進(jìn)行測(cè)壓；還可以使用胃內(nèi)氣囊，這些導(dǎo)管均需連接水壓計(jì)或壓力傳感器，腋中線被定為零點(diǎn)；人體研究表明，胃內(nèi)壓與膀胱內(nèi)壓（UBP）有一定的相關(guān)性。下腔靜脈壓用股靜脈導(dǎo)管來(lái)測(cè)量下腔靜脈壓力。結(jié)果與在多種動(dòng)物模型中直接測(cè)得的腹內(nèi)壓及膀胱內(nèi)壓有良好的相關(guān)性。由于是有創(chuàng)性檢查且存在明顯的危險(xiǎn)性(如：靜脈血栓形成)，其應(yīng)用通常是不可行的，目前尚未進(jìn)行人體研究以證實(shí)其有效性。膀胱內(nèi)壓(UBP)首先向膀胱中置放導(dǎo)管，膀胱排空后灌注50-100ml無(wú)菌鹽水。在吸引口上方夾閉導(dǎo)管，連接一只三通管。然后導(dǎo)管可連接水壓計(jì)或壓力傳感器，此時(shí)使用恥骨聯(lián)合作為參考零點(diǎn)。此技術(shù)通過(guò)動(dòng)物研究以證實(shí)在所測(cè)0至70mmHg的腹內(nèi)壓范圍內(nèi)，與腹內(nèi)壓直接測(cè)量值均有很高的相關(guān)性。心血管功能紊亂心輸出量(cardiacoutput,CO)下降;直接壓迫下腔靜脈,門靜脈,下腔靜脈血流減少所造成的。胸廓壓力上升可以導(dǎo)致上下腔靜脈血流均減少,還可造成心臟壓迫,減少心室舒張末期容積。顯著提高心臟后負(fù)荷。腎功能紊亂腎動(dòng)脈血流量的減少腎內(nèi)局部血流變化而出現(xiàn)的腎血管緊張度的增加腎小球?yàn)V過(guò)率的減少腎小管鈉回吸收的增加腹部?jī)?nèi)臟功能異常腸系膜動(dòng)脈,肝動(dòng)脈,腸粘膜,肝臟微循環(huán)及門靜脈血流均會(huì)減少。粘膜及粘膜下層的腸道血液灌注減少,導(dǎo)致組織缺氧,細(xì)胞無(wú)氧代謝,酸中毒及自由基的產(chǎn)生。呼吸功能不全以高通氣壓力,低氧血癥及高碳酸血癥為特點(diǎn)的呼吸衰竭膈肌升高導(dǎo)致靜止期及活動(dòng)期肺順應(yīng)性的降低通氣-血流比例失調(diào)及通氣不足肺泡氧張力下降及胸廓壓力升高使肺血管阻力增加顱腦功能失調(diào)腹內(nèi)壓升高時(shí)均有顱內(nèi)壓(ICP)升高及腦灌注壓(CPP)下降的急劇變化在動(dòng)物模型中ICP及CPP的變化獨(dú)立于心血管及肺功能的改變且似乎是胸廓壓及中心靜脈壓升高導(dǎo)致的腦靜脈回流受損的直接結(jié)果外科減壓使腹內(nèi)壓降低可糾正這種異常特異性與敏感性;霍桑效應(yīng)(Hawthorneeffect);實(shí)驗(yàn)方法的影響;標(biāo)本的影響;特殊情況的意義:老年人的低CK;急診檢查與臨床心電圖與臨床:ST段改變,W波的意義,室早形態(tài)超聲檢查與臨床;病理檢查的局限性;

CT檢查的特點(diǎn).急診管理的進(jìn)展急診醫(yī)師的配備國(guó)外多為通科醫(yī)師模式為通道式專業(yè)性不強(qiáng)內(nèi)外科分開(kāi)模式專業(yè)性強(qiáng)學(xué)術(shù)地位高綜合能力強(qiáng)急診護(hù)士的配備護(hù)理培訓(xùn)制度的建立理班次的合理性急診護(hù)士的新要求，如氣管插管術(shù)急診護(hù)理中的心理護(hù)理問(wèn)題急診科護(hù)士的生理和心理問(wèn)題獨(dú)立工作能力的問(wèn)題獲得部分醫(yī)療權(quán)力的問(wèn)題急診人員管理急診心理因素的關(guān)懷與重視；急診科暴力的問(wèn)題；急診機(jī)動(dòng)人員的設(shè)置；急診教學(xué)中的問(wèn)題。人員的分組管理模式：組內(nèi)的協(xié)作，互相配合；組間的聯(lián)系，避免貼標(biāo)簽效應(yīng)急救設(shè)備的優(yōu)化配置數(shù)量的科學(xué)化固定與可移動(dòng)之間的關(guān)系急救分中心的配備胸痛中心復(fù)蘇中心心律失常中心抗休克中心檢查的分層管理第一層：分診護(hù)士

三大常規(guī)，血型，生命體征的監(jiān)測(cè)手段等第二層：初級(jí)醫(yī)師

血生化檢查，血?dú)夥治?，普通X光檢查，頭顱CT等第三層：高級(jí)醫(yī)師

全身CT，血管造影，有創(chuàng)性檢查，內(nèi)鏡治療等院前救治快速救治反應(yīng)系統(tǒng)的建立護(hù)理及輔助人員的重要作用院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的配合通訊系統(tǒng)的重要性急救呼叫網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)音呼叫器急救呼叫器轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)消防系統(tǒng)結(jié)合：快速經(jīng)濟(jì)，但對(duì)復(fù)雜病處理存在問(wèn)題獨(dú)立系統(tǒng)（急救中心）：耗費(fèi)大，與后送醫(yī)院的銜接存在問(wèn)題附屬醫(yī)院的院前急救系統(tǒng)：以綜合性醫(yī)院為依托，地位問(wèn)題院前網(wǎng)絡(luò)中毒咨詢系統(tǒng)的建立遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)遠(yuǎn)程糖尿病監(jiān)護(hù)系統(tǒng)INTERNET網(wǎng)上醫(yī)療咨詢系統(tǒng)院前急救人員的問(wèn)題用藥的權(quán)利，尤其是急救護(hù)士的用藥權(quán)限問(wèn)題注冊(cè)護(hù)士的加入，提高了院前急救水平院前急救醫(yī)師，醫(yī)士，護(hù)士，司機(jī)的培訓(xùn)教程，及規(guī)范問(wèn)題護(hù)理人員的作用組織管理科學(xué)化，器械配置合理化，物品擺放合理化院前急救的培訓(xùn)問(wèn)題院外護(hù)理技術(shù)：體位，大靜脈穿刺技術(shù)，外傷后的再損傷，加壓輸液重視個(gè)案的研究，理論指導(dǎo)實(shí)踐院前急救措施外傷患者使用頸套的必要性臨終患者終止復(fù)蘇的指征急性心肌梗死院前溶栓問(wèn)題大出血患者應(yīng)用高滲鹽水問(wèn)題脊髓損傷患者的搬運(yùn)問(wèn)題多發(fā)傷的搶救院前組織，統(tǒng)一指揮，先救命后治療類型：心肺復(fù)蘇型，氣道開(kāi)放型，抗休克型，其它型要點(diǎn)：呼吸道開(kāi)放(呼吸機(jī))和靜脈開(kāi)放(輸液)外傷后心跳驟停

的搶救程序首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇初始復(fù)蘇有效

————繼續(xù)復(fù)蘇初始復(fù)蘇無(wú)效

————停止復(fù)蘇體外自動(dòng)除顫器非醫(yī)務(wù)人員可以掌握AED可自動(dòng)判斷通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)及屏幕文字告之搶救者自動(dòng)工作氣管插管問(wèn)題早期快速氣管插管，復(fù)蘇成功率高受過(guò)麻醉訓(xùn)練者優(yōu)于未受訓(xùn)練者所有醫(yī)師必須進(jìn)行氣管插管及麻醉誘導(dǎo)的訓(xùn)練法國(guó)學(xué)者認(rèn)為：這不是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，而是觀念問(wèn)題AMI院前轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因的問(wèn)題轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的選擇問(wèn)題轉(zhuǎn)運(yùn)途中的誤吸問(wèn)題轉(zhuǎn)運(yùn)途中的交感興奮問(wèn)題急診科急診科的職能過(guò)去的模式：分診現(xiàn)在的模式：穩(wěn)定病情

艱巨性：診斷方向，預(yù)后的判斷，立即治療(生命體征的穩(wěn)定)

分區(qū)管理：紅黃藍(lán)區(qū)

其他：布局，搶救流程，衛(wèi)生，防護(hù)，細(xì)節(jié)問(wèn)題(床,電源)，科內(nèi)通訊護(hù)士的分診決定患者治療方向全程搶救的組織作用訓(xùn)練教程規(guī)范化醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題重視生命體征急診門診的設(shè)置各科