病情評估培訓20140605

病情評估2014年6月1病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。2病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持3病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術前評估(重點范圍、手術風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）4三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。5評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估

無需收住院門診處方治療6評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后7評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估

6、對應用新的診療技術的診療效果7、病情的階段小結

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天

8評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

9評估時限要求

普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外10評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。11確立評估病種的原則

常見?。俊窝锥喟l(fā)?。俊X梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預后差？——惡性腫瘤12

單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

單病種過程質(zhì)量指標的選擇： 1、以國內(nèi)、外權威的指南為依托，專家具有共識； 2、選擇具有循證醫(yī)學結論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類Ａ、Ｂ級指標為重點的核心質(zhì)量為指標； 3、參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標； 4、邀請本專業(yè)權威專家結合中國國情進行討論，并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。13

單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險評分：ＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險分層。

TIMI評分GRACE評分(二）急性心力衰竭左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施ＮＹＨＡ心功能分級或6分鐘步行試驗。14單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

（三）冠狀動脈旁路移植術ＣＡＢＧ"實施手術前風險評估與術前準備用藥，以風險評分5分以上作為判定疑難復雜手術的標準。"EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風險評分模型。15單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

（四）社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收?。桑茫諛藴剩┎∏閲乐爻潭仍u估（嚴重指數(shù)ＰＳＩ評分，或ＣＵＲＢ-66評分）16單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

（五）腦梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS17單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

（六）髖關節(jié)置換術

實施手術前關節(jié)功能評估的時間與結果髖關節(jié)Ｈａｒｒｉｓ、膝關節(jié)ＨＳＳ評分是被廣泛地用于髖、膝關節(jié)功能評價，評價術前與術后功能情況。18急危重癥評分系統(tǒng)概念

危重癥嚴重程度評價：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進行加權或賦值從而量化評價疾病嚴重程度19危重癥的評價系統(tǒng)

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統(tǒng):APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore20格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應+活動反應21APACHE評分系統(tǒng)

急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統(tǒng)。它經(jīng)對入ICU的患者的病情評定和病死率的預測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關關系,即分值越高,病死率也越高。其預測病死率的正確率達86%。2223SOFA評分系統(tǒng)

SOFA（序貫器官衰竭估計評分）主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充2425MODS評分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成:每個臟器系統(tǒng)的分值為0～4分

0分--臟器功能基本正常

4分--顯著的臟器功能失常

MODS評分的總分為0～24分26MODS評分

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關關系評分>20分時，病死率達100％②與存活患者住ICU時間長短呈正相關關系③各個變量對預后的預測價值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預后影響最大2728特定器官功能障礙評分

心血管疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)疾病評分急性腎衰嚴重度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分前列腺癌GLEASON評分Child-pugh肝功能分級法29心血管系統(tǒng)疾病評分

NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分

STE-ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分所有類型ACS院內(nèi)危險分層評估——GRACE預測計分

AMI患者PCI術后病死危險性評分—CADILLAC危險評分心衰存活評分——HFSS房顫卒中風險評分——CHADS2評分房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分急性心肌梗塞的Killip分級302023/7/31312023/7/3132房顫血栓危險度評分(CHADS2評分):33房顫出血評分系統(tǒng)34呼吸系統(tǒng)疾病評分

急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分

臨床肺部感染評分（CPIS）

急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術后急性呼吸衰竭的危險度評分35肺炎嚴重程度評分PSI評分包括年齡、性別、護理機構人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動脈血氣分析PH<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個參數(shù)。年齡加上其余19個參數(shù)(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。

CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65